益氣通腑法治療老年MODS患者腸道屏障功能障礙的臨床研究

周建中，張　偉，代　君，趙慶峰，方　媛

(江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

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益氣通腑法治療老年MODS患者腸道屏障功能障礙的臨床研究

周建中，張偉，代君，趙慶峰，方媛

(江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

[摘要]目的觀察益氣通腑法治療老年多器官功能障礙綜合征(MODS)患者腸道屏障功能障礙的臨床療效。方法60例MODS患者隨機分為治療組和對照組各30例，2組均予以西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療，治療組加用益氣通腑法(四君子湯合小承氣湯)以益氣通腑，對照組加用小承氣湯單純通腑，觀察2組患者治療前后的APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、尿乳果糖/甘露醇比值、血漿二胺氧化酶、D-乳酸水平水平。結果治療后，2組患者APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、尿乳果糖/甘露醇比值、血漿二胺氧化酶、D-乳酸水平均較治療前明顯下降，且治療組比對照組下降水平更為明顯。結論與單純采用通腑法治療比較，采用益氣通腑法治療老年MODS腸道屏障功能障礙，可以更有效地改善腸道屏障功能障礙，促進腸道屏障功能的恢復，降低腸道通透性，防止細菌及毒素的進一步易位。

[關鍵詞]益氣通腑法；多器官功能障礙綜合征；腸道屏障功能障礙

老年多器官功能障礙綜合征(MODS)是指老年人在器官老化和患有慢性疾病的基礎上， 由某種誘因激發(fā)， 在短時間兩個或兩個以上器官序貫或同時發(fā)生功能不全或衰竭的臨床綜合征。老年MODS是目前ICU中的常見危重癥，有學者將胃腸道稱為MODS的“發(fā)動機”，一旦發(fā)生胃腸道功能損害，可因腸道內(nèi)毒素細菌移位導致或加重其他器官損害，引起腸源性膿毒癥[1]，有研究認為有效防治胃腸功能障礙是防止危重病發(fā)生發(fā)展、降低病死率的關鍵,是有效防治MODS的“門戶”[2]。筆者在臨床中觀察到，益氣通腑法對老年MODS患者胃腸道有較好的保護作用，能維護胃腸黏膜屏障的完整，從而減輕腹內(nèi)高壓，提高危重病患者對胃腸營養(yǎng)的耐受性，改善MODS患者預后，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年4月我院急診EICU收治的MODS患者60例，診斷均符合“MODS中西醫(yī)結合診治/降低病死率研究”課題組2008年制定的《多器官功能障礙綜合征診斷標準》[3]，且均存在胃腸道功能不全，中醫(yī)證型為腑氣不通證[4],表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉，腸鳴音減弱或消失，無自主排便或排氣，甚至有消化道出血、壞死或穿孔等。采用隨機對照的方法分為治療組與對照組各30例。治療組男16例，女14例；年齡(70.43±5.26)歲；APACHEⅡ評分(25.40±1.69)分。對照組男18例，女12例；年齡(72.50±7.31)歲；APACHEⅡ評分(25.47±1.94)分。2組患者年齡、性別、病情程度(APACHEⅡ評分)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者入院后均按西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療，如抗感染、擴容、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、機械通氣、糾正缺氧等器官功能支持措施，并積極治療原發(fā)病及清除誘發(fā)因素。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，予以四君子湯+小承氣湯組成益氣通腑方(黨參、茯苓、白術、大黃、枳實、厚樸、甘草)，對照組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用小承氣湯(大黃、枳實、厚樸)行單純通腑治療。2組均治療7 d為1個療程。

1.3觀察指標比較治療前后的APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、尿乳果糖/甘露醇比值等指標變化。①腹腔內(nèi)壓力測定：采用間接膀胱測壓法(經(jīng)尿道膀胱置入導尿管，排空膀胱后充入50 mL無菌等滲鹽水，接壓力計進行測量，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點)。②尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)的測定：測定前禁食10 h，第2天晨起排尿后，鼻飼50 mL乳果糖/甘露醇溶液(含乳果糖10 g、甘露醇5 g)，收集6 h尿(加人柳硫汞1 mL防腐)，取5 mL混勻后尿液存于-20 ℃冰箱內(nèi)待測。采用高效液相色譜法測定。③血漿二胺氧化酶(DAO)的測定：于早晨采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血漿，存于-80 ℃冰箱待測，采用分光光度法測定。④D-乳酸的測定：首先將肝素化的血漿用過氯酸去蛋白化, 然后用2 mol/L K2CO3中和,上清液采用D-乳酸脫氫酶,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和心肌黃酶,在nad+及2-P-碘苯基-3-P硝苯基-5-硝苯基四唑氯化物存在下,進行酶聯(lián)偶合反應,最終形成有顏色的formazan(甲月替),分別在0.5 min和15 min在500 nm處測定吸光度。

2結果

2組治療前APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、L/M比值、DAO、D-乳酸水平比較無明顯差異(P均>0.05)，2組治療后7 d APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、L/M比值、DAO、D-乳酸水平均明顯下降(P均<0.05)，且治療組下降程度優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

3討論

表1　2組治療前后APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、L/M比值、DAO、D-乳酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

在中醫(yī)學典籍中沒有MODS這一病名，但有與MODS相關的一些臟腑功能的損害或衰竭的記載，如“喘促”“關格”“虛勞”等。MODS合并腸道屏障功能障礙患者臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的癥狀外，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排便、排氣，甚至嘔吐，腸鳴音減弱或消失等。MODS患者腸道屏障功能障礙臨床常用以下監(jiān)測指標：①APACHE Ⅱ評分。這項評分是目前ICU應用最具權威的評價系統(tǒng)之一[5],能夠較準確預測患者的病死率，分值越高，反映疾病危重程度越高，預計病死概率越高[6]。②腹內(nèi)壓。任何原因引起的腹腔臟器充血、水腫、腹脹積氣等均可導致腹腔內(nèi)壓力急劇升高，當腹內(nèi)壓(IAP)持續(xù)超過20 mmHg時會導致急性腎衰竭、急性肺損傷、腹腔臟器血流減少和顱腦功能障礙，即腹腔室隔綜合征(ACS)[7]。③乳果糖。乳果糖主要通過腸黏膜細胞間的緊密連接透過腸黏膜，其變化主要反映腸黏膜細胞間的緊密連接異常，甘露醇主要通過腸黏膜細胞膜上的水溶性微孔通過腸黏膜，其變化可反映腸道總吸收面積的改變，真實地反映腸道通透性的變化。④血漿二胺氧化酶(DAO)。DAO能準確、快速地反映腸上皮細胞成熟度和完整性，進而反映腸道機械屏障的完整性和損傷程度[8]。⑤D-乳酸。有學者研究認為，D-乳酸與腸道的通透性有很好的相關性，是較好反映腸道通透性的血漿標志物[9-10]。臨床上老年MODS患者常伴有多種基礎疾病，五臟六腑之氣相對虛弱。當出現(xiàn)MODS時，因正氣不足、脾氣虛弱，易致脾失健運，脾胃升降失司，而出現(xiàn)腸道氣機失調(diào)，在臨床表現(xiàn)為腸道屏障功能的損傷，腸道菌群與毒素的易位進一步加重了MODS，反之MODS之邪毒、陽明腑實又易耗損五臟之氣，脾為氣血生化之源，五臟之氣的虛衰易損及脾氣，脾虛則更致氣血生化不足，衛(wèi)氣不足，不能御邪，而致正虛邪戀。此時虛證的表現(xiàn)往往被實證所掩蓋，如單純理氣或攻下均不能獲得理想療效，一味攻伐，極易耗氣傷陰，導致氣陰兩衰，氣虛不能推動及固攝，以致氣滯血瘀，血不歸經(jīng)而血溢脈外等，更加重了腸道缺血和腸道功能衰竭以及其他臟器功能的不全。中醫(yī)對老年病的治療一貫講究“防傳為先、兼補為規(guī)”[11]，因此對老年MODS的治則需予以攻補兼施的方法。本課題中益氣通腑法由四君子湯合小承氣湯而成，四君子湯由黨參、茯苓、白術、甘草組成，具有健脾和胃、益氣養(yǎng)血之功效，可以促進消化，使胃排空，調(diào)節(jié)胃腸運動功能，增加小腸吸收。有研究表明，四君子湯對腹腔手術術后胃腸功能恢復起到促進作用，對腸道黏膜屏障功能有明顯的保護作用；具有雙向調(diào)節(jié)作用，可修復腸道受損細胞，防止便秘[12-13]。小承氣湯其上承胃氣，下啟腸氣，臨床主要用來治療陽明腑實證。方中以大黃為君，味苦性寒，具瀉下攻積、清熱瀉火、活血祛瘀之功效，其瀉下通便力強，為胃腸積滯之要藥；厚樸苦辛性溫，行氣力緩，能燥濕，又下氣除脹滿，為消除脹滿的要藥；枳實味苦性寒，破氣力強，長于消積導滯除痞。厚樸與枳實相伍，消痞除滿、行氣導滯，助大黃瀉熱通便、推動六腑氣機的運行?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能夠增加腸系膜血流量，增強胃腸平滑肌蠕動，促進消化吸收功能的恢復，保護危重病患者的胃腸道功能，保護胃腸黏膜屏障，從而避免和減輕促發(fā)MODS發(fā)生發(fā)展的腸道機制[14]。枳實可使胃腸運動功能減弱的食積小鼠相對胃內(nèi)色素殘留率顯著減少，能增強胃排空及小腸推進功能。厚樸中存在的活性物質(zhì)可抑制腫瘤壞死因子的生成，增加腸蠕動使內(nèi)毒素經(jīng)腸道排出，減少腸道內(nèi)毒素的再吸收，抑制炎癥反應，促使肝細胞恢復，對清除內(nèi)毒素血癥起到積極的作用。四君子湯合小承氣湯一補一攻，泄中有補，共奏攻下導滯、益氣扶正、行氣除滿之功效。故對于老年MODS合并腸道屏障功能障礙患者療效較好。本研究表明與單純通腑法相比較，益氣通腑法對于降低MODS患者APACHE Ⅱ評分，降低腹內(nèi)壓、尿L/M比值、血漿DAO、D-乳酸水平效果更為明顯，從而更好地改善患者的病理生理狀態(tài)，改善患者腸道屏障功能，進而緩解病情。

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[收稿日期]2015-06-30

[中圖分類號]R57

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0384-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.013

[基金項目]南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目專項資金課題資助項目(YKK12145)