新事件相關(guān)電位診療干預(yù)技術(shù)在精神分裂癥社區(qū)防治預(yù)警康復(fù)中的推廣應(yīng)用
——附10家推廣單位資料分析

上海市精神衛(wèi)生中心精神科＊ 宋立升 楊衛(wèi)敏 李春波 陳美娟＊＊ 禹順英 吳國君 易正輝 謝帆

胡國芹 張毅 沈輝 楊獻(xiàn)紅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院精神科 施慎遜

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神科 陸崢

上海市精神衛(wèi)生研究所神經(jīng)生理室 陳興時

中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系 唐云翔

上海市閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 吳榮琴 徐璐 唐佳琳

上海民政第三精神衛(wèi)生中心精神科 劉群

上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 劉清 趙亮 徐敏曦

中國人民解放軍第91醫(yī)院精神科 甘景梨

河南省精神病醫(yī)院精神科 穆俊林

山東淄博市第五人民醫(yī)院功能科 宗文斌

金華市第二醫(yī)院功能科 胡若笑

蘇州廣濟(jì)醫(yī)院精神科 殷光中 杜向東 楊建功

新事件相關(guān)電位診療干預(yù)技術(shù)在精神分裂癥社區(qū)防治預(yù)警康復(fù)中的推廣應(yīng)用
——附10家推廣單位資料分析

上海市精神衛(wèi)生中心精神科＊ 宋立升 楊衛(wèi)敏 李春波 陳美娟＊＊ 禹順英 吳國君 易正輝 謝帆

胡國芹 張毅 沈輝 楊獻(xiàn)紅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院精神科 施慎遜

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神科 陸崢

上海市精神衛(wèi)生研究所神經(jīng)生理室 陳興時

中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系 唐云翔

上海市閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 吳榮琴 徐璐 唐佳琳

上海民政第三精神衛(wèi)生中心精神科 劉群

上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 劉清 趙亮 徐敏曦

中國人民解放軍第91醫(yī)院精神科 甘景梨

河南省精神病醫(yī)院精神科 穆俊林

山東淄博市第五人民醫(yī)院功能科 宗文斌

金華市第二醫(yī)院功能科 胡若笑

蘇州廣濟(jì)醫(yī)院精神科 殷光中 杜向東 楊建功

目的：引進(jìn)并應(yīng)用新事件相關(guān)電位（ERP）診療新技術(shù)，在上海及全國10家單位臨床精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)警評估中進(jìn)行推廣。方法：對上述10家單位，累計764例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥申請ERP檢查患者的P300、MMN、P50、N400和CNV等誘發(fā)電位結(jié)果進(jìn)行定性分析，分析初發(fā)和復(fù)發(fā)其異常檢出率。結(jié)果：1. 本組初發(fā)精神分裂癥P300、MMN、P50、N400、CNV的平均異常檢測率分別為51.0%、48.5%、61.2%、53.7%和59.4%。2.本組復(fù)發(fā)精神分裂癥P300、MMN、P50、N400、CNV的平均異常檢測率分別為57.7%、57.7%、67.7%、58.9%和70.1%。結(jié)論：P300、MMN、P50、N400和CNV組成的新ERP診療干預(yù)技術(shù)在精神分裂癥社區(qū)防治預(yù)警康復(fù)中有推廣價值。

精神分裂癥；新興診療干預(yù)技術(shù)；社區(qū)防治；預(yù)警；新事件相關(guān)電位；推廣研究

目前精神分裂癥（schizophrenia，SZ）的診斷主要是以臨床癥狀學(xué)診斷為主，缺乏生物學(xué)標(biāo)志物的生物學(xué)診斷[1]。而SZ復(fù)發(fā)是當(dāng)前臨床的研究重點和難點，年復(fù)發(fā)率達(dá)到20%[2]，因此探索新興的SZ診療干預(yù)技術(shù)就顯得尤為重要。事件相關(guān)腦電位（event related potentials, ERP）是近年較受重視的國際腦電生理新興診療干預(yù)技術(shù)[3]。我們前期在首發(fā)SZ患者隨訪研究中初步找到了與SZ疾病相關(guān)的腦電生理證據(jù)[4]。因此本研究試圖從上述ERP中選擇P300、失匹性負(fù)波（Mismatch Negativity，MMN）、P50、N400和 關(guān) 聯(lián) 性 負(fù) 變（contingent negative variation，CNV）5項技術(shù)組成新ERP，并聯(lián)合上海和國內(nèi)10家單位，對臨床SZ復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)警上（初發(fā)和復(fù)發(fā)的SZ進(jìn)行檢測）進(jìn)行評估并推廣研究。

資料與方法

一、研究對象

10家單位3年內(nèi)收集到SZ患者764例，其中初發(fā)患者128例及反復(fù)SZ發(fā)作患者636例。每單位具體病例數(shù)見表1～3中。入組對象家屬均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：1）符合美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）“SZ”診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）漢族； 3）年齡：18-60歲；4）初中以上文化程度；5）符合Csernansky 等的SZ復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)；6）排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙、藥物或酒精所致精神障礙及其他精神疾病患者。

復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：按Csernansky 等應(yīng)用陽性和陰性癥狀評定量表（PANSS）為主要工具評估復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為：PANSS總分增加＞25%；或臨床總體印象評定（CGI）-病情變化（I）＞6分（明顯惡化）；嚴(yán)重自傷或毀物；明顯自殺或傷人意念；且持續(xù)時間＞1周。

二、推廣工具：建議并統(tǒng)一刺激標(biāo)準(zhǔn)如下[4-6]。

P300和MMN：MMN刺激采用純音“Oddball”誘發(fā)模式：標(biāo)準(zhǔn)刺激為500 Hz、80 dB的純音，出現(xiàn)概率為0.8；偏差刺激為2000 Hz、85 dB的純音，出現(xiàn)概率為0.2、刺激間隔1s。一輪測試中2種刺激出現(xiàn)的總數(shù)為200次。共進(jìn)行兩輪試驗。第一輪不要求被試者默記偏差刺激，為MMN測試。第二輪要求被試者默記偏差刺激的次數(shù)，為P300測試。

P50：采用條件-測試P50范式，該范式由一對條件刺激（S1）和測試刺激（S2）組成。S1是第一個刺激，通?？梢哉T發(fā)出顯著的P50電位；S2的物理特性與S1完全等同，在S1后給出，大腦對S1的反應(yīng)會抑制其對S2的反應(yīng)，因此S2誘發(fā)出的P50電位通常很小。應(yīng)用P50的S2波幅與S1波幅的比值（S2/S1波幅比值）的評估SG。64對S1-S2通過耳機(jī)呈現(xiàn)給受試者。S1和S2為85 dB短音，持續(xù)時間為0.1 ms，S1和S2之間的間隔（inter-stimulus interval，ISI）為500 ms，上一對S1-S2和下一對S1-S2之間的間隔為10 s。

N400：本作業(yè)由38個漢語句子組成刺激，分成兩組。兩組中23句為語義一致（匹配），15句為語義不一致（非匹配）。

CNV：由Sl和S2組合而成，Sl為短音刺激，屬于提示信號。接受到Sl后，開始期待S2的出現(xiàn)，一旦接受到S2后立即作出反應(yīng)。

三、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

頭皮電極按國際10-20系統(tǒng)放置，并以兩乳突作為參考電極。環(huán)境等技術(shù)均嚴(yán)格達(dá)到中華醫(yī)學(xué)會全國腦電圖及臨床神經(jīng)生理學(xué)會原訂標(biāo)準(zhǔn)[6]。

讀譜標(biāo)準(zhǔn)：由于在病理情況下，ERP潛伏期、時程數(shù)值延遲或前移、波幅升高或下降、面積增大或縮小均有輔助診斷價值，因此我們提出：在結(jié)合臨床及其他檢查的基礎(chǔ)上，以均數(shù)加減1個標(biāo)準(zhǔn)差為異常界限。

結(jié) 果

一、764例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥P300比較，見表1。

表1 764例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥P300比較

單位 臨床類型 例數(shù)（例） 正常 異常 總計 異常檢出率山東淄博市第五人民醫(yī)院 初發(fā)SZ 45 21 24 45 53.3%復(fù)發(fā)SZ 98 35 63 98 64.3%金華市第二醫(yī)院 復(fù)發(fā)SZ 74 40 34 74 45.9%蘇州廣濟(jì)醫(yī)院 復(fù)發(fā)SZ 105 43 62 105 59.0%

本組初發(fā)SZ P300異常檢測率分別為48.0%～53.3%。本組復(fù)發(fā)SZ P300的異常檢測率分別為52.4%～70.5%。

二、723例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥MMN比較，見表2。

表2 723例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥MMN比較

本組初發(fā)SZ MMN異常檢測率分別為40.0%～55.6%。本組復(fù)發(fā)SZ MMN的異常檢測率分別為44.6%～73.1%。

三、441例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥P50比較，見表3。

表3 441例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥P50比較

本組初發(fā)SZ P50異常檢測率分別為56.9%～66.7%。本組復(fù)發(fā)SZ P50的異常檢測率分別為61.9%～70.5%。

四、369例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥N400比較，見表4。

表4 369例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥N400比較

本組初發(fā)SZ N400異常檢測率分別為51.7%～55.6%。本組復(fù)發(fā)SZ N400的異常檢測率分別為55.6%～61.0%。

五、441例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥CNV比較，見表5。

表5 441例初發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥CNV比較

本組初發(fā)SZ CNV異常檢測率分別為53.4%～68.9%。本組復(fù)發(fā)SZ CNV的異常檢測率分別為60.3%～76.5%。

討 論

一、SZ是一組高復(fù)發(fā)的疾病，大量研究結(jié)果表明，在不連續(xù)用藥或用安慰劑治療情況下，年復(fù)發(fā)率高達(dá)60-75% ，在常規(guī)治療條件下，年復(fù)發(fā)率為40% ，在提供了最佳藥物治療方案（對藥物使用有很強(qiáng)的監(jiān)管）以及廣泛的心理社會支持下，年復(fù)發(fā)率降至20%[1,7]。SZ復(fù)發(fā)，無論是對患者，還是對其家屬，都是災(zāi)難性的，患者再次受到疾病的折磨，其家屬也因之擔(dān)憂和害怕。疾病的復(fù)發(fā)，也極大地挫傷了患者及其家屬的治愈信心，影響他們對治療的依從性，甚至因喪失信心而放棄治療。

因此建立與SZ復(fù)發(fā)相關(guān)的風(fēng)險預(yù)警評估系統(tǒng)，早期對可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，早期識別復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)，從而降低復(fù)發(fā)率，降低住院率，恢復(fù)社會功能有重要的臨床意義[1]。而ERP是近年較受重視的國際腦電生理新興診療干預(yù)技術(shù)，在SZ中探索其診療效果有重要的科學(xué)及臨床意義。但目前國內(nèi)外尚沒有有關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)警評估系統(tǒng)的ERP研究。

二、關(guān)于讀譜標(biāo)準(zhǔn)：目前ERP 如同腦電圖、心電圖、B超和腦血流圖一樣，是一項獨立的臨床檢查新項目，我們面臨的問題是必須建立一套嚴(yán)密的讀譜標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文P50最近已進(jìn)入精神科臨床。P50所得結(jié)果較客觀，不受患者合作與否限制，且重復(fù)性好，對于對于精神科臨床較為適用。一個理想的檢查方法應(yīng)對疾病有較高特異性，很少出現(xiàn)假陽性，并且經(jīng)濟(jì)、省時、簡便、無痛無害，在目前的ERP 中，唯有P50基本上達(dá)到了這一要求[9]?，F(xiàn)在讀譜中有時過分強(qiáng)調(diào)臨床，這些人為因素，這些先入為主的印象，容易引起假陽性及假陰性。故我們提出讀譜時應(yīng)采取雙盲法（即不知病人姓名、性別、年齡、診斷及其他相關(guān)檢查結(jié)果），打出初步報告后方可與臨床資料比較。另外，我們既要避免過于肯定或否定的結(jié)論，也要避免含糊不清、模棱兩可的結(jié)論。當(dāng)然，對作司法鑒定SZ患者的ERP 的被檢者，更應(yīng)慎之又慎，結(jié)合案情加以制定。

三、SZ的異常ERP，本文對764例的總結(jié)已成為國內(nèi)外資料中較大一組的報告。本組初發(fā)SZ P300、MMN、P50、N400、CNV的平均異常檢測率分別為51.0%、48.5%、61.2%、53.7%和59.4%。本組復(fù)發(fā)SZ P300、MMN、P50、N400、CNV的平均異常檢測率分別為57.7%、57.7%、67.7%、58.9%和70.1%。這與國內(nèi)外同道報道類似[1,3,8,9]。以往來作ERP 檢查者，有些是因為對臨床診斷屬于器質(zhì)性或機(jī)能性疾病一時不能確立，而有些則屬于某些醫(yī)師的診療思維習(xí)慣。最近兩年來，針對這個課題，更多的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量而開的常規(guī)性檢測，即在上海及全國10家單位臨床精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)警評估中進(jìn)行推廣。對于這些異常的ERP，除了P50和P300外，我們認(rèn)為ERP 的病理波型在一般情況下不是疾病本身的標(biāo)志，而是這種疾病所引起的腦功能改變的標(biāo)志。在某些不同病因作用下，不同疾病的腦功能改變可以是相似的，因而可具有相似的ERP改變。反之，病因雖相同，但被檢者的腦功能狀態(tài)和病程不同，ERP 的改變也可以完全不同。

由于ERP 異常的程度只能反映腦功能改變的程度，而改變的程度和病理改變的程度不一定成比例。故ERP 異常程度不一定反映病變本身的程度[10]。另一方面，ERP的異常與臨床的表現(xiàn)并非完全一致。如神經(jīng)癥等應(yīng)用ERP檢查是不易發(fā)現(xiàn)的，反之臨床上有功能障礙的病者，如腦功能有良好的代償作用，也可產(chǎn)生正常ERP。而且正常與病理ERP 之間有一定的重疊性，往往不易劃分一個清楚的界線。這一點，臨床醫(yī)師在參考ERP 結(jié)果時，對上述情況必須有一個清醒的了解。當(dāng)然對被檢者同時作多項ERP檢查，有時確能彌補(bǔ)這一不足。

本次研究聚焦ERP診療新技術(shù)，聯(lián)合本市及外省10家醫(yī)院試點進(jìn)行臨床推廣。應(yīng)用上述新技術(shù)以及多家醫(yī)院檢測資料的比對，為指導(dǎo)今后本病控制的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、合理用藥、提高療效和預(yù)防復(fù)發(fā)等提供證據(jù)。這樣的嘗試，則有望提高SZ診治預(yù)警在基層的總體水平。

通過本課題我們認(rèn)為：P300、MMN、P50、N400和CNV組成的新ERP診療干預(yù)技術(shù)在精神分裂癥社區(qū)防治預(yù)警康復(fù)中有推廣價值。本課題組在國內(nèi)成果推廣和人才培養(yǎng)上做了大量工作，已在國內(nèi)10家醫(yī)院推廣應(yīng)用。促進(jìn)社會進(jìn)步，保障人民健康。全國有1000余家精神病?？漆t(yī)院及上千家心理咨詢門診，另有數(shù)千個應(yīng)用腦電技術(shù)的相關(guān)臨床科室及心理生理基礎(chǔ)研究機(jī)構(gòu)。因而本課題進(jìn)一步推廣后，可產(chǎn)生突出的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

1 陳興時. 腦電生理學(xué)//沈漁邨. 精神病學(xué). 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：187-205.

2 閆麗瓊，李占江. 精神分裂癥復(fù)發(fā)征兆及其評估工具的研究．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2008, 18（4）：277-278．

3 張明島，陳興時. 腦誘發(fā)電位學(xué). 第2版. 上海： 上?？萍冀逃霭嫔? 2001：219-253.

4 陳興時, 徐一峰, 唐云翔. 腦電生理學(xué)技術(shù)在精神分裂癥中的應(yīng)用：現(xiàn)狀、發(fā)展與展望. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90（29）：2017-2019.

5 Bebbington PE, Craig T, Garety P, et a1．Remission and relapse in psychosis：operational definitions based on casenode data．Psychol Med, 2006, 36（11）： 1551-1562．

6 中華醫(yī)學(xué)會全國腦電圖及臨床神經(jīng)生理學(xué)會. 腦電圖描記的最低要求. 腦電圖學(xué)與神經(jīng)精神疾病雜志，1990，6（1）：64-66

7 馬永興, 俞卓偉. 現(xiàn)代癡呆學(xué). 北京：科技文獻(xiàn)出版社，2008：1109-1123.

8 Debruille JB, Kumar N, Saheb D, et al. Delusions and processing of discrepant information： An event-related brain potential study. Schizophr Res, 2007, 89（2）：261-277.

9 劉名順. 現(xiàn)代實用腦電地形圖學(xué). 第1版. 北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社, 2013：37-41.

10 Polich Jed. Detection of change： event-related potential and fMRI findings. Massachusetts： Dordrecht：Kluwer Academis. 2003： 101-122.

（2015-11-23收稿）

APPLICATION AND PROMOTION OF DIAGNOSIS AND INTERVENTION EVENT-RELATED POTENTIAL TECHNIQUES IN THE SCHIZOPHRENIA'S PREVENTION ,EARLY WARNING AND REHABILITATION IN COMMUNITY——ATTACHING DATA OF 10 MEDICAL INSTITUTIONS

Lisheng Song，Weimin Yang, Chunbo Li, Meijuan Chen, Shunying Yu, Guojun Wu, Zhenghui Yi, Fan Xie, Guoqin Hu，Yi Zhang, Hui Shen,Xianhong Yang , Shenxun Shi, Zheng Lu, Xingshi Chen, Yunxiang Tang, Rongqin Wu, Lu Xu, Jialin Tang，Qun Liu , Qing Liu, Liang Zhao, Minxi Xu, Jingli Gan, Junlin Mu, Wenbin Zong, Ruoxiao hu, Guangzhong Yin, Xiangdong Du, Jiangong Yang
Department of Psychiatry, Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200030, China

Objective：To generalize the new diagnosis technology application of event-related potential （ERP） in the assessment of schizophrenia relapse risk in 10 medical institutions. Methods:Analyzing the 764 patients' P300， MMN, P50， N400and CNV qualitatively in these 10 medical institutions and the primary and recurrent abnormal detection rate of patients with schizophrenia.Results:（1） The average abnormal detection rate of P300， MMN， P50， N400，CNV in first-episode schizophrenia in our group were respectively 51.0%, 48.5%, 61.2%, 53.7% and 59.4%. （2）The average abnormal detection rate of P300， MMN, P50,N400, CNV in relapse schizophrenia in our group were respectively 57.7%, 57.7%, 67.7%, 58.9% and 70.1%.Conclusion:The new technology which consists of P300，MMN，P50，N400and CNV has generalizing value In the schizophrenia's prevention ,early warning and rehabilitation in community.

schizophrenia；new diagnosis and intervention technology；community prevention；early warning；new event-related potential；generalizing study

* 郵政編碼：200030

** 通訊作者

10.3969/j.issn.1672-0458.2016.02.001

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心新興前沿技術(shù)項目（編號：SHDC12013116）；申康市級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應(yīng)用項目（編號：SHDC12012234）；上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項目（編號：15401934300）；上海市科委13市生藥（編號：134119a2502）