張斌：不用藥物可以治療失眠嗎？

失眠是人們生活中最常見的睡眠問題。普通人群失眠癥狀的發(fā)生率高達(dá)50%，達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠障礙的年發(fā)生率為10%左右。失眠障礙病人往往表現(xiàn)出白天功能缺損，影響正常的工作和生活，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)精神障礙、情緒紊亂、精神衰弱、輕生自殺，還可導(dǎo)致免疫功能失調(diào)、誘發(fā)或加重心臟疾病、高血壓病、糖尿病等。另外，失眠障礙共患抑郁、焦慮、慢性疼痛和物質(zhì)依賴等疾病的情況也十分常見。

失眠障礙和睡眠障礙雖然一字之差，卻有著不同的涵義，不能混淆。睡眠障礙是睡眠問題的總稱，包括6大類90余種疾病，而失眠障礙只是其中一種。失眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。失眠障礙可以分為慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙3類。

失眠不僅會(huì)給病人帶來大量的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且由此引起的工作績效下降、誤工等，也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)經(jīng)濟(jì)的損失。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示，伴有明顯功能損害的失眠綜合征造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5010美元/人年，失眠癥狀為1431美元/人年，而非失眠病人僅為421美元/人年。

目前，促眠藥物是多數(shù)醫(yī)生治療失眠障礙的主要選擇，然而，美國睡眠研究會(huì)在2016年發(fā)布了《睡眠障礙藥物治療的臨床指南》，通過大量科學(xué)的研究方法評(píng)估了所有促眠藥物的療效和潛在副反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)促眠藥物，即便已經(jīng)通過了美國食品及藥物管理局批準(zhǔn)的藥物，也沒有獲得理想的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。比如，苯二氮類藥物可以改善病人的入睡時(shí)間、睡眠的完整性和效率，但耐受性和依賴成癮性影響了它的長期使用。還有，藥物治療可能存在矛盾效應(yīng)，雖然可以改善病人的主觀感覺，但卻破壞了正常的睡眠結(jié)構(gòu)，比如減少了有利于促進(jìn)生長和恢復(fù)體力的“慢波睡眠階段”和肌肉放松、多處于夢境的“快速動(dòng)眼睡眠階段”，而這些正是睡眠的關(guān)鍵部分。

山窮水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村。促眠藥物的療效并不令人滿意，對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，簡稱CBT-I）被各種睡眠障礙指南一致推薦為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，這與CBT-I具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的臨床科學(xué)研究結(jié)論有關(guān)。

人為什么會(huì)失眠？

“3P理論”是目前被廣泛接受的解釋失眠發(fā)生、發(fā)展和維持的認(rèn)知行為學(xué)理論?！?P”指的是易感因素、促發(fā)因素、維持因素，當(dāng)這三個(gè)因素累積超過了一定程度，失眠就極易發(fā)生，并且會(huì)持續(xù)。

每個(gè)人都可能患上失眠，因?yàn)槊總€(gè)人都具備一定程度的失眠易感性，這與我們先天的遺傳素質(zhì)有關(guān)，也與我們的性格有關(guān)，與我們的生活環(huán)境有關(guān)。

如果我們遇到了一些生活事件、環(huán)境變化、軀體疾病或精神障礙，就可能出現(xiàn)失眠。一旦這些事件消失，失眠通?？梢韵耍远唐谑呤俏覀兩畹某B(tài)，并不可怕。不過有些人卻過度擔(dān)心失眠可能造成的危害，反而使失眠得以持續(xù)，發(fā)展為慢性失眠，這常常是因?yàn)槎唐谑邔?dǎo)致的焦慮、抑郁癥狀，對(duì)睡眠的歪曲認(rèn)知和期望，以及延長在床時(shí)間、試圖補(bǔ)眠等造成的。

睡眠是生物的內(nèi)在調(diào)節(jié)過程，它包括內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程和晝夜節(jié)律過程兩個(gè)部分。內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程即睡眠壓力（迫切感）隨著覺醒時(shí)間而逐漸增加，晝夜節(jié)律過程即覺醒程度在日間增強(qiáng)、夜間減弱，兩個(gè)過程相互影響，調(diào)控了覺醒和睡眠。從這個(gè)角度看，延長在床時(shí)間會(huì)降低睡眠壓力而影響內(nèi)穩(wěn)態(tài)過程，減少戶外光照機(jī)會(huì)，日間活動(dòng)少會(huì)影響晝夜節(jié)律過程，從而使失眠慢性化。

CBT-I

如何幫助失眠病人？

作為最常用的非藥物失眠治療方式，CBT-I主要包括了睡眠衛(wèi)生宣教、認(rèn)知療法、睡眠限制和刺激控制等方法。

睡眠衛(wèi)生教育的主要目的是幫助失眠病人認(rèn)識(shí)到一些因素在失眠障礙的發(fā)生、維持中的重要作用，找出病人的不良生活與睡眠習(xí)慣，詢問病人的睡眠環(huán)境，從而幫助病人建立良好的生活、睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。

認(rèn)知治療主要針對(duì)病人對(duì)失眠的過分恐懼、擔(dān)憂、焦慮等歪曲認(rèn)知，這些往往使睡眠進(jìn)一步惡化，而失眠的加重又反過來影響病人的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認(rèn)知療法著力于幫助病人認(rèn)識(shí)到自己對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問題的非理性信念和態(tài)度，使病人重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到改善失眠的目的。

睡眠限制和刺激控制則是通過縮短夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加睡眠驅(qū)動(dòng)力，直接提高了睡眠的效率，睡眠的生理周期也得到了調(diào)整和鞏固。刺激控制還通過減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間來消除病人存在的在床和覺醒、沮喪感、擔(dān)憂等這些不良后果之間的消極聯(lián)系，盡量使病人在臥床時(shí)大部分時(shí)間處于睡眠狀態(tài)，從而重建一種睡眠與床之間積極、明確的聯(lián)系，使病人迅速入睡。

研究顯示，對(duì)于急性失眠的病人，CBT-I與藥物治療的短期療效相當(dāng)，對(duì)于慢性失眠的病人，CBT-I的療效優(yōu)于藥物療法。當(dāng)然，標(biāo)準(zhǔn)的CBT-I也存在著過程復(fù)雜、耗費(fèi)時(shí)間等問題，大部分醫(yī)生更傾向于直接使用藥物。但值得欣喜的是，CBT-I在近幾年出現(xiàn)了一些新穎的形式，諸如簡易行為學(xué)療法、階梯式CBT-I，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行CBT-I等，這些形式使CBT-I更為快捷、靈活，核心內(nèi)容并沒有改變，也仍表現(xiàn)出了與標(biāo)準(zhǔn)CBT-I相似的療效。這些新的形式促進(jìn)了失眠非藥物治療的推廣，可以惠及廣大的失眠病人。

張斌：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心理科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，任中國精神科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)睡眠分會(huì)副主任委員，中國睡眠研究會(huì)理事及副秘書長，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員及副秘書長等職，主持包括國家自然科學(xué)基金在內(nèi)的10余項(xiàng)課題，以第一或通訊作者發(fā)表論文50余篇，主編《中國失眠障礙診斷和治療指南》等醫(yī)學(xué)書籍4部，國家發(fā)明專利1項(xiàng)。