骨科教學(xué)中臨床病例討論優(yōu)勢(shì)的分析

羅高斌

摘要：為了充分提高臨床教學(xué)效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生對(duì)于骨科知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識(shí)體系中的薄弱環(huán)節(jié)所在，我院采取在傳統(tǒng)授課方式的基礎(chǔ)上，加入病例討論內(nèi)容。實(shí)踐證明，傳統(tǒng)授課結(jié)合病例討論的教學(xué)方法效果理想，一方面訓(xùn)練了同學(xué)們?cè)诩膊≡\斷和治療中全面思考、顧全大局的思維方式；另一方面也提高了同學(xué)的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性，是一種十分有效的教學(xué)方式。

關(guān)鍵詞：骨科學(xué)；病例討論；教學(xué)方式；優(yōu)勢(shì)

中圖分類號(hào)：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）19-0204-02

一、前言

臨床科室實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和培養(yǎng)的重要階段，也是一個(gè)不可或缺的過(guò)程，是連接醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)和專業(yè)技能的紐帶，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的必要程序。尤其是在研究生教育中，臨床實(shí)習(xí)顯得更加重要。研究生的培養(yǎng)不僅僅是學(xué)生的深造，同時(shí)也是為祖國(guó)醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)高能力人才的過(guò)程。在骨科學(xué)這種專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科教育中，由于其內(nèi)容涉及光法，使骨科學(xué)的研究生培養(yǎng)顯得更加困難。因此，培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水平的骨科醫(yī)務(wù)工作者，更好地滿足醫(yī)療事業(yè)需求，是一個(gè)極其艱巨而又現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。近些年全國(guó)上下的醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院等教學(xué)機(jī)構(gòu)不斷地在探索，希望能夠找到一種十分有效又確實(shí)可行的教學(xué)方式，充分提高教學(xué)效果。

二、病例討論法的定義及應(yīng)用

骨科，一門外科學(xué)特點(diǎn)鮮明的學(xué)科，其包含內(nèi)容極為廣泛，如驗(yàn)證、外傷和腫瘤等臨床疾病，同時(shí)也涵蓋了臨近骨組織的病理生理和解剖等方面基礎(chǔ)知識(shí)。對(duì)于骨科的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，完全掌握骨科相關(guān)疾病的診斷與治療極其不易，這對(duì)于骨科專業(yè)教師來(lái)說(shuō)更是一種挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方式是通過(guò)課堂板書(shū)或者PPT等媒介將知識(shí)點(diǎn)傳授給學(xué)生，稱為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)LBL（lecture based learning），這種教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)是能夠全面、系統(tǒng)地將知識(shí)點(diǎn)傳授給同學(xué)，但是存在較嚴(yán)重的不足之處就是同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣不高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的勁頭很差，對(duì)于一些抽象的知識(shí)點(diǎn)很難理解和記憶，直接導(dǎo)致以理論知識(shí)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐能力受到影響。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)PBL（problem based 1earning）是針對(duì)于LBL的劣勢(shì)而興起的一種新的教學(xué)方式。本文旨在骨科學(xué)研究生培養(yǎng)中加入病例討論這一元素，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行討論分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

在醫(yī)療工作中，不僅僅要對(duì)專業(yè)知識(shí)、技能、操作等熟練掌握，在專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的同時(shí)還必須遵循愛(ài)傷意識(shí)，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S，認(rèn)真的態(tài)度，這是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者所必須擁有的基本素質(zhì)。盡管每天的臨床工作都十分繁忙，我科仍然堅(jiān)持每天進(jìn)行病例討論，在回顧病例診斷、治療等每一個(gè)環(huán)節(jié)是否存在問(wèn)題的同時(shí)，也是給其他醫(yī)務(wù)工作者或多或少提示。在病例討論過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)有醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)一些自己平時(shí)沒(méi)有注意到的細(xì)節(jié)，甚至是平時(shí)誤以為正確的操作，都可以在此時(shí)得到糾正。例如，有一例前臂骨折的患者，在手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)前臂明顯旋轉(zhuǎn)受阻，經(jīng)過(guò)X線拍攝后發(fā)現(xiàn)該例患者合并近端橈骨小頭脫位。通過(guò)這個(gè)簡(jiǎn)單的病例討論可以對(duì)孟氏骨折、蓋氏骨折的理解更加深刻，并且對(duì)“近端橈骨小頭脫位”這一病癥漏診所造成的后果有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。此外，在髕骨骨折的診斷病例中，很容易發(fā)生髕骨縱行骨折的漏診。因?yàn)樵诔Ｒ?guī)的髕骨骨折診斷中，通過(guò)影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)，很容易發(fā)現(xiàn)髕骨骨折線。但是一旦患者發(fā)生的是髕骨縱行骨折，在影像學(xué)圖像中幾乎完全是陰性的，側(cè)位X線無(wú)法發(fā)現(xiàn)髕骨縱行骨折線，而正位X線檢查結(jié)果也由于股骨阻礙視野，很難發(fā)現(xiàn)骨折線，這是該病極易發(fā)生漏診的主要原因。因此，過(guò)于依賴影像學(xué)診斷是不可取的，因?yàn)檎J(rèn)真的醫(yī)生在最基本的體格檢查中很容易發(fā)現(xiàn)該病。通過(guò)對(duì)別人的漏診病例進(jìn)行討論后，在自己今后的診斷和治療中遇到同樣病例時(shí)，則會(huì)在進(jìn)行X線拍攝時(shí)刻意地去觀察該患者是否同樣存在近端橈骨小頭脫位，或在髕骨骨折的診斷中進(jìn)行常規(guī)查體，從而避免這些漏診的發(fā)生。由此病例討論可以說(shuō)明，無(wú)論當(dāng)前科技是如何先進(jìn)，也不能丟掉最基本的技能，否則先進(jìn)的科技不但不能推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，反而會(huì)成為阻礙自身醫(yī)療水平和專業(yè)技能進(jìn)步的絆腳石。

病例討論沒(méi)有固定的模式，其基本要素包括典型或疑難病例的準(zhǔn)備、病人資料的收集和歸納分析、集體查房、討論、診斷、評(píng)估病情的發(fā)展和演變等。通過(guò)病例討論，能有效地把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作中。將病例討論加入到傳統(tǒng)的教學(xué)模式當(dāng)中，可以加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生的自學(xué)能力，改變其思維方式，使其能夠更加顧全大局、考慮問(wèn)題更加全面，在處理和解決問(wèn)題方面也可以有更出色表現(xiàn)，對(duì)其所掌握的知識(shí)點(diǎn)和臨床技能能夠有機(jī)地結(jié)合。在教學(xué)過(guò)程中，課堂氣氛較過(guò)去使用傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比明顯活躍，既往死氣沉沉的課堂氛圍一去不返，老師和同學(xué)之間的交流、互動(dòng)明顯增多，使得同學(xué)們?cè)谡n后針對(duì)課堂上討論的病例可以主動(dòng)地去查閱資料，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。在教師“教”的過(guò)程中，針對(duì)同學(xué)所提出的問(wèn)題一一作答的同時(shí)，也是教師們“學(xué)”的過(guò)程，對(duì)教師知識(shí)面的廣泛度及基礎(chǔ)知識(shí)掌握的熟練度均是一個(gè)考驗(yàn)。這樣，能從多方面訓(xùn)練和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和教師的科學(xué)思維和實(shí)際應(yīng)用能力，全面提高其醫(yī)學(xué)素質(zhì)。

三、病例討論法的重要意義

病例討論法是醫(yī)學(xué)教育中訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的主要方法，教學(xué)中插入病例討論，對(duì)學(xué)生的診斷思維的培養(yǎng)有很重要的意義。病例分析的主要目的是要求學(xué)生將患者的所有臨床資料和數(shù)據(jù)整體化、系統(tǒng)化，使學(xué)生的診斷思維更加嚴(yán)謹(jǐn)。而診斷思維是否嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)生考慮是否全面，則是能否作出正確診斷、是否漏診誤診的關(guān)鍵所在。在每個(gè)病例討論階段結(jié)束后，每位同學(xué)都會(huì)被要求提交一份完整的報(bào)告總結(jié)，報(bào)告成分除主要包括病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等常規(guī)病例包括內(nèi)容外，還包括易漏診、易誤診、診斷中注意事項(xiàng)、治療中注意事項(xiàng)及治療后應(yīng)如何避免并發(fā)癥等主觀陳述內(nèi)容。提交后由專人進(jìn)行批閱、修改并反饋給同學(xué)。經(jīng)過(guò)施行新的教學(xué)方法，在期末理論考核中同學(xué)得分更高，專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用更加準(zhǔn)確，知識(shí)要點(diǎn)、得分點(diǎn)的把握更加到位，與以往傳統(tǒng)教學(xué)模式中的同學(xué)答卷相比，分?jǐn)?shù)明顯提高。新的教學(xué)方法鍛煉學(xué)生的動(dòng)腦能力，鞏固醫(yī)學(xué)生學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并很好地進(jìn)行實(shí)踐。

另外，病例分析有利于訓(xùn)練學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)事件文字、語(yǔ)言的表達(dá)能力。首先，在準(zhǔn)備病例資料時(shí)要條理清楚，簡(jiǎn)明扼要，書(shū)寫(xiě)規(guī)范認(rèn)真，且不可以前后矛盾；其次，討論過(guò)程中，要對(duì)病人病情的介紹條理分明、口齒清楚。教師要引導(dǎo)學(xué)生掌握正確的病情匯報(bào)要領(lǐng)，并進(jìn)行示范。這要求必須按照一定的模式，先介紹病人的一般資料，然后詳細(xì)介紹病史體檢、輔助檢查、病情的演變等，再進(jìn)一步提出處理的措施。通過(guò)匯報(bào)病情，可以詳細(xì)了解學(xué)生以及教師對(duì)知識(shí)的掌握程度以及臨床技能的熟練程度。并且通過(guò)教師的講解和指導(dǎo)，可以使學(xué)生對(duì)疾病診治有全面的認(rèn)識(shí)。

四、小結(jié)

骨科學(xué)，作為一門實(shí)踐性、專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多，涉及面廣，涵蓋病理學(xué)、解剖學(xué)、放射學(xué)、生物力學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科知識(shí)，專業(yè)性強(qiáng)，比較抽象，一直是外科教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。要求學(xué)生不斷地鞏固理論知識(shí)、回顧、總結(jié)，并且在實(shí)習(xí)中將理論與操作相結(jié)合，才能夠體會(huì)到骨科疾病診斷與治療的關(guān)鍵所在。在病例討論中，同學(xué)可以在他人作報(bào)告時(shí)從中發(fā)現(xiàn)自己以前不了解的知識(shí)點(diǎn)，或者沒(méi)有意識(shí)到的錯(cuò)誤，漏診、誤診的危害性等，使其能夠在今后的臨床診斷與治療中注意到這些問(wèn)題的所在從而避免其再次發(fā)生；另一方面，對(duì)于臨床教師而言，課堂氣氛明顯活躍，師生互動(dòng)增加，同學(xué)對(duì)于骨科學(xué)這種專業(yè)性極強(qiáng)的課程主動(dòng)求知的積極性增加，讓整個(gè)教學(xué)過(guò)程變得趣味性更濃，同時(shí)也是對(duì)我們臨床教師的一種挑戰(zhàn)，一個(gè)班級(jí)的同學(xué)全部參與到病例討論中，就很有可能提出這樣或那樣的問(wèn)題，這就要求我們教師不僅對(duì)本專業(yè)的知識(shí)足夠熟悉，還需要根據(jù)病例，對(duì)同學(xué)可能提出的問(wèn)題做相關(guān)準(zhǔn)備，促進(jìn)教師在“教”的過(guò)程中也在不斷地“學(xué)”，師生共同進(jìn)步。由此看來(lái)，病理分析加入到教學(xué)中，不僅有利于同學(xué)專業(yè)能力的培養(yǎng)，還有助于教師教學(xué)水平的提高，因此值得推廣。

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