談?wù)劰谛牟〉脑\斷和治療

在美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家，冠心病一直是死亡的主要原因之一。20世紀(jì)70年代后，許多發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，生活方式“西化”，冠心病發(fā)病率急劇上升，我國(guó)也不例外。目前，我國(guó)冠心病患者男性多于女性，城市居民多于農(nóng)村居民，總體上腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者，并且發(fā)病率仍呈逐漸上升和年輕化趨勢(shì)。

冠心病究竟是如何產(chǎn)生的？如何診斷？哪些人更容易患冠心?。抗谛牟∪绾沃委?？帶著這些問(wèn)題，記者對(duì)這方面的專(zhuān)家中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所所長(zhǎng)、西苑醫(yī)院副院長(zhǎng)史大卓教授進(jìn)行了專(zhuān)訪。

記者：請(qǐng)問(wèn)什么是冠心??？冠心病是如何產(chǎn)生的？

史大卓：說(shuō)到冠心病，不得不提心臟的血液供應(yīng)。人體組織的血液是由心臟來(lái)供應(yīng)的，心臟本身也有動(dòng)脈來(lái)供給血液，這個(gè)動(dòng)脈就是冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈分左右兩支，在心臟表面行走，并分出許多小支進(jìn)入心肌。近水樓臺(tái)先得月，心室排出的新鮮血液首先通過(guò)冠狀動(dòng)脈滿足心臟自身對(duì)養(yǎng)料和氧氣的需求，然后將血液運(yùn)送到全身。

冠心病就是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣或血栓形成，造成管腔部分或全部阻塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血甚至心肌壞死。這一系列病變統(tǒng)稱為冠心病。

冠心病的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的過(guò)程。它絕大多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的，粥樣硬化斑塊會(huì)引起血管的狹窄，也就是冠狀動(dòng)脈的狹窄，而冠狀動(dòng)脈的狹窄可以帶來(lái)以下改變：一是容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，造成心肌缺血；二是出現(xiàn)斑塊不穩(wěn)定，從而形成血栓，血栓形成之后，如果血管完全堵了，就會(huì)導(dǎo)致S-T段抬高性心肌梗死；即使不完全堵塞，也可導(dǎo)致心肌供血不足。一旦心臟對(duì)氧的需求和血管供血供氧的平衡被打破，心肌就會(huì)缺血缺氧，從而導(dǎo)致胸悶、疼痛等一系列癥狀；三是當(dāng)狹窄達(dá)到一定程度，如超過(guò)70%甚至80%以上時(shí)，人體活動(dòng)增加時(shí)，血液供應(yīng)不能滿足心肌的需求，也會(huì)造成心臟供血供氧不足。此外，當(dāng)心臟的毛細(xì)血管發(fā)生病變，其功能發(fā)生障礙時(shí)，也可引起心臟的供血供氧不足。以上都是冠心病的病理改變，都是發(fā)生冠心病的原因。

記者：如何診斷是否患有冠心??？或者說(shuō)冠心病的主要病理改變有哪些？

史大卓：冠心病目前分為兩大類(lèi)，一類(lèi)是穩(wěn)定性冠心病，另一類(lèi)是急性冠心病綜合征?，F(xiàn)在又提出一種毛細(xì)血管引起的冠心病，也叫X綜合征。這個(gè)X綜合征和肥胖代謝引起的X綜合征是有區(qū)別的。

穩(wěn)定性冠心病往往出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或飯后等情況下，此時(shí)心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不能滿足心臟的需求，引起心肌缺血的系列癥狀。需要注意的是，這種心臟的不舒服并不都是心臟的疼痛，又叫絞痛。心絞痛主要表現(xiàn)為心前區(qū)的壓迫感、緊縮感，甚至表現(xiàn)為心悸、心慌、胸悶等。這種癥狀一般會(huì)持續(xù)三到五分鐘，很少不到半分鐘，當(dāng)然超過(guò)十分鐘的也較為少見(jiàn)，除非不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死。

急性冠心病綜合征分為兩類(lèi)，即不穩(wěn)定性心絞痛和心電圖顯示心肌梗死。其中心肌梗死又分為S-T段抬高的心梗和非S-T段抬高的心梗。急性冠脈綜合征有一個(gè)共同的病理改變，就是在心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，表面腐蝕、糜爛的基礎(chǔ)上，血小板黏附、聚集，形成血栓。血栓一旦形成，就會(huì)引起心臟的血液供應(yīng)不足。如果血管很快被堵塞，心肌完全得不到血液供應(yīng)，就會(huì)發(fā)生壞死，也就是平常說(shuō)的心肌梗死；如果血栓一會(huì)兒堵一會(huì)兒又自已溶解，就可能產(chǎn)生非S-T段抬高的心肌梗死；如果堵得較輕，就可能產(chǎn)生不穩(wěn)定性心絞痛。

對(duì)于心肌梗死的診斷，主要看心臟心肌壞死所釋放的損傷標(biāo)志物、酶和心電圖S-T段抬高或者壓低等。不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的主要區(qū)別是心肌損傷的標(biāo)志物是否增高，不增高的我們?cè)\斷為不穩(wěn)定性心絞痛，增高的則診斷為心肌梗死。在心肌梗死時(shí)又由S-T段是否抬高為標(biāo)準(zhǔn)，診斷為S-T段抬高性的或非S-T段抬高性的心肌梗死。

目前診斷主要分為以下幾個(gè)方面：首先，看有沒(méi)有典型的癥狀，如心前區(qū)壓迫感、阻塞感，咽部阻塞感，或向背部放射等，是否持續(xù)三到五分鐘甚至以上；其次，看是否有冠狀動(dòng)脈缺血的證據(jù)，包括心電圖ST-T的改變；再次，看有沒(méi)有相關(guān)的病史，也就是冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括抽煙、肥胖、男性、家族史、不喜歡運(yùn)動(dòng)等。綜合以上因素基本可作出相應(yīng)的診斷。

除上述方法外，目前還有很多技術(shù)都可以應(yīng)用于冠心病的診斷，如冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CT、心臟核素掃描、運(yùn)動(dòng)心電圖等，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)檢查。

記者：我們都知道，冠心病的發(fā)病和年齡、性別、遺傳等多種因素有關(guān)，但往往這些因素又是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，除了這些不可改變的因素以外，還有哪些因素容易導(dǎo)致冠心病？

史大卓：剛才你談到的這些都是不可改變的因素，除此以外，冠心病還有許多可以控制的因素，如脂質(zhì)異常、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥等相關(guān)疾病的因素，這些疾病容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致冠心病，應(yīng)盡量將相關(guān)指標(biāo)控制在合理范圍之內(nèi)。生活方式也是可控制的因素，如缺少運(yùn)動(dòng)，暴飲暴食，喜食肥甘厚味，喜食燒烤油炸類(lèi)食品，少食蔬菜、水果，長(zhǎng)期高鹽飲食，抽煙等，有這些不良習(xí)慣的人，冠心病發(fā)生的幾率也高于正常人。此外，精神不樂(lè)觀、焦慮、抑郁，也是導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素。所以，保持樂(lè)觀情緒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)于已經(jīng)患有冠心病或未患有冠心病的人群，皆十分重要。

記者：心腦血管病已成為人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手，所以人們對(duì)冠心病非常關(guān)心，請(qǐng)您介紹一下冠心病應(yīng)如何治療。

史大卓：冠心病的治療目前已經(jīng)取得了很多進(jìn)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干預(yù)分為兩種，一種是介入治療，一種是藥物治療。介入治療一種是冠狀動(dòng)脈搭橋，如果血管堵了，人為地置入一個(gè)自身正常的血管，讓其跨過(guò)狹窄的部位，使血液能夠順利地通過(guò)；另一種是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的球囊擴(kuò)張，或在球囊上放個(gè)支架，在造影設(shè)備的支持下，把球囊放到狹窄部位，再加壓使狹窄部位擴(kuò)開(kāi)，支架放置好后再把球囊取出來(lái)，以防止擴(kuò)張血管的彈性回縮，形成再阻塞。

冠心病的主要病理變化是脂質(zhì)代謝異常和血小板黏附聚集、血栓形成，所以改善脂質(zhì)代謝和抗血小板黏附聚集是藥物治療冠心病的基本方法。此外，西藥倍他洛克、比索洛爾等β受體阻滯劑可減少心肌缺血損傷，消心痛、硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，及時(shí)緩解心臟缺血癥狀。當(dāng)然，除了用藥以外，還要注意控制冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。良好生活習(xí)慣的保持和相關(guān)疾病因素的控制是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，施以藥物治療，如抗血小板的黏附聚集、抗血栓形成的藥物，調(diào)節(jié)心肌代謝的藥物，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的藥物等，大多可以帶病快樂(lè)地生存，甚至可以長(zhǎng)壽。健康生活方式、科學(xué)合理的藥物干預(yù)兩者不可或缺，且不要以為藥物治療可代替健康的生活方式。由于不同的患者存在個(gè)體差異，并不是所有的患者都可使用同一類(lèi)藥物或同一藥物的相同劑量，這要在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下合理調(diào)整應(yīng)用。

藥物的調(diào)整不僅包括剛才提到的西藥，還包括中藥。臨床中藥應(yīng)用的方法可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是湯藥，一類(lèi)是中成藥。湯藥的個(gè)體化比較明顯，醫(yī)生可根據(jù)病人陰陽(yáng)虛實(shí)的變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，更切合病情，更符合個(gè)體化診療的理念。臨床上我們有一部分堅(jiān)持服用中藥湯藥的患者，發(fā)現(xiàn)他們的預(yù)后相對(duì)比較樂(lè)觀。目前治療冠心病的中成藥有近百種，使用中患者容易犯的錯(cuò)誤是不辨證，迷信電視、報(bào)紙甚至一些民間消息的宣傳，這是一個(gè)非常嚴(yán)重的誤區(qū)。中成藥的適應(yīng)癥有寒熱虛實(shí)之分，不同種類(lèi)的中成藥對(duì)應(yīng)不同的體質(zhì)和不同的證候，需要醫(yī)生綜合判斷確定用藥；還有一個(gè)誤區(qū)是迷信補(bǔ)藥、貴藥，如人參、冬蟲(chóng)夏草、靈芝、麝香、人工牛黃等。事實(shí)上，很多人是不適合補(bǔ)的，尤其是那些有邪實(shí)存在的病人，補(bǔ)之后反而會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。雖然虛的患者可以使用補(bǔ)藥，但補(bǔ)的方法也要注意，因?yàn)樘撘灿胁煌奶?，包括氣、血、陰、?yáng)等。針對(duì)不同的虛，補(bǔ)的方法和使用的藥物也是不一樣的。

就目前醫(yī)學(xué)水平而言，徹底治愈冠心病是不可能的，所以，不要迷信某些不負(fù)責(zé)任的媒體宣傳，更不要迷信昧良心追求商業(yè)利益的廣告，也不要盲目服用補(bǔ)藥。養(yǎng)成和堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服用切合自己病情的藥物，樂(lè)觀地與疾病和諧共處，帶病延年、帶病長(zhǎng)壽并不僅僅是個(gè)夢(mèng)想。