取消藥品加成對醫(yī)院的影響及思考

張俊 沈丹 喬賓

取消藥品加成對醫(yī)院的影響及思考

張俊 沈丹 喬賓

藥品加成是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病貴”的直接原因。為了補(bǔ)償因取消藥品加成而形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入損失的現(xiàn)象，政府將加大財政的投入，通過適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的方式來彌補(bǔ)，在醫(yī)院運(yùn)行模式的方面，醫(yī)院將通過內(nèi)部費(fèi)用控制，減少開支，藥房托管和門診藥房分離等方式以適應(yīng)取消藥品加成政策。取消藥品加成，是解決看病貴，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的措施，然而，對醫(yī)院的運(yùn)營來說卻是一個很大的沖擊，針對不同的醫(yī)院情況需要采取個體化的改革措施，權(quán)衡利弊。

藥品加成；以藥養(yǎng)醫(yī)

1 藥品加成的背景和現(xiàn)狀

1.1 背景

2008年，衛(wèi)生部召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部官員首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的醫(yī)療改革方案。2010年,衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》,其中明確表示，要在公立醫(yī)院的醫(yī)療改革中落實“逐漸取消藥品加成”的政策。在2012年的全國衛(wèi)生工作會議上,衛(wèi)生部部長陳竺提出了全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的的具體實施方案時間表,即在“十二五”末實現(xiàn)藥品加成政策的徹底取消。

1.2 現(xiàn)狀

目前醫(yī)院制定藥品價格的方法有:招標(biāo)藥品加價15%,超過500元的藥品加價不允許超過75元、常用的基礎(chǔ)藥品和部分藥品實行全省統(tǒng)一零售價、新藥品種按順價作價等方法,藥品的平均加成比率為15%。藥品的利潤率已經(jīng)是有史以來最低的時候，并且還在呈逐漸的下降的趨勢。醫(yī)院正在逐漸失去通過藥品加成給醫(yī)院帶來巨大利益的優(yōu)勢。［1］

醫(yī)院作為藥品銷售的最重要的市場,長期以來,醫(yī)院通過藥品加成，獲取了巨大的利益，用于醫(yī)院設(shè)施的建設(shè)和員工的工資薪酬。一旦取消藥品加成政策,勢必會給醫(yī)院的財政帶來非常大的的影響和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此,作為加成政策關(guān)系最為緊密的兩個方面，政府和醫(yī)院都必須采取相應(yīng)的對策,消除取消藥品加成政策造成所帶來的負(fù)面效應(yīng),從而促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)行和更好、更快地健康發(fā)展。

1.3 取消藥品加成對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響

1.3.1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀

在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制中,醫(yī)院的收入主要來源于三個方面:藥品及耗材、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府的財政補(bǔ)貼。由下面兩組數(shù)據(jù)看出在醫(yī)院總收入中，政府財政補(bǔ)貼所占的比重雖然在增加，但是最后穩(wěn)定在7%左右，而藥品加成帶來的收入所占的比重卻是快速增長，到2008年，已達(dá)近50%。可見，醫(yī)院很長一段時間存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的嚴(yán)重問題,藥品加成毫無疑問的成為醫(yī)院的利潤支柱。隨著新醫(yī)改方案的出臺,計劃在韶關(guān)、湛江和廣東深圳三地作為試點,逐步取消當(dāng)前醫(yī)院藥品15%的加成收入［1］。醫(yī)院的藥品保存、管理過程產(chǎn)生的費(fèi)用并不會隨著加成的取消而減少,這將不可避免地影響到醫(yī)院的實際收入。取消15%的藥品加成價格，如果不加以適當(dāng)?shù)膹浹a(bǔ)措施,從醫(yī)院角度來說，不僅是“掙得更少”,而更有可能是“損失”的結(jié)果。醫(yī)院再次推進(jìn)的改革,必須調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)［2］。

1.3.2 取消藥品加成對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響

（1）增加政府財政補(bǔ)貼的幅度，增加政府財政壓力

如果取消了加成，降低了藥品價格,那么為了維持醫(yī)院收入的平衡，醫(yī)院只有通過增加診斷服務(wù)的的費(fèi)用或通過政府的財政補(bǔ)貼來維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。政府補(bǔ)貼是最有可能實現(xiàn)的方案,但補(bǔ)貼的落實卻是很難把握,如果醫(yī)和藥在經(jīng)濟(jì)上實行單獨(dú)管理,那么醫(yī)院收入和政府補(bǔ)貼就會呈正相關(guān),也就是說醫(yī)院處方越多,政府補(bǔ)貼就越多,這將是藥品加成的變相回歸。

（2）取消藥品加成后，并沒有根本解決醫(yī)生從藥商拿回扣的現(xiàn)狀

取消藥品加成，只是阻斷了醫(yī)院在出售藥品方面的所獲得利益，但是，并沒有阻斷制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表和醫(yī)生，醫(yī)院之間的聯(lián)系，醫(yī)生一樣可以通過某種途徑從藥商拿到使用藥品的回扣，還是無法解決藥品濫用的問題。

（3）影響醫(yī)務(wù)人員的薪資

取消藥品加成，大大沖擊了醫(yī)院的財政收入，而醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金都是來源于這部分醫(yī)院的收入，在政府還無法完全補(bǔ)償醫(yī)院減少的收入的情況下，醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金一定會受到?jīng)_擊，無疑會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作熱情的減退［2］。

1.3.3 取消藥品加成對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的積極影響

（1）切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益

首先要做的就是規(guī)范財政補(bǔ)貼和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格的關(guān)系，把醫(yī)院的門診藥房轉(zhuǎn)型成社會藥房的形式,經(jīng)濟(jì)獨(dú)立出來,這一方案，使得醫(yī)院和藥房在經(jīng)濟(jì)方面相互獨(dú)立，互不影響。

（2）體現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)價值

取消藥品加成政策后,可以促使以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀,更能體現(xiàn)醫(yī)生的幾乎價值和勞動價值,促使醫(yī)生把更多的時間和精力放在專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)上,更能體現(xiàn)以“病人為中心”的價值觀,改善醫(yī)院和患者之間的關(guān)系,緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療資源的使用,減少過度處方帶來的不良反應(yīng)等,使得醫(yī)院可以通過公開透明的方式獲得應(yīng)得的利益,也可以提高醫(yī)院形象,對醫(yī)院，對醫(yī)生都有一個良好的成效。

取消藥品加成之后,可以切斷醫(yī)生和藥商之間的利益聯(lián)系。取消藥品加成的最終目的是把藥品價格拉低至社會平均水平,從而減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解醫(yī)患糾紛，使醫(yī)院和醫(yī)生贏得患者及家屬的的信任［3］。

1.4 取消藥品加成對醫(yī)院運(yùn)行模式的影響

1.4.1 目前醫(yī)院的運(yùn)行模式

藥品15%的加成，醫(yī)院從患者那里壓榨利益，這種方式給醫(yī)院帶來了巨大的收益，醫(yī)院很大比重的經(jīng)濟(jì)收入依賴于藥品加成政策，而且醫(yī)生的工資薪酬并不能匹配他們的勞動價值，導(dǎo)致醫(yī)生從其他途徑尋求利益，這也出現(xiàn)了醫(yī)生從藥商手中拿回扣的不良風(fēng)氣，這也是造成現(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)局面的主要原因。

1.4.2 醫(yī)院人員管理方面的影響

取消藥品加成后,公立醫(yī)院管理的目的和動機(jī)將會發(fā)生改變,會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的工作效率和熱情的減少。在我國公立醫(yī)院,如一家年收入8億的醫(yī)院，根據(jù)藥品收入的比例不能超過總數(shù)的42%,藥品收入3.36億元。根據(jù)目前的15%的藥品加成率計算,醫(yī)院藥品收入每年5040萬。這些錢是用來給員工工資和購買設(shè)備,如果取消藥品加成,就意味著醫(yī)院有至少有5040萬元的收入空缺,這對醫(yī)院的影響當(dāng)然很大,在這種情況下,公立醫(yī)院會更多選擇內(nèi)部控制開銷,減少浪費(fèi),并在服務(wù)過程中,加強(qiáng)成本控制,這就會導(dǎo)致高醫(yī)院工作人員的效率和動力的降低［4］。收取藥事服務(wù)費(fèi)被認(rèn)為是藥品零加成的補(bǔ)償措施，但是此項費(fèi)用能否被患者接受？藥事服務(wù)費(fèi)的分配問題和收費(fèi)機(jī)制是否能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值？是否可以調(diào)動醫(yī)生的積極性呢，這會成為醫(yī)院正面臨的最大困境。

1.5 取消藥品加成政策對利益相關(guān)者的影響

1.5.1 病人

降低醫(yī)療費(fèi)用,解決患者“看病難，看病貴”的問題。在某些公立醫(yī)院先進(jìn)行嘗試，取消藥品加成,其目的就是解決老百姓一直不滿意的藥品昂貴的問題。存在藥品加成的政策,事實上,政府不會把財政補(bǔ)貼發(fā)放給患者,這無疑增加了老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且取消藥品加成,切斷藥品銷售過程中的利益鏈,也就消除了醫(yī)院獲得利益的手段,在一定程度上,降低藥品花銷,控制醫(yī)療成本用，從而進(jìn)一步解決這一問題的老百姓“看病貴”的問題,也會進(jìn)一步緩解了醫(yī)患關(guān)系。

1.5.2 醫(yī)生

有利于培養(yǎng)尊重健康的態(tài)度,規(guī)范醫(yī)生的藥物的行為。1980年代中期后,公立醫(yī)院從政府得到的財政補(bǔ)貼越來越少,而且醫(yī)療診斷的收費(fèi),已經(jīng)比成本還要低,市場競爭又逐漸激烈,醫(yī)院普遍實行激勵制度，也就是“職工的獎金和所在科室的總收入掛鉤”,追求科室利益的最大化逐漸成為醫(yī)生和護(hù)士最重要的目標(biāo)。在這種情況下,醫(yī)生為了收入,處方昂貴的藥品、過量的藥品。取消藥品加成政策，也將改變醫(yī)生收入的計算方法,有效地切斷了醫(yī)生和藥品帶來的收入之間的利益紐帶,因此可以給醫(yī)生樹立正確的醫(yī)療態(tài)度,規(guī)范醫(yī)生的藥物處方行為。

1.5.3 醫(yī)院

樹立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值觀,實現(xiàn)醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的蛻變。長時間以來,我國醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)價格都是政府定價的，再加上市場監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)定價的調(diào)整。然而,一方面,政府越來越不重視醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價值,醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)比成本還低,許多醫(yī)院入不敷出而。另一個方面,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整長時間不能落實,醫(yī)院又無法自己去調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入帶來很大的沖擊。政府財政補(bǔ)貼的不足，醫(yī)療服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)收入又很少，導(dǎo)致醫(yī)院對藥品加成的政策越來越依賴,也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。醫(yī)療改革明確提出了要取消藥品加成,適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并實施一系列的方案來完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制,其目的是樹立正確的醫(yī)療服務(wù)價值。

1.5.4 監(jiān)管部門

取消藥品加成后，對醫(yī)院相關(guān)的監(jiān)管部門也是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院是否按規(guī)定執(zhí)行取消加成？醫(yī)院是否變相向藥品廠商收取加成費(fèi)用？這些問題都是需要監(jiān)管部門加大監(jiān)管力度。

2 結(jié)論

自從2005年提出取消藥品加成的政策后，各地方相繼出現(xiàn)多種取消加成的應(yīng)對方案，然而，效果卻是很不樂觀，取消藥品加成是實現(xiàn)醫(yī)改的過程中的一個很重要的一步，然而由于過去醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入太過于依賴藥品帶來的利潤，取消該政策后，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)沖擊還是很大的，但是對于醫(yī)院來說，取消加成不僅可以重塑醫(yī)院的良好形象，也可以解決醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)的不良現(xiàn)狀，緩解醫(yī)患關(guān)系，對于病人，醫(yī)生還有醫(yī)院都是一個利大于弊的改革方案，也是一個需要長期探索的過程，在探索取消加成的過程中一定要結(jié)合地方以及醫(yī)院的具體情況，再制定相應(yīng)的政策，目前對于試點藥房分離和藥房托管這兩種模式的效果還比較樂觀，醫(yī)院把藥房分離出去，避免醫(yī)改政策的直接作用，或者是托管給醫(yī)藥企業(yè)，讓醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)藥房的全權(quán)管理，醫(yī)藥公司只要每年交給醫(yī)院一定的托管費(fèi)用，對醫(yī)院來說也可以填補(bǔ)一點取消藥品加成給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)缺口。就目前的狀況而言，藥房分離和托管仍然是一個很有希望的轉(zhuǎn)變模式，但是具體如何實施出期待的效果，還需要各地試點做出很大的努力。

（作者單位：武漢市第一醫(yī)院）

[1]全詩敏，“取消藥價加成對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響”，《現(xiàn)代醫(yī)院》2009年4月第9卷第4期

[2]江益娟，“改革或取消藥品加成政策對醫(yī)院的影響及合理建議”，《海峽藥學(xué)》2009年第21卷第11期

[3]程利創(chuàng)，“分析"取消藥品加成政策對醫(yī)院的影響”，《投資理財》

[4]田懷谷，“取消藥品加成對公立醫(yī)院影響的調(diào)查分析”，《現(xiàn)代醫(yī)院》2013年8月第13卷第8期

[5]方鵬騫，“取消藥品加成對公立醫(yī)院運(yùn)行模式的影響”，《中國醫(yī)院管理》第29卷第5期

[6]趙靜，“取消藥品加成對軍隊醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的影響”，《解放軍醫(yī)院管理雜志》2014年7月13日第21卷第7期