封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下肢嚴(yán)重開放粉碎骨折療效觀察

王立松

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院,河北 邯鄲 056200)

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封閉式負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下肢嚴(yán)重開放粉碎骨折療效觀察

王立松

(冀中能源峰峰集團(tuán)有限公司總醫(yī)院,河北 邯鄲 056200)

[摘要]目的觀察鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療下肢嚴(yán)重開放粉碎骨折的臨床療效。方法將下肢嚴(yán)重開放粉碎骨折患者64例隨機(jī)平均分為2組，均行鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組術(shù)后行封閉負(fù)壓引流術(shù)，對照組給予常規(guī)換藥處理。觀察2組治療效果，統(tǒng)計2組創(chuàng)面感染率、組織壞死率、肉芽生長時間、骨痂形成時間及住院總時間。結(jié)果治療后觀察組早期愈合率明顯高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面感染率、組織壞死率、肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間均明顯低于或短于對照組(P均<0.05)。結(jié)論鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療下肢開放粉碎骨折能夠有效提高治療效果，減少術(shù)后感染以及軟組織壞死的發(fā)生，縮短肉芽組織的生長時間與骨折的愈合時間，同時縮短患者康復(fù)以及住院時間。

[關(guān)鍵詞]封閉式負(fù)壓引流術(shù);鋼板內(nèi)固定術(shù);開放粉碎骨折;創(chuàng)面感染

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，人們工作與生活的節(jié)奏不斷加快，受到的損傷也較為嚴(yán)重。嚴(yán)重下肢開放骨折大多由于外部暴力所致，容易伴隨有不同程度的軟組織損傷，在臨床治療過程中處理不及時或處理方法不恰當(dāng)，都可能導(dǎo)致創(chuàng)面的感染、創(chuàng)口愈合不良，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致皮膚的潰瘍與壞死[1]。對于開放粉碎骨折合并軟組織損傷，在臨床治療中需要確保骨折的復(fù)位以及愈合，還需要縮短肢體康復(fù)時間，避免傷口感染，是創(chuàng)傷骨科治療中的難題[2]。本研究在下肢開放粉碎骨折合并軟組織損傷內(nèi)固定治療中聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)，希望尋找出有效治療骨折并促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的有效方法。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2012年4月—2013年11月骨外科收治的下肢開放粉碎骨折患者64例，均在受傷后8 h內(nèi)入院治療，以Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)分型均為Ⅲ A型，排除存在手術(shù)禁忌證者，合并高血壓、糖尿病等對創(chuàng)面愈合有影響的基礎(chǔ)性疾病者，合并肝腎功能衰竭以及心肺功能不全者，精神系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者，合并嚴(yán)重并發(fā)創(chuàng)傷者。患者及家屬均簽署知情同意書。將患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組32例，男23例，女9例；年齡21～64(36.9±4.2)歲；受傷原因為交通事故20例，機(jī)器攪拌損傷8例，切割損傷4例，受傷位置為大腿7例，足踝8例，小腿17例；創(chuàng)傷面積為244.8～351.3 cm2。對照組32例，男21例，女11例；年齡24～61(37.6±4.1)歲；受傷原因為交通事故18例，機(jī)器攪拌損傷9例，切割損傷5例；受傷位置為大腿6例，足踝7例，小腿19例；創(chuàng)傷面積238.1～346.7 cm2。2組性別、年齡、致傷原因、受傷位置以及創(chuàng)面大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行鋼板內(nèi)固定手術(shù)?；颊咴谌朐汉缶o予抗感染、擴(kuò)充血容量、補(bǔ)充水電解質(zhì)等對癥治療，避免低血容量癥以及低血容量休克的發(fā)生，預(yù)防腎臟等重要臟器衰竭。在手術(shù)麻醉之后以0.5%碘伏、過氧化氫以及生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，盡量將患處創(chuàng)面的污染區(qū)處理干凈，切除竇道，盡量避免四腔的殘留，切除壞死組織，將游離的骨塊分離后浸泡在碘伏溶液中滅菌，并以生理鹽水沖洗。在清創(chuàng)后，重新消毒鋪巾，根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況選擇合適的手術(shù)入路以及切口路徑，將骨折損傷部位切開復(fù)位并行鋼板內(nèi)固定手術(shù)。由于患者均為粉碎骨折，傷處骨損傷較為嚴(yán)重，難以實現(xiàn)完全的解剖型復(fù)位效果，需要將游離狀態(tài)的骨塊通過鋼板內(nèi)固定物的支撐保護(hù)，完成下肢骨的功能性復(fù)位。在確定骨折位置的內(nèi)固定較為牢固之后，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面與傷口，將手術(shù)切口逐層縫合，在術(shù)后行常規(guī)換藥處理。反復(fù)換藥處理，在肉芽組織生長狀況較好，血液供應(yīng)狀況加好，不存在異常分泌物以及水腫后，行紙皮手術(shù)或皮瓣移植修復(fù)治療，以無菌油紗布覆蓋創(chuàng)面皮膚，再覆蓋普通無菌網(wǎng)眼紗布，以繃帶加壓包扎。觀察組創(chuàng)面處理材料選擇VSD泡沫敷料，在完成切開復(fù)位以及鋼板內(nèi)固定術(shù)之后，根據(jù)患者創(chuàng)面的范圍與情況修建VSD泡沫敷料，確保輔料與創(chuàng)面充分接觸，在較深的腔隙中塞入輔料，以多孔硅膠引流管將腔隙聯(lián)通，敷貼封閉之后，將VSD泡沫敷料與周圍正常的皮膚縫合固定，以乙醇溶液對創(chuàng)面消毒，再以生理鹽水將皮膚沖洗干凈，將皮膚擦拭干凈之后以聚氨酯薄膜將VSD泡沫敷料進(jìn)行覆蓋，薄膜覆蓋引流管以及周圍皮膚超過3 cm，聯(lián)通吸引器抽吸空氣，在發(fā)現(xiàn)敷料與薄膜存在橘皮樣的形態(tài)改變并確定引流管通暢且沒有漏氣情況中，對骨折端內(nèi)固定的牢固情況進(jìn)行確定，沖洗創(chuàng)面與手術(shù)切口之后，將傷口逐層縫合。在術(shù)后調(diào)節(jié)負(fù)壓引流的壓力為-40 kPa，密切觀察引流管以及裝置的引流狀況，如果發(fā)生阻塞情況則將聚氨酯薄膜更換，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，在手術(shù)結(jié)束后48～72 h更換VSD泡沫敷料，在第2次手術(shù)結(jié)束后7～10 d去除VSD泡沫敷料。在封閉負(fù)壓引流中，根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)與肌肉功能性康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察項目觀察2組臨床療效，統(tǒng)計2組術(shù)后創(chuàng)面感染率、組織壞死率、骨痂形成時間及住院總時間。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較觀察組在封閉負(fù)壓引流并以VSD敷料處理創(chuàng)面7～10 d后，30例患者創(chuàng)面較為清潔、肉芽組織生長良好、血液供應(yīng)充足，行植皮修復(fù)或縫合后創(chuàng)面愈合狀況良好；2例患者由于創(chuàng)面骨骼外露程度較大，行第2次封閉引流負(fù)壓術(shù)治療，創(chuàng)面愈合較好，植皮手術(shù)創(chuàng)面愈合。對照組常規(guī)換藥并加壓包扎處理7～10 d后，23例患者創(chuàng)面肉芽組織生長良好，植皮修復(fù)治療后愈合；4例患者創(chuàng)面附近存在少量皮膚壞死，不存在深度感染以及血管神經(jīng)、肌腱與骨骼外露，在清除壞死組織換藥后，植皮修復(fù)愈合；5例患者肢體腫脹狀況嚴(yán)重，創(chuàng)口存在較多膿性分泌物，存在皮膚與軟組織壞死，部分患者創(chuàng)面有死腔，在抗感染后植皮修復(fù)。觀察組早期愈合率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較觀察組創(chuàng)面感染率、組織壞死率均明顯低于對照組(P均<0.05)，肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間均比對照組明顯縮短(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較±s)

3討論

嚴(yán)重下肢開放粉碎骨折大多伴有軟組織或皮膚缺損，在臨床治療中的關(guān)鍵問題是骨折的固定與軟組織創(chuàng)面的修復(fù)治療[3]。在以往的傳統(tǒng)治療中沒有有效的治療方法，只能在骨牽引的支持下給予局部創(chuàng)面清理、封閉傷口的處理，術(shù)后將患肢抬高；在術(shù)后康復(fù)過程中需要長期換藥，給患者帶來較大的痛苦，在之后的長期臥床還可能導(dǎo)致褥瘡、感染、靜脈栓塞以及墜積性肺炎等并發(fā)癥，患者可能由于并發(fā)癥而死亡[4-5]。

近年研究顯示鋼板內(nèi)固定治療開放下肢粉碎骨折療效較好[6]。首先鋼板內(nèi)固定能夠有效改變傳統(tǒng)內(nèi)固定模式的骨骼與接骨板的結(jié)構(gòu)關(guān)系，可以有效減少接骨板與骨骼面之間的壓力，確保骨骼與骨膜之間血液的運輸通暢，而骨骼與接骨板之間的空隙還能夠避免軟組織與骨膜發(fā)生剝離，確保骨折愈合過程中生物力學(xué)的良好環(huán)境，加速骨折的愈合過程[7]。同時鋼板內(nèi)固定方式能具有良好的角穩(wěn)定性，能夠減少粉碎骨折在復(fù)位之后的結(jié)構(gòu)丟失，還能夠減少對骨質(zhì)的損害[8]。

VSD材料以特殊的泡沫材料在無菌條件下覆蓋并封閉創(chuàng)面，以負(fù)壓引流的方式將滲出體液抽吸出來，能夠有效緩解患肢的腫脹情況，改善患處局部微循環(huán)，刺激肉芽的正常生長[9-10]。VSD的優(yōu)點是操作簡單方便，手術(shù)操作的條件較低，醫(yī)用泡沫材料的使用能夠確保引流通暢；能夠保持創(chuàng)面的低氧狀態(tài)，消除細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，控制細(xì)菌的繁殖與生長[11]，避免軟組織與創(chuàng)面的感染；能夠為創(chuàng)面組織的自我修復(fù)創(chuàng)造有利的環(huán)境，以透明的生物半透性薄膜覆蓋減少換藥與引流的開放帶來的感染風(fēng)險，避免交叉感染，還能夠在封閉的條件下觀察創(chuàng)面與傷口的恢復(fù)情況[12]；其同時還能夠減少患者的換藥次數(shù)，減輕由于手術(shù)與術(shù)后護(hù)理的操作帶來的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組早期愈合率明顯高于對照組，創(chuàng)面感染率、組織壞死率明顯低于對照組，肉芽生長時間、骨痂形成時間、住院總時間明顯短于對照組。提示VSD技術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定能夠有效治療下肢嚴(yán)重開放粉碎骨折，減少術(shù)后感染以及軟組織壞死的發(fā)生，縮短肉芽組織的生長時間與骨折的愈合時間，同時縮短患者康復(fù)以及住院時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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[收稿日期]2015-04-18

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0406-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.022