不同類型胃息肉臨床病理特征及術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

李曉芳，徐俊榮，牛 健

西安市中心醫(yī)院 1.消化科； 2.病理科，陜西 西安 710003

不同類型胃息肉臨床病理特征及術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

李曉芳1，徐俊榮1，牛 健2

西安市中心醫(yī)院 1.消化科； 2.病理科，陜西 西安 710003

目的 探討不同類型胃息肉的臨床病理特征并對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法 對(duì)西安市中心醫(yī)院2010年3月-2015年3月收治的1 965例住院胃息肉患者臨床資料和其中524例接受內(nèi)鏡治療患者36個(gè)月內(nèi)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)胃息肉的病理炎癥特點(diǎn)，并對(duì)胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 女性患者患增生性息肉和炎性息肉的比率明顯高于男性(P<0.05)，胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉及炎性息肉的發(fā)病率均隨著年齡增長(zhǎng)而增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胃底腺息肉和腺瘤性息肉的發(fā)病率與性別無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。胃底腺息肉最多見于胃底，增生性息肉多見于胃體部位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示腺瘤性息肉與增生性息肉的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染率顯著高于胃底腺息肉和炎性息肉(P<0.05)。985例胃息肉患者在接受內(nèi)鏡治療后均恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)其中524例內(nèi)鏡治療患者進(jìn)行定期隨訪復(fù)查，168例于術(shù)后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、息肉大小、息肉數(shù)量、H.pylori感染和息肉類型為胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 對(duì)胃息肉的臨床、內(nèi)鏡及病理特點(diǎn)的分析有助于胃鏡檢查對(duì)胃息肉性質(zhì)的初步判斷。另外，內(nèi)鏡下治療胃息肉安全、有效，但年齡>45歲、息肉數(shù)量為胃多發(fā)息肉、息肉直徑>1 cm、息肉類型為腺瘤性的患者術(shù)后較易復(fù)發(fā)，須注意術(shù)后定期復(fù)查。

胃息肉；病理類型；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

隨著胃鏡檢查的普及，胃息肉的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。一般來(lái)說(shuō)，胃息肉是指胃黏膜發(fā)生局部隆起性病變，該病無(wú)明顯癥狀，其誘因醫(yī)學(xué)界尚無(wú)定論，認(rèn)為是飲食、藥物、幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染、免疫等多種因素互相作用的結(jié)果[1]。由于其具有癌變的可能引起了臨床上的關(guān)注。研究指出[2]，胃息肉的惡變率與息肉病理類型、息肉大小及H.pylori感染有關(guān)。腺瘤性息肉被視為一種癌前疾病，其癌變率為6%～47%，增生性息肉也可惡變，但惡變情況發(fā)生較少，約1%，而胃底腺性息肉一般無(wú)惡變。另外，是否H.pylori感染一定程度上影響胃息肉的惡變情況[3]。為探討不同胃息肉的病理炎癥特點(diǎn)與治療對(duì)策，本研究對(duì)西安市中心醫(yī)院2010年3月-2015年3月收治的1 965例住院胃息肉患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?？偨Y(jié)胃息肉的病理炎癥特點(diǎn)，并對(duì)胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安市中心醫(yī)院2010年3月-2015年3月收治的胃息肉住院患者1 965例。所有入選患者均行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉病變，同時(shí)排除診斷為遺傳性息肉病、P-J 綜合征等異常胃息肉病變患者，并對(duì)息肉較大患者行超聲胃鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查以排除黏膜下病變。所有胃息肉患者中，女1 263例(64.3%)，男702例(35.7%)。年齡14～91歲；30歲以下患者113例，占5.8%；31～45歲患者175例，占8.9%；46～60歲患者855例，占43.5 %；61～91歲患者822例，占41.8%。多數(shù)患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為非特異性消化異常，如上腹痛、腹脹、納差等，多合并有其他消化系統(tǒng)疾病。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃內(nèi)準(zhǔn)備良好，不影響胃黏膜觀察；(2)胃鏡完成對(duì)胃內(nèi)各部位觀察；(3)經(jīng)過(guò)病理活檢證實(shí)為胃息肉。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胃手術(shù)史；(2)家族性息肉??；(3)胃內(nèi)準(zhǔn)備不良影響?zhàn)つび^察；(4)胃鏡未能完成；(5)有炎癥性腸病史。

1.3 檢查與治療方法

1.3.1 息肉診斷與治療：所有患者均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉， 在內(nèi)鏡下觀察息肉的數(shù)目、 部位、 大小及形態(tài)。將鉗夾或直接切除的息肉送病理檢查。若患者無(wú)手術(shù)禁忌證并同意治療，均根據(jù)患者胃息肉情況采取相應(yīng)的治療措施， 如活檢取凈、氬氣刀治療、高頻電凝電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等。

1.3.2H.pylori檢測(cè)：所有病例檢測(cè)前 2 周內(nèi)均未使用抗生素及其他對(duì)檢測(cè)有影響的藥物。 在胃鏡下于胃竇距幽門2～5 cm 取 1、2塊黏膜做快速尿素酶試驗(yàn)或行14C-尿素呼氣試驗(yàn)，二者之一陽(yáng)性即為H.pylori感染。

1.3.3 術(shù)后復(fù)查:通過(guò)胃鏡觀察患者食管及胃部狀況，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者記錄息肉數(shù)量、大小、位置等，并采取相應(yīng)治療手段予以切除，術(shù)后將息肉組織送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 胃底腺息肉與性別的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn);胃息肉發(fā)生部位與其大小的關(guān)系，不同病理類型胃息肉與其年齡段、發(fā)生部位、大小的關(guān)系均采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸模型對(duì)影響胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果 內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，1 965 例患者中單發(fā)息肉1 414例，占所有病例的72.0%，多發(fā)息肉551例，占28.0%；息肉位于賁門者45例，位于胃底者865例，位于胃體者885例，位于胃竇者110例，位于十二指腸者60例(見圖1)；其中患者息肉均≤0.5 cm有1 780例，占90.6%；息肉大小為0.6～1.0 cm者110例，占5.6%；息肉大小為 1.1～2.0 cm者75例，占3.8%；按照病理類型歸類：胃底腺息肉共診斷27例、增生性息肉共診斷618例、炎性息肉共診斷1 260例、腺瘤性息肉共診斷60例(見圖2)。多數(shù)胃息肉病灶呈現(xiàn)圓型或半圓型隆起，邊界清晰，表面光滑平整，色澤呈正常黏膜相，7例患者胃息肉被檢出異型增生；有些息肉表面充血糜爛、呈鮮紅色，質(zhì)地柔軟，有蒂或無(wú)蒂。有少部分息肉呈菜花狀、分葉狀或指狀。

圖1 不同部位胃息肉內(nèi)鏡特點(diǎn) A:胃竇；B:胃體；C:十二指腸；D:胃底

Fig 1 The gastroscopic characteristics of gastric polyps in different parts of stomach A: antrum; B: gastric body; C: duodenum; D: fundus

圖2 不同病理類型胃息肉組織學(xué)特征(HE染色) A:腺瘤性息肉; B:炎性息肉; C:增生性息肉; D:胃底腺息肉

Fig 2 The histologic characteristics of different types of gastric polyps (HE Staining) A: adenomatous polyp; B: inflammatory polyps; C: hyperplastic polyps; D: fundic gland polyps

2.2 胃息肉類型與性別、年齡的關(guān)系 女性患者患增生性息肉和炎性息肉的比率明顯高于男性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。胃底腺息肉和腺瘤性息肉的發(fā)病率與性別無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。另外，胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉及炎性息肉的發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，45歲之后表現(xiàn)尤為明顯。各病理類型在各年齡段分布上相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 胃息肉類型與性別、年齡關(guān)系

Tab 1 Relationship of gastric polyps type, gender with their age

息肉類型例數(shù)性別男女年齡(歲)≤3031～4546～60≥61胃底腺息肉271413031113增生性息肉61818543328113283194炎性息肉126047878280208570402腺瘤性息肉603030382029

2.3 病理類型與息肉生長(zhǎng)部位、息肉大小的關(guān)系 病理類型與息肉生長(zhǎng)部位具有一定的相關(guān)性。胃底腺息肉最多見于胃底，增生性息肉最多見于胃體部位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，不同病理類型的息肉在大小上也具有差異：≥1.0 cm的胃息肉多發(fā)于增生性息肉，0.6～1.0 cm的息肉則大多數(shù)是炎性息肉，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，對(duì)于息肉生長(zhǎng)部位與息肉大小的相關(guān)性研究顯示：息肉大小與息肉生長(zhǎng)部位具有一定的相關(guān)性。如≥1 cm 的胃息肉最多見于胃竇，<1 cm 的胃息肉最多見于胃底，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 病理類型與息肉生長(zhǎng)部位、息肉大小的關(guān)系

Tab 2 Relationship of pathological type with site of polyps, polyp size

息肉類型例數(shù)發(fā)生部位賁門胃底胃體胃竇十二指腸息肉大小(cm)≤0．50．6～1．01．1～2．0胃底腺息肉271137602340增生性息肉61832353681205403543炎性息肉1260386555006071195578腺瘤性息肉6002330615343

2.4H.pylori檢測(cè)結(jié)果 985例胃息肉患者接受H.pylori檢測(cè)，檢出H.pylori陽(yáng)性496例。其中30例腺瘤性息肉患者中檢出H.pylori陽(yáng)性19例，感染率為63.3%；14例胃底腺性息肉患者中檢出H.pylori陽(yáng)性4例，感染率為28.6%；309例增生性息肉患者檢出H.pylori陽(yáng)性185例，感染率為59.9%；632例炎性息肉患者中檢出H.pylori陽(yáng)性288例，感染率為45.6%；采用χ2檢驗(yàn)分析不同病理類型的H.pylori感染情況，結(jié)果顯示腺瘤性息肉與增生性息肉的H.pylori感染率顯著高于胃底腺息肉和炎性息肉(P<0.05)。

2.5 胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)985例胃息肉患者行內(nèi)鏡治療，其中活檢鉗除治療334例，高頻電切除487例，EMR治療95例、ESD術(shù)治療69例。進(jìn)行胃息肉切除后，所有患者恢復(fù)良好，無(wú)術(shù)后惡性并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)其中524例患者進(jìn)行定期隨訪復(fù)查，有168例于術(shù)后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的相關(guān)臨床及病理指標(biāo)對(duì)比見表3，兩組患者的年齡、息肉大小、H.pylori感染、息肉數(shù)量、息肉類型腺瘤性等因素比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將以上因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、息肉大小、息肉數(shù)量、H.pylori感染和息肉類型為胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(見表4)。

表3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

Tab 3 Comparison of recurrence indicators associated with patients without recurrence

組別總數(shù)性別(男)年齡(>45歲)大小(>1cm)H．pylori感染飲酒胃息肉數(shù)量(多發(fā))息肉部位胃體胃底胃竇其他息肉類型炎性增生性胃底腺腺瘤性復(fù)發(fā)168701462311048140678017410148811未復(fù)發(fā)35612122819159891441451683310208115267χ2值1．3274．6718．9626．0890．43723．1930．0150．0030．0790．0760．0350．3941．0766．640P值0．2490．0310．0030．0140．509<0．010．9040．9560．7790．7820．8250．5300．3000．010

表4 胃息肉復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Tab 4 Logistic regression analysis of risk factors for recurrence of gastric polyps

變量OR值95%CIP值年齡(>45歲)1．9831．441～2．5600．031息肉大小(>1cm)2．5651．564～3．8710．014H．pylori感染3．4711．672～3．9220．008息肉數(shù)量(多發(fā))6．8452．144～8．999<0．001息肉類型(腺瘤性)4．0111．773～7．3420．002

3 討論

作為源于胃黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)聚集形成的胃內(nèi)腔隆起型病灶，胃息肉并無(wú)特定發(fā)病區(qū)域[4]。由于其隱蔽性且發(fā)病率較低(通常為1%～5%)，多發(fā)于中老年人，在臨床檢查中常常被忽視，并未引起足夠重視[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，女性患病趨勢(shì)較男性高，達(dá)到1.8∶1的比例，說(shuō)明女性更易發(fā)生胃息肉。從病因上來(lái)說(shuō)，胃息肉的發(fā)病機(jī)制并不明確，有文獻(xiàn)[8]認(rèn)為由于胃息肉具有癌變傾向，其發(fā)病環(huán)境應(yīng)與胃癌相似，即低酸或無(wú)酸環(huán)境。也有學(xué)者[9]認(rèn)為，胃息肉的發(fā)病與抑癌基因P53的突變和癌基因ras的異常表達(dá)有關(guān)。但這兩種觀點(diǎn)都需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)支持以得出結(jié)論。目前，從病理上來(lái)說(shuō)，胃息肉可以分為增生性息肉、胃底腺息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。其中炎性息肉和增生性息肉具有較高的發(fā)病率。與20年前相比，腺瘤性息肉的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，這可能與近10年人群胃息肉的病理譜變化有關(guān)[10-11]。另外，就胃息肉的發(fā)病部位來(lái)說(shuō)，常發(fā)生于胃底和胃體，這與文獻(xiàn)報(bào)道[12]相一致。本組所有病例中檢出胃息肉異性增生者僅為15例(0.7%)，其中67.7%(10例)發(fā)生于胃底、20.0%(3例)發(fā)生于胃竇、13.3%(2例)發(fā)生于胃體，炎性息肉患者病灶均未檢出異性增生。上述結(jié)果與胃癌更有可能發(fā)生在有腺瘤性息肉及增生性息肉的胃內(nèi)報(bào)道一致。盡管增生性息肉和腺瘤性息肉的比例在下降，但其內(nèi)鏡下監(jiān)測(cè)程序尚無(wú)規(guī)范共識(shí)，活檢不足以評(píng)價(jià)腺瘤和直徑>2 mm的增生性息肉的惡性程度，原則上必須切除，同時(shí)應(yīng)將切除標(biāo)本送病理檢查，以明確是否存有息肉惡變。

本組資料顯示增生性息肉多發(fā)生于胃竇、幽門、賁門，胃底腺息肉多發(fā)生于胃底、胃體；大部分胃息肉<1 cm，尤其是發(fā)生于胃底的胃底腺息肉，較大的息肉特別是≥2 cm的息肉多為胃竇或胃體的增生性息肉，2例腺瘤性息肉均≥1 cm，位于胃竇和胃體。熟悉這些胃息肉鏡下特點(diǎn)能夠提高癌前病變的檢出率，減少漏診、誤診，從而有助于胃腺癌的防治。

經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃息肉治療的首選方法，主要有高頻電凝切除法、激光及微波灼除法、尼龍絲結(jié)扎法、氬離子凝固法、EMR及ESD等。高頻電凝切除法是目前應(yīng)用最廣泛的方法，其原理是利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)使組織凝固、壞死而達(dá)到切除息肉的目的[13]?！?.5 cm的無(wú)蒂息肉應(yīng)首選前端球形的電凝器或電熱活檢鉗電凝灼除。對(duì)于有蒂及>0.5 cm的無(wú)蒂息肉應(yīng)盡量選擇圈套器切除，但也可用球形電凝器或電熱活檢鉗分次灼除。對(duì)有蒂息肉應(yīng)將圈套器套于蒂上并盡量保留殘蒂1 cm左右后通電，以避免組織灼傷過(guò)深而致穿孔。對(duì)于無(wú)蒂息肉灼除時(shí)應(yīng)先以高滲鹽水或1∶10 000腎上腺素溶液注入息肉基底部1～2點(diǎn)，每點(diǎn)1.0 ml，以免圈套切除時(shí)損傷肌層及漿膜層，然后用雙活檢管道內(nèi)鏡先以抓持鉗提拉息肉頭部，使其基底形成假蒂后再行圈套切除。對(duì)過(guò)大息肉可分期處理，即先將息肉頭部以圈套器進(jìn)行部分斜行切除，間隔2周后斜行切除對(duì)側(cè)部分，如未能完全切除可再重復(fù)，直到全部摘除；對(duì)于較大有蒂或亞蒂息肉也可采用金屬夾結(jié)扎后圈套電凝治療，方法為經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入可旋式夾閉裝置器，于息肉蒂莖部進(jìn)行多枚交叉金屬鉗夾，阻斷病灶血供，待息肉頭端呈紫色時(shí)，進(jìn)行圈套電凝切除。但以上處置可造成息肉邊緣燒焦，顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)不清晰，或送檢病理標(biāo)本過(guò)小，不能反映胃息肉的組織學(xué)特征，而影響胃息肉的診斷。

對(duì)本研究985例胃息肉患者行內(nèi)鏡治療，均未發(fā)生出血穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，說(shuō)明內(nèi)鏡下治療胃息肉安全、有效，但對(duì)其中524例患者定期隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)有168例于術(shù)后36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，通過(guò)對(duì)影響胃息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者的年齡、息肉大小、息肉數(shù)量、H.pylori感染和息肉類型為胃息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，年齡>45歲、息肉數(shù)量為多發(fā)息肉、息肉直徑>1 cm、息肉類型為腺瘤性的患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)，因此建議此類患者在經(jīng)過(guò)胃鏡治療后須定期進(jìn)行復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)進(jìn)行治療，避免癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Analysis of clinicopathological characteristics and risk factors for recurrence of different types of gastric polyps

LI Xiaofang1, XU Junrong1, NIU Jian2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Xi’an Central Hospital, Xi’an 710003, China

Objective To investigate the clinicopathological characteristics and risk factors for recurrence of different types of gastric polyps.Methods Clinical data of 1 965 hospitalized gastric polyps and follow-up review of 524 patients with endoscopic treatment in Xi’an Central Hospital from Mar. 2010 to Mar.2015 were retrospectively analyzed.The characteristics of pathological inflammation of gastric polyps were summarized, the risk factors for recurrence of stomach polyp were analyzed.Results The incidences of hyperplastic polyps and inflammatory polyps in females were significantly higher than those in males (P<0.05). Incidences of fundic gland polyps, hyperplastic polyps, adenomatous polyps and inflammatory polyps increased with age, the difference was statistically significance (P<0.05). The gender was not related with fundic gland polyps and adenomatous polyps(P>0.05). Gastric fundic gland polyps were seen in stomach bottom. Hyperplastic polyps were found in most parts of gastric body, the difference was statistically significant (P<0.05). Chi-square test analysis showed that infection rates of Heltcobacter pylori (H.pylori) in adenomatous polyps and hyperplastic polyps were significantly higher than those in fundic gland polyps and inflammatory polyps (P<0.05). Nine hundred and eight-five cases of gastric polyp patients receiving endoscopic treatment recovered well. For 524 cases with a 36-month follow-up, there were 168 cases recurrence within 36 months. Logistic regression analysis showed that age, infection ofH.pylori, multiple polyp, size of the the poly and pathological types were the risk factors for recurrence of the gastric polyps.Conclusion The clinical gastric polyps, endoscopic and pathological features analysis can help endoscopy preliminary judgment on the nature of gastric polyps. In addition, endoscopic treatment of gastric polyps is safe and effective, but patients who were older than 45 years old, withH.pyloriinfection，multiple polyps，polyps diameter >1 cm, adenomatous polyps are more likely to recurrence, should be followed up.

Gastric polyp; Pathological type; Recurrence; Risk factors

李曉芳，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：肝臟相關(guān)疾病的診治。E-mail：18681815905@163.com

徐俊榮，博士，主任醫(yī)師，研究方向：肝硬化及消化道腫瘤的診治。E-mail：xujunrong215@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.10.020

R573

A

1006-5709(2016)10-1156-05

2015-12-02