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    中西醫(yī)結(jié)合治療脛腓骨開放性粉碎性骨折57例

    2010-02-11 03:01:09趙志強
    中國中醫(yī)急癥 2010年2期
    關(guān)鍵詞:粉碎性清創(chuàng)腓骨

    趙志強

    河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(鄭州 450008)

    脛腓骨骨折在臨床比較多見,約占全身骨折的13.7%[1]。近年隨著我國道路交通的迅速發(fā)展,交通事故的增加,脛腓骨開放性粉碎性骨折患者顯著增多。由于受傷多由高能量損傷所導(dǎo)致,其骨折類型比較復(fù)雜。部分患者還伴有嚴(yán)重的軟組織損傷及血管神經(jīng)損傷,并發(fā)癥多,后遺癥重,治療有一定難度。我們2005年5月-2009年1月采用清創(chuàng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定配合中藥治療脛腓骨粉碎性開放性骨折,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組57例,男性40例,女性17例;年齡17~61歲,平均37.6歲;患肢左側(cè)31例,右側(cè)26例;交通事故損傷32例,機器致傷15例,墜落砸傷8例,其它原因2例;上段骨折23例,中下段骨折34例;損傷程度根據(jù)Gustilo分型[2]:Ⅰ型21例,Ⅱ型26例,Ⅲ型10例;合并股骨干骨折8例,足踝部骨折4例,伴有下肢其它部位骨折6例,合并休克12例;傷后至手術(shù)時間 2~6h,平均 4h。

    1.2 治療方法 (1)完善檢查,明確合并傷;對合并休克患者補充血容量,糾正休克。(2)手術(shù)方法:采用連續(xù)性硬膜外麻醉或插管全麻。盡早徹底清創(chuàng),先用雙氧水及大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,清除骨折端污染物及失活組織。處理骨折時,要做到盡可能少剝離骨膜,以保護骨折塊血供,最大限度使骨折塊與軟組織連接。內(nèi)固定操作:從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)開口順行穿入髓內(nèi)釘,將骨折手法復(fù)位,點狀復(fù)位器固定骨折,逐漸打入髓內(nèi)釘,操作中注意保持骨折復(fù)位位置,使脛骨干基本達到解剖復(fù)位。打入后觀察髓內(nèi)釘中心固定穩(wěn)定情況,必要時可加骨卡環(huán)固定,常規(guī)鎖入遠、近骨折端鎖釘[3]。合并血管神經(jīng)損傷者,宜同時行血管神經(jīng)探查修復(fù)或吻合術(shù)。再次沖洗傷口,逐層修復(fù)縫合,必要時用腓腸肌瓣和比目魚肌瓣,既可覆蓋裸露的骨質(zhì),又可為撕脫的皮膚提供較好的循環(huán)。放置負(fù)壓引流管,盡可能一期閉合傷口。(3)術(shù)后處理:合理應(yīng)用抗生素,加強傷口換藥;中藥方用知母、黃芩、黃連、柴胡、葛根、澤瀉、紅花、赤芍、大黃、茯苓、桂枝、菊花、金銀花、紫花地丁、連翹、丹參、甘草。每日1劑,隨證加減。術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,6周扶拐下地活動。

    1.3 療效判定 優(yōu):愈合時間12周,關(guān)節(jié)功能正常,無感染。良:愈合時間15周,關(guān)節(jié)活動基本正常??桑河蠒r間超過18周,膝關(guān)節(jié)活動范圍減小。差:愈合時間超過20周,感染,膝、踝關(guān)節(jié)范圍受限。

    2 結(jié)果

    本組57例,隨訪時間最長3年,最短5個月,平均1.85年。Ⅰ期愈合時間12~22周,平均16周。本組“優(yōu)”10例(17.54%),“良”33 例 (57.89%),“可”11 例 (19.30%),“差”3 例(5.26%),其中1例形成骨髓炎,經(jīng)二次手術(shù)、肌瓣填塞后6個月治愈;2例8個月后拍片,骨折端無明顯骨痂形成,經(jīng)行自體植骨術(shù),3個月后痊愈。

    3 討論

    從文獻報道看,脛腓骨開放性粉碎性骨折的治療方法很多,骨折固定的方式的選擇也是見仁見智。有人主張采用徹底清創(chuàng)后上外固定架治療,取得了滿意的療效[4]。但外固定架穩(wěn)定性稍差,且潛在的釘?shù)栏腥?、骨折遲延愈合在臨床上并不少見。我們體會應(yīng)用髓內(nèi)釘加骨卡環(huán)固定治療脛腓骨開放性粉碎性骨折臨床療效穩(wěn)定。其主要特點是:堅強有效的內(nèi)固定,對粉碎性骨折,采用髓內(nèi)釘固定,其固定效果確實。髓內(nèi)釘為中心性固定,在各種內(nèi)固定中較符合生物力學(xué),系牢固程度較高的內(nèi)固定[5]。有效地解決了內(nèi)固定與碎骨塊血供破壞及骨感染、骨髓炎之間的矛盾。骨卡環(huán)的應(yīng)用,使粉碎骨塊達到解剖復(fù)位,有效地解決了最大限度地堅強內(nèi)固定與最大限度地保護骨折血供之間的矛盾。對組織損傷小,一般不需要超關(guān)節(jié)長期固定,骨性愈合時間短、骨折并發(fā)癥少;加之下地活動時間早,有利于關(guān)節(jié)功能的鍛煉恢復(fù)。

    脛骨干開放性粉碎性骨折在脛骨干骨折中所占比例不大,處理比較困難,易發(fā)生骨不連、骨感染。小腿特點是前側(cè)皮膚緊貼脛骨,損傷原因多系直接暴力所致,創(chuàng)面污染程度及軟組織損傷較重,因此早期的徹底清創(chuàng)和妥善閉合傷口是防止感染的關(guān)鍵。在臨床上,我們以Ⅰ期閉合傷口為主導(dǎo)思想,在徹底清創(chuàng)后無張力的皮膚直接縫合,對有張力的創(chuàng)面采用減張縫合加植皮縫合。減張切口一般在小腿內(nèi)側(cè),減張范圍較大時,切口應(yīng)達到深筋膜,這樣可以減少對皮膚血供的影響;對于骨、血管神經(jīng)裸露者應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。轉(zhuǎn)移皮瓣由于血運豐富,只要創(chuàng)面清創(chuàng)徹底,無不健康組織及死腔遺留,手術(shù)成功率就較高。但由于其手術(shù)時間長,術(shù)后護理困難,對有心腦疾患、老年體弱及多發(fā)性創(chuàng)傷者不宜采用。

    中藥的應(yīng)用是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的特點之一。外傷多致內(nèi)損,內(nèi)損則須內(nèi)治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后由于氣血受損,血離經(jīng)脈,瘀積不散,因而經(jīng)絡(luò)受阻,氣滯血瘀,必須以活血化瘀為先。血不活、瘀不散則骨不能接。本方有活血化瘀、利水消腫、清熱涼血之功,尤其對于開放性骨折術(shù)后感染發(fā)熱、火毒內(nèi)攻、熱邪蘊結(jié)者,可以起到降溫、止痛、消炎、預(yù)防局部感染的作用。

    [1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:779.

    [2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:224 ~229.

    [3]盧世壁,譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999:1951 ~1955.

    [4]魏永杰,侯德明.外固定架治療新鮮脛腓骨開放性粉碎性骨折[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(6):542 ~ 543.

    [5]何英.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折28例報道[J].中外醫(yī)療,2008,27(18):36 ~37.

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