硝酸甘油：三大忌律 八大注意

在很多影視作品中，經(jīng)常會見到心臟病發(fā)時，舌下含服硝酸甘油救命的場景，而硝酸甘油被形象地稱為“救命神藥”。

硝酸甘油控制心絞痛發(fā)作的機(jī)理主要是通過擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血，達(dá)到抗心絞痛的作用。此外，也可通過擴(kuò)張其他動脈、靜脈，使外周血管阻力下降，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)。在所有藥物中，硝酸甘油是抗心絞痛的特效藥，是冠心病人發(fā)病時急救的必備良藥。

心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)

使用急救藥，首先要對心絞痛做出比較準(zhǔn)確的判斷。人體內(nèi)供應(yīng)心臟的血管（冠狀動脈）發(fā)生粥樣硬化狹窄或痙攣，心臟血液供應(yīng)減少，就會出現(xiàn)心絞痛。高危人群多發(fā)年齡>45 歲、高血壓、吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病、冠心病家族史等都是冠心病心絞痛的高危因素。

發(fā)作前常有誘因心臟負(fù)責(zé)對全身組織器官供血供氧，其中包括供養(yǎng)自己的冠狀動脈。在過度勞累、劇烈運(yùn)動、精神緊張、情緒激動、飽食、受寒、吸煙等因素影響下，流到冠狀動脈的血液會突然減少，就可能發(fā)生心絞痛。

典型癥狀典型心絞痛為陣發(fā)性胸悶、憋氣、胸痛，出現(xiàn)在胸骨后，可放射到心前區(qū)和左臂。陣發(fā)性指突然發(fā)生，休息或用藥后持續(xù)一會兒癥狀就能消失。

發(fā)病部位胸骨后，可放射到心前區(qū)和左臂。心絞痛的部位有時會發(fā)生“偏離”，出現(xiàn)在上腹部或放射到頸、下頜、左肩胛部或右前胸。發(fā)作時可能感覺壓榨痛或悶脹，甚至感到窒息伴有瀕死的恐懼感。

一般說，舌下含服硝酸甘油，1～2分鐘即能起效，作用時間可維持20～30分鐘。而口服給藥起效時間長、療效差，故不可取。因而在急救時用藥方式一定要舌下含服。含在舌下略有燒灼感，這恰恰是藥物有效的特征。

硝酸甘油也可導(dǎo)致心絞痛

若硝酸甘油服用不當(dāng)，不但不能抗心絞痛，反而還可引起心絞痛。這與硝酸甘油的作用機(jī)制有關(guān)。硝酸甘油具有舒張血管的作用，一旦患者服用硝酸甘油的劑量較大時，外周血管中血液容量加大，回心血量相應(yīng)減少，從而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，心肌的耗氧量增加，進(jìn)一步加劇甚至誘發(fā)心絞痛。

硝酸甘油不良反應(yīng)有哪些？

服用硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有血管擴(kuò)張性頭痛、頭暈、面部潮紅、惡心、嘔吐、腹痛、視力模糊、反射性心動過速、體位性低血壓、呼吸加快，甚至出現(xiàn)暈厥等。若服用硝酸甘油過量還可出現(xiàn)精神錯亂、抑郁、狂躁、紫紺、冠狀動脈痙攣等，甚至是呼吸麻痹、窒息死亡。

硝酸甘油導(dǎo)致過敏的不良反應(yīng)較為少見，但嚴(yán)重者也可出現(xiàn)過敏性休克，若治療不及時危害極大，所以在服用硝酸甘油時需要注意。

防止或減輕頭痛方法：初次含服硝酸甘油時，最好取坐位或平臥位。如果服藥后感到頭昏、無力、出虛汗應(yīng)立即平臥，不良反應(yīng)可在幾分鐘后迅速消失。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)立即呼救。

硝酸甘油之“三大忌律”

一忌大量用患者服用硝酸甘油的劑量較大時，可進(jìn)一步加劇甚至誘發(fā)心絞痛，因此，急救時如無效或效果不佳，可再舌下含服一片，最多不能超過3片。

二忌長期用硝酸甘油是三硝基藥物，舌下含服和靜脈輸注均只能作為急救應(yīng)用，不宜長期服用。長期服用可選用單硝酸異山梨醇酯，每日一次口服即可。但應(yīng)注意長期口服硝酸鹽類藥物也可產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)人體對硝酸鹽類藥物產(chǎn)生耐受性時，硝酸甘油擴(kuò)張血管和解除痙攣的作用在急救中不能有效地發(fā)揮，冠狀動脈持續(xù)性痙攣不緩解，會引發(fā)嚴(yán)重后果。

三忌突然停藥長期服用硝酸鹽類藥物切忌驟然減量或停藥，因可引起血流動力學(xué)的“反跳”現(xiàn)象，從而誘發(fā)心肌缺血，誘發(fā)或加重心絞痛、急性心肌梗死，甚至是猝死。

硝酸甘油之“八項(xiàng)注意”

注意一：用藥方式要得當(dāng)硝酸甘油的給藥方式不同，如舌下含服、靜脈給藥、口服給藥，吸收的效果也不相同。因舌下的毛細(xì)血管分布較為豐富，利于吸收，故舌下含服是急救時的首選。也可采用噴霧劑直接噴在口腔粘膜上。靜脈給藥的效果最好，藥物直接入血液后快速起效。而口服藥在經(jīng)肝臟代謝后，藥效大減。因此，當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時，應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油。

注意二：用藥姿態(tài)要擺正在用硝酸甘油時坐著為好，坐著含藥比躺著、站著都好，直立時用硝酸甘油可出現(xiàn)頭暈、低血壓，甚至?xí)炟?；若躺著用藥時，因回心臟血量增加導(dǎo)致加重心臟負(fù)擔(dān)，從而影響藥物療效。

注意三：連續(xù)含服最多3次人出現(xiàn)急性心絞痛時，立即舌下含硝酸甘油1片，若不見效或療效不明顯，可隔5分鐘后再含1次，最多可連續(xù)含服3次，若療效仍然不明顯，不可繼續(xù)含服。如含服硝酸甘油3次，疼痛不緩解且伴大汗、面色蒼白、四肢發(fā)冷等癥狀時，極可能是急性心肌梗死發(fā)作。

注意四：短效長效要分清硝酸甘油在1天之內(nèi)可多次應(yīng)用。但是如果1天內(nèi)心絞痛發(fā)作數(shù)次，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用長效或中長效硝酸酯類藥品，如消心痛（二硝基）、單硝酸異山梨醇（單硝基），以維持長期療效，防止心絞痛復(fù)發(fā)。

注意五：用藥劑量要正確初次含服硝酸甘油時應(yīng)從小劑量開始，一般為0.3mg～0.6mg。

注意六：藥品存放應(yīng)避光硝酸甘油的性質(zhì)不穩(wěn)定，遇空氣或光線緩緩分解失效，應(yīng)棕色藥瓶避光保存。

注意七：藥別裝在貼身口袋里心絞痛患者要隨時攜帶硝酸甘油，但最好別把藥裝在貼身的衣服口袋內(nèi)，由于受體溫影響硝酸甘油較易分解；若密閉再不好時，更易失效。因此不要大量存放。

注意八：注意日期勿失效硝酸甘油通常在生產(chǎn)日期1～2年后即失效。有的硝酸甘油因反復(fù)打開瓶蓋，3～6月就可能會失效。失效的硝酸甘油，在舌下含服時，不會出現(xiàn)辣澀的感覺，也不會出現(xiàn)頭脹、面紅等表現(xiàn)。

哪些患者要禁用或慎用硝酸甘油

青光眼患者

對于青光眼患者，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)手術(shù)治療者，應(yīng)用硝酸甘油后會使眼壓進(jìn)一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重反應(yīng)。如非用不可，則需密切監(jiān)測眼壓及癥狀。已經(jīng)手術(shù)治療的閉角型青光眼、或藥物控制良好的開角型青光眼患者，則可使用，但需定期監(jiān)測眼壓。如用藥后發(fā)生了視物模糊、鼻根部酸脹、眼部脹痛、頭痛、惡心、眼紅、怕光流淚等不適癥狀，應(yīng)立即到眼科就診。

低血壓患者

低血壓患者或平常血壓偏低的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用硝酸甘油，因?yàn)橄跛岣视蜁寡獕航档酶?。尤其在體位突然變動時更易發(fā)生。

腦出血、顱內(nèi)壓增高患者

硝酸甘油也擴(kuò)張腦血管，會使原有病情加重，因此腦出血、顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)慎用硝酸甘油。

肥厚型梗阻性心肌病患者

硝酸甘油會使該病患者左心室流出道梗阻進(jìn)一步加重，甚至引起暈厥、猝死，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

正在應(yīng)用西地那非的患者

由于西地那非能增加硝酸酯類藥的降壓作用，因此兩種藥物不能一起服用，以免引起嚴(yán)重低血壓甚至猝死。

張海澄，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師。主持和完成多項(xiàng)國家和省部級課題，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部首屆青年崗位能手。中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學(xué)技術(shù)分會常委、秘書長，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會委員，北京醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委。