脾切除治療免疫性血小板減少癥的近遠(yuǎn)期療效及其影響因素分析

陳佩佩　徐學(xué)聚　張園　穆慢慢

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科　河南 鄭州　450052)

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脾切除治療免疫性血小板減少癥的近遠(yuǎn)期療效及其影響因素分析

陳佩佩徐學(xué)聚張園穆慢慢

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討ITP患者脾切除術(shù)后的近遠(yuǎn)期療效及影響術(shù)后效果的因素。方法對(duì)2010年1月至2015年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脾臟切除術(shù)的56例患者進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后近遠(yuǎn)期療效。并對(duì)性別、年齡、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目、術(shù)前對(duì)激素反應(yīng)、術(shù)前血小板數(shù)目、術(shù)后血小板峰值、病程、脾臟有無(wú)腫大、血小板抗體數(shù)目、有無(wú)副脾、手術(shù)方式進(jìn)行單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素采用二分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果近期有效率為69.6%，遠(yuǎn)期有效率為66.1%，無(wú)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥。單因素分析結(jié)果：年齡、術(shù)后血小板峰值、血小板抗體數(shù)目差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果：術(shù)后血小板峰值是保護(hù)性因素(OR<1.00)，年齡、血小板抗體數(shù)目是危險(xiǎn)性因素(OR>1.00)。結(jié)論ITP患者脾切除術(shù)后近遠(yuǎn)期療效顯著且手術(shù)安全。年齡、術(shù)后血小板峰值、血小板抗體數(shù)目可作為預(yù)測(cè)脾切除術(shù)后療效的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】免疫性血小板減少癥；脾切除術(shù)；療效

免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocyto-penia，ITP)亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1/3。其病因及發(fā)病機(jī)制不明[1-2]，首選內(nèi)科治療，少數(shù)對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效或者反復(fù)發(fā)作者，或有較嚴(yán)重的出血癥狀者，可考慮脾切除。有很多研究探討影響脾切除效果的因素，但觀點(diǎn)各異[3]。本研究對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脾切除術(shù)的56例ITP患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響脾切除效果的因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脾切除術(shù)的ITP患者60例，隨訪時(shí)間為5～51個(gè)月，平均隨訪(27±3)個(gè)月，4例失訪，56例納入研究，其中男20例，女36例，平均年齡(32.00±19.40)歲，有副脾者7例。

1.2臨床表現(xiàn)56例患者中，皮膚出血點(diǎn)、瘀斑55例，鼻衄20例，眼底出血4例，消化道出血3例，顱內(nèi)出血1例，月經(jīng)量增多9例。只有1例患者平時(shí)無(wú)出血表現(xiàn)，在體檢中發(fā)現(xiàn)血小板低下。5例患者脾臟腫大。

1.3手術(shù)適應(yīng)證①糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效：32例患者術(shù)前激素?zé)o效，血小板<30×109/L，有出血癥狀；②糖皮質(zhì)激素依賴，減量或停藥后復(fù)發(fā)：20例患者激素依賴，藥物減量、停藥后血小板下降，出現(xiàn)出血；③糖皮質(zhì)激素不耐受或有禁忌者：2例結(jié)核、1例乙肝患者，禁用激素，1例患者應(yīng)用激素后出現(xiàn)精神異常。所有病例均符合ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證[4]。

1.4術(shù)前治療治療首選糖皮質(zhì)激素，激素?zé)o效或者不耐受者可選用丙種球蛋白、免疫抑制劑、其他藥物(達(dá)那唑、大劑量維生素C、血小板刺激因子等)，對(duì)有嚴(yán)重出血者或危及生命的出血需緊急處理者，可輸注血小板。術(shù)前激素治療49例，丙種球蛋白治療9例，免疫抑制劑治療12例，TPO、中藥、輸注血小板等其他治療8例。

1.5手術(shù)方式56例患者中，開(kāi)腹手術(shù)者42例(其中5例伴副脾切除術(shù)，占11.9%)，腹腔鏡手術(shù)者14例(其中2例伴副脾切除術(shù)，占14.2%)，所有患者均行全身麻醉，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均無(wú)術(shù)中死亡及二次手術(shù)。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[5]。顯效：血小板恢復(fù)至正常，無(wú)出血癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；良效：血小板升至50×109/L或血小板較原水平上升至30×109/L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)定數(shù)據(jù)以百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近期療效及并發(fā)癥56例患者中，其中顯效34例，有效5例，進(jìn)步12例，無(wú)效5例，有效率為69.6%。將56例患者的療效分為有效組(顯效+良效)和無(wú)效組(進(jìn)步+無(wú)效)，有效組39例，無(wú)效組17例。4例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，胸腔積液1例，應(yīng)激性消化道出血1例，肺炎2例，經(jīng)治療后均痊愈，無(wú)死亡病例。

2.2遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥56例患者中，其中顯效33例，有效4例，進(jìn)步10例，無(wú)效9例，有效率為66.1%。術(shù)后隨訪4例患者免疫力低下，易患肺炎，1例患者出現(xiàn)精神疾病，無(wú)死亡病例。

2.3預(yù)后因素分析經(jīng)單因素分析處理后，兩組年齡、術(shù)后血小板峰值、血小板抗體數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目、術(shù)前激素反應(yīng)、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、病程、性別、脾臟有無(wú)腫大、有無(wú)副脾、手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。多因素Logistic回歸分析，術(shù)后血小板峰值(OR<1.00)是保護(hù)性因素，年齡、血小板抗體數(shù)目(OR>1.00)是危險(xiǎn)性因素。見(jiàn)表2。

表1　56例患者基本情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(n)

表2　多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

目前脾切除術(shù)治療ITP的主要適應(yīng)證是激素依賴型和激素?zé)o效型患者，約70%～90%的患者可通過(guò)脾切除術(shù)獲得滿意的療效。曾有很多研究探討影響ITP患者切脾效果的因素，但結(jié)論始終無(wú)法統(tǒng)一[3]?？偨Y(jié)原因有：①ITP有許多不同的病理亞型，包括IgG型抗血小板抗體、IgM型抗血小板抗體。②血小板有不同的破壞場(chǎng)所，包括肝臟、脾臟、骨髓，血小板在脾臟破壞為主者，切脾有效率達(dá)70%～90%，以肝臟為主者，切脾有效率小于30%。③PAIgG數(shù)目影響切脾后的效果，有研究認(rèn)為PAIgG<(0.4～10)×1012/L者，切脾有效。④未切除副脾可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，為了更好地預(yù)測(cè)患者切脾后的效果，術(shù)前應(yīng)行超聲排查有無(wú)副脾，如果條件允許，建議每個(gè)患者均應(yīng)行血小板抗體數(shù)目檢查，此外，在術(shù)中也應(yīng)盡力尋找副脾并加以切除。

本研究發(fā)現(xiàn)，1例女性患者妊娠時(shí)ITP復(fù)發(fā)，出現(xiàn)病情惡化。許多研究證明，妊娠一般不會(huì)加重ITP，但亦有妊娠促使ITP病情惡化的報(bào)道[6]。年齡較小、術(shù)后血小板峰值較多、血小板抗體數(shù)目較少者，脾切除術(shù)后療效較好。切脾后患者長(zhǎng)期有效率達(dá)66.1%(37/56)，而且并發(fā)癥較少，無(wú)死亡病例；長(zhǎng)期內(nèi)科治療，許多患者應(yīng)用大劑量激素后出現(xiàn)較多副作用，亦有部分患者激素不耐受等。因此，對(duì)于符合切脾指征的患者，必要時(shí)可以考慮行脾臟切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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The short-term and long-term effects of splenectomy for patients with primary immune thrombocytopenia as well as the analysis of influence factors

Chen Peipei，Xu Xueju，Zhang Yuan，Mu Manman

(DepartmentofPediatrics，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the short-term and long-term effects as well as the influence factors of the splenectomy for the patients with idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP). Methods56 ITP patients who underwent splenectomy from January of 2010 to January of 2015 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed, and both the short-term and the long-term effects of them were used for statistic. Single factor analysis was used for the suspected influencing factors such as sex, age, the number of bone marrow megakaryocytes, preoperative response to hormones, preoperative platelet counts, postoperative platelet peak counts, course of disease, presence of enlarged spleen, the number of platelet antibody, presence of accessory spleen and surgical method. Then the Binary logistic regression was used for the multiple factors statistical analysis for those influencing factors with statistical significances. ResultsThe short-term effective rate was 69.6%, and the long-term effective rate was 66.1%. There were no death cases and serious complications. Single factor analysis: age, postoperative platelet peak counts and the number of platelet antibody had statistical significances(P<0.05). Multiple factors analysis: the postoperative platelet peak counts was the defensive factors(OR<1.00), age and the number of platelet antibody were the risk factors (OR>1.00). ConclusionThe operation of splenectomy for patients with ITP was considered as effective and safe with excellent both short- and long-term efficacy. Age, the postoperative platelet counts and the number of platelet antibody could be used as the predictive markers of efficacy of splenectomy.

【Key words】idiopathic thrombocytopenic purpura；splenectomy；efficacy

(收稿日期：2015-09-22)

【中圖分類號(hào)】R 558

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.011

通訊作者：徐學(xué)聚，E-mail：13526682957@163.com。