食管鱗癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

姬玲粉　范宗民　吳敏杰　王苒　孔國強(qiáng)　周英發(fā)　程讓　王立東

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室　河南 鄭州　450052；

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　河南 新鄉(xiāng)　453003； 3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科　河南 鄭州　450052)

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·論著·

食管鱗癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

姬玲粉1范宗民1吳敏杰2王苒1孔國強(qiáng)1周英發(fā)3程讓1王立東1

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室河南 鄭州450052；

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院河南 新鄉(xiāng)453003； 3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討食管鱗癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。方法52 470例食管鱗癌患者來自河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室50萬例食管及賁門癌生物樣本資料庫(1973-2015年)，具有詳細(xì)大體類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記錄。采用χ2檢驗(yàn)分析大體類型在各種臨床特征間的分布差異；Spearman秩相關(guān)和Logistic回歸分析4種大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果食管鱗癌4種大體類型中，潰瘍型最常見(45.0%)，其次為髓質(zhì)型(40.9%)和蕈傘型(10.0%，)，縮窄型最少見(4.1%)?？s窄型患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率最高(45.4%)，其次為髓質(zhì)型(42.6%)和潰瘍型(40.9%)，蕈傘型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率最低(35.0%)(P<0.05)，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示顯著相關(guān)(P<0.05)；校正混雜因素后Logistic回歸顯示，食管鱗癌4種大體類型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素：潰瘍型，髓質(zhì)型，縮窄型相對(duì)于蕈傘型風(fēng)險(xiǎn)依次升高。結(jié)論食管鱗癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可作為臨床評(píng)判淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】食管鱗癌；大體類型；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管鱗癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況關(guān)系到精準(zhǔn)治療方式的選擇，并且是影響食管癌患者預(yù)后的主要因素之一[1-3]。但是目前尚無對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行評(píng)估的客觀方法。根據(jù)腫瘤不同的生長方式將中晚期食管鱗癌歸為蕈傘型、潰瘍型、髓質(zhì)型、縮窄型等4種主要大體類型[4]，但是不同大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚不明確。本研究旨在通過分析52 470例食管鱗癌大體類型對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響，探討不同大體類型對(duì)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的意義。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象52 470例食管鱗癌患者均來自河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室50萬例食管及賁門癌臨床信息數(shù)據(jù)庫(1973-2015年)，主要來自河南河北太行山區(qū)食管癌高發(fā)區(qū)。其中，男33 554例，平均年齡(59.00±8.78)歲，女18 916例，平均年齡(60.00±8.75)歲，男女比例1.8∶1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前或術(shù)后病理確診為食管鱗癌，TNM分期為中晚期，大體類型為蕈傘型、潰瘍型、髓質(zhì)型、縮窄型，無合并類型及不定型等；②接受食管癌根治術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和淋巴結(jié)取材總數(shù)記錄明確；③未合并其他惡性腫瘤，且非雙灶或多灶食管鱗癌。

1.2臨床信息復(fù)核根據(jù)病例記錄提取基本信息、入院出院記錄及治療經(jīng)過，到相關(guān)治療醫(yī)院對(duì)其臨床及病理等信息加以核對(duì)、補(bǔ)充、完善。

1.3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組標(biāo)準(zhǔn)按照2009年美國癌癥聯(lián)合會(huì)與國際抗癌聯(lián)盟(AJCC-UICC)制定的第7版食管惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行病理分期，選取中晚期患者進(jìn)行分析。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)定義的分組對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)進(jìn)行評(píng)估，分為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，N1(1～2個(gè))，N2(3～6個(gè))，N3(>7個(gè))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間采用χ2檢驗(yàn)；Spearman秩檢驗(yàn)和Logistic回歸分析腫瘤長度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1大體類型的性別年齡分布特征52 470例手術(shù)的食管鱗癌大體類型以潰瘍型23 610例(45.0%)為主，其次為髓質(zhì)型21 447例(40.9%)，蕈傘型5 254例(10.0%)，縮窄型2 159例(4.1%)。按性別分組后，4種類型均為男性患者多于女性(P<0.05)；按年齡分為<50歲與≥50歲組，4種類型均為≥50歲患者多于<50歲(P<0.05)。見表1。

2.2大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系不同類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不一致(P<0.05)。蕈傘型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率最低(35.0%)，縮窄型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率最高(45.4%)，潰瘍型與髓質(zhì)型介于兩者之間，分別為40.9%與42.6%。按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)進(jìn)行分組，4種類型發(fā)生N1、N2、N3的比例均依次下降(P<0.05)。其中在N1組蕈傘型比例最低(25.0%)，縮窄型比例最高(27.4%)，潰瘍型與髓質(zhì)型相同(26.9%)； N2組和N3組也是蕈傘型比例最低，縮窄型比例最高，但是潰瘍型比例分別均低于髓質(zhì)型(P<0.05)。見表1。

表1　食管鱗癌4種大體類型與性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系[n(%)]

2.3大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)及回歸分析Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示4種大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率之間顯著相關(guān)(r=0.041，P<0.05)；同樣4種大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同N分期(N1～N3)中陽性率之間顯著相關(guān)(r=0.048，P<0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素采用logistics回歸分析，腫瘤4種大體類型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素(OR=1.131，95%CI=1.104～1.159，P=0.000)。大體類型以蕈傘型作為參照，潰瘍型，髓質(zhì)型，縮窄型相對(duì)于蕈傘型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)依次升高。見表2。

表2　食管鱗狀細(xì)胞癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)中晚期食管鱗癌4種主要大體類型中蕈傘型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率最低為35.0%，縮窄型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高為45.4%，相差約15%，潰瘍型與髓質(zhì)型介于二者之間?？s窄型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是蕈傘型的1.548倍，髓質(zhì)型、潰瘍型相對(duì)于蕈傘型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分別為1.381倍、1.131倍。這可能與蕈傘型食管癌主要向管腔內(nèi)生長、浸潤深度較淺的生物學(xué)特性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)蕈傘型食管癌局部的巨噬細(xì)胞數(shù)量明顯高于其他類型，而巨噬細(xì)胞具有抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用[5-6]。其他研究也表明，蕈傘型食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[7-11]。縮窄型在4種類型中比例最低占4.1%，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，與袁利等[12]報(bào)道縮窄型病變較其他類型轉(zhuǎn)移度顯著增加一致?？s窄型以腫瘤形成環(huán)形或短管形狹窄，狹窄上方食管擴(kuò)張為特點(diǎn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的分子機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為髓質(zhì)型病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高與其他類型、潰瘍型和縮窄型之間無明顯差異[9，12]。出現(xiàn)這種不一致結(jié)論可能與樣本量大小及研究人群的異質(zhì)性有關(guān)。

本研究資料還進(jìn)一步對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)按N1(1～2個(gè))，N2(3～6個(gè))，N3(≥7個(gè))分為3組對(duì)大體類型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)蕈傘型發(fā)生7個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低僅為1.7%，而縮窄型最高為4.5%，為蕈傘型的近3倍，潰瘍型與髓質(zhì)型約為蕈傘型的2倍。同時(shí)蕈傘型發(fā)生3～6個(gè)轉(zhuǎn)移和2個(gè)以內(nèi)轉(zhuǎn)移的比例均低于其他3型，縮窄型均高于其他3型，潰瘍型與髓質(zhì)型介于二者之間。本研究團(tuán)隊(duì)王偉鵬等[13]也報(bào)道在淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移程度上，蕈傘型2個(gè)以上陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者少于髓質(zhì)型、潰瘍型和縮窄型。另外，4種類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均隨著轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的增加而降低，即4種類型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)均以發(fā)生2個(gè)以內(nèi)轉(zhuǎn)移的比例最多。

本研究河南河北太行山高發(fā)區(qū)人群中晚期食管鱗癌以潰瘍型為主，占45.0%，其次為髓質(zhì)型，占40.9%，蕈傘型與縮窄型比例較低，其中縮窄型最低。這與廣東潮汕食管癌高發(fā)區(qū)以潰瘍型為主(44.8%)的調(diào)研結(jié)果一致[14]。故髓質(zhì)型與潰瘍型比例的差異與研究人群不同有關(guān)。另外，4種類型的男性患者比例均高于女性，與食管鱗癌男性好發(fā)一致[15-16]?！?0歲患者比例均高于<50歲患者，與食管鱗癌的好發(fā)年齡一致[15-16]。這說明大體類型分布與食管鱗癌的好發(fā)性別年齡相對(duì)一致。

食管鱗癌臨床分期的正確判斷直接影響食管癌精準(zhǔn)治療方法的選擇和效果。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要原因，也是臨床分期的重要依據(jù)，但是目前不經(jīng)手術(shù)方式而通過影像學(xué)技術(shù)如螺旋CT等判斷淋巴結(jié)尤其是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)困難，準(zhǔn)確率也較不理想，而腫瘤的大體類型通過電子內(nèi)鏡檢查即可做出判斷。本研究發(fā)現(xiàn)食管癌大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在相關(guān)性，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素之一。因此，食管鱗癌的大體類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系為臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了新的思路和依據(jù)。本研究認(rèn)為大體類型可以作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)，協(xié)助判斷疾病的嚴(yán)重程度。臨床對(duì)大體類型的重視可指導(dǎo)對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危患者采取擴(kuò)大并細(xì)致的淋巴結(jié)清掃，提高淋巴結(jié)切除數(shù)，可能清掃更多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有望改善患者預(yù)后。

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The correlation between tumor gross types and lymph node metastasis in esophageal squamous cell carcinoma

Ji Lingfen1, Fan Zongmin1, Wu Minjie2, Wang Ran1, Kong Guoqiang1,Zhou Yingfa3, Cheng Rang1, Wang Lidong1

(1.HenanKeyLaboratoryforEsophagealCancerResearch,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China; 2.BasicMedicalCollege,XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China;3.DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between tumor gross types and lymph node metastasis in esophageal squamous cell carcinoma. MethodsA total of 52 470 patients with esophageal squamous cell carcinoma were derived from 500 000 cases of esophageal and gastric cardia carcinoma database (1973-2015) in Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The chi-square test was used to analyze the differences of gross tumor types and lymph node metastasis. Spearman rank correlation and Logistic regression analysis were applied to correlate the relationship between four kinds of tumor gross types and lymph node metastasis. ResultsIn the four gross tumor types, the ulcer type was the most common (45.0%), followed by medullary type (40.9%) and mushroom type (10.0%). The narrow type was less common (4.1%). The positive rate of lymph node metastasis was the highest in patients with narrow type (45.4%), followed by medullary type (42.6%) and ulcer type (40.9%), and the fungating type was the lowest (35.0%) (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed a significant correlation (P<0.05). Logistic regression showed that after adjustment for confounding factors, tumor gross type was one of the important factors to affect lymph node metastasis in esophageal squamous cell carcinoma with an increase in ulcer, medullary and narrow type. ConclusionThe gross tumor types were closely associated with the risk of lymph node metastasis in esophageal squamous cell carcinoma and could be used as an important reference index to evaluate lymph node metastasis before surgery.

【Key words】esophageal squamous cell carcinoma; gross tumor type; lymph node metastasis

(收稿日期：2016-01-18)

【中圖分類號(hào)】R 735.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.003

通訊作者：王立東，E-mail：ldwang@zzu.edu.cn。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金委員會(huì)和廣東省聯(lián)合重大項(xiàng)目資助(U1301227)；國家科技部863重點(diǎn)專項(xiàng)資助(SQ2015AA0202183)。