發(fā)熱誤診病例一例分析

王方璇

男性，50歲，反復(fù)發(fā)熱1月余。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，每日均有發(fā)作，熱峰波動(dòng)于38-39.5℃，口服藥物后約1-2小時(shí)可恢復(fù)正常或自行恢復(fù)正常，發(fā)作時(shí)無特殊不適，發(fā)病過程中有輕微畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無咽痛，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛，無皮疹、出血點(diǎn)，無肌肉酸痛等，病初診斷為“上呼吸道感染”，經(jīng)口服清熱解毒藥物等3天仍有發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)大致正常，CRP升高，給予靜點(diǎn)頭孢西丁1周仍有發(fā)熱，遂至上級醫(yī)院感染科進(jìn)一步就診。完善相關(guān)輔助檢查，胸部CT檢查未見明顯斑片影，抗核抗體陰性，支原體支原體檢查陽性，考慮支原體感染不除外，因無床，建議轉(zhuǎn)二級醫(yī)院靜點(diǎn)“左氧氟沙星”治療，遂收入院。

入院后查血糖明顯升高，故考慮合并糖尿病，給予皮下注射胰島素控制血糖，完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：WBC 6.8*109/L，NEU% 78.7%；PCT 0.55ng/mL；ESR 63mm/h；尿常規(guī)：酮體2+，尿糖3+；便常規(guī)正常；痰檢未見明顯異常；結(jié)核桿菌r-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)陰性。

經(jīng)左氧氟沙星靜點(diǎn)后患者仍有反復(fù)發(fā)熱，無呼吸系統(tǒng)感染癥狀，訴右季肋部偶有疼痛，發(fā)生于深吸氣時(shí)，肝區(qū)無叩痛，完善腹部彩超檢查考慮肝膿腫，轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步治療?？紤]細(xì)菌性肝膿腫，經(jīng)抗生素及外科引流后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)于肝膿腫，我們需要了解：肝膿腫分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic hepatic abscess，PHA）是由于細(xì)菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)滯留引起局部、全身炎癥反應(yīng)和肝實(shí)質(zhì)病灶壞死液化形成膿腔，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。常見的致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，目前亞洲國家中，肺炎克雷伯菌已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為肝膿腫致病菌中的第一位。

肝膿腫臨床多見且有一定的病死率，及時(shí)準(zhǔn)確作出診斷并采取正確的處理方法具有重要意義。

臨床表現(xiàn)可有不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而劇增。由于膿腫部位不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。肝臟多有腫大，可有有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現(xiàn)黃疸。

PHA常見癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹脹等消化道癥狀，既往常合并有肝膽疾病或糖尿病，隨著診療設(shè)備的進(jìn)步，肝膿腫的診斷手段越來越多，誤診率在逐年下降?？墒菍τ谝恍╇[匿性肝膿腫的患者，如果抓不住臨床特征，很難想到肝膿腫的可能，進(jìn)而造成誤診。

以下輔助檢查有參考診斷意義：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)。阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌?？ㄋ赡崞ぴ嚳沙飧伟x病。B型超聲波檢查對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價(jià)值。X線檢查可見右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液。CT檢查可見單個(gè)或多個(gè)圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見氣泡。增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為“環(huán)月征”或“日暈征”。

解放軍總醫(yī)院曾有一篇文獻(xiàn)記載：96例均以FUO就診，來診后確診時(shí)間平均2.3 d。糖尿病患者和肝膽疾病患者為細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病主要因素。實(shí)驗(yàn)室檢查中，有7例外周血白細(xì)胞不高，提示我們不能僅依據(jù)外周血白細(xì)胞的高低來判斷感染情況，還要綜合尋找感染證據(jù)。間歇熱的發(fā)熱特點(diǎn)區(qū)別于其他感染性疾病。間歇熱是臨床較為常見的一種熱型，體溫驟升可達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)又迅速降至正?；蛘Ｋ揭韵?，間歇數(shù)小時(shí)至數(shù)日又如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。教科書上描述化膿性疾病常見于弛張熱，也有文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)菌性肝膿腫熱型屬弛張熱。但本組肝膿腫病例中 61.46%為間歇熱，可能與細(xì)菌入血形成膿毒癥有關(guān)。病例中有肝膽相關(guān)疾病23例，占23.96%，糖尿病39例，占40.62%，提示糖尿病已成為PHA的重要因素。糖尿病患者易發(fā)生PHA的原因，可能與糖尿病患者蛋白質(zhì)合成能力減弱而分解代謝加速，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降有關(guān)；另外，長期高血糖可抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力、高血糖利于細(xì)菌生長繁殖、糖尿病患者易合并膽管系統(tǒng)疾病，細(xì)菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽管進(jìn)入肝而發(fā)生感染。

細(xì)菌性肝臟腫的預(yù)后取決于多種因素。老年患者預(yù)后較差；全身情況差合并營養(yǎng)不良，抵抗力差者預(yù)后差；多發(fā)性肝膿腫的病死率高，尤其是左右兩葉均有膿腫的肝膿腫患者病死率更高；感染細(xì)菌毒性強(qiáng)且耐藥的肝膿腫者預(yù)后差；原發(fā)病為敗血癥、膿毒血癥者預(yù)后不良；引流不通暢者預(yù)后差。近10年來，隨著診療水平的進(jìn)步，病死率較前有明顯下降，但仍高達(dá)5.8%—9%。

結(jié)合本例患者，患者發(fā)病癥狀不典型，早期未得到明確診斷，但仍應(yīng)從患者深吸氣時(shí)有右季肋部疼痛的主訴，結(jié)合熱型，糖尿病的高危因素，查找到蛛絲馬跡，明確診斷。

基于此病例，建議臨床醫(yī)師對不明原因發(fā)熱病人，應(yīng)提高對肝膿腫的警惕，常規(guī)完善腹部彩超檢查，以免漏診。