遠離運動性猝死，我們在行動

葛洪霞 付源偉

猝死是指突然發(fā)生、無法預測的自然死亡，1970年世界衛(wèi)生組織（WHO）以及1979年國際心臟病學會（IAC）、美國心臟學會（AHA）定義的運動性猝死的概念是運動中或運動后即刻發(fā)生或24小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性死亡，一般認為其有3個基本要點：自發(fā)過程、意外發(fā)生、進展迅速。1992年，AHA提出了現(xiàn)場救護的“生命鏈”概念，現(xiàn)場急救及時與否和患者生命得失攸關(guān)。在馬拉松長跑中運動性猝死的發(fā)生屢見不鮮，亟需得到社會的關(guān)注。

歷史溯源

人類歷史上第一例有據(jù)可查的運動性猝死可追溯到公元前490年。那一年，希臘軍隊在雅典附近的軍事重鎮(zhèn)――馬拉松與入侵的波斯軍隊展開了一場決定希臘命運的激戰(zhàn)。希臘軍隊大獲全勝后，青年士兵菲迪皮德斯（Pheidip pides）奉命跑回雅典報告勝利的喜訊。但是，當他跑到雅典時，他只喊了一聲“我們勝利了”，便倒地死去。1896年舉行首屆奧運會時，顧拜旦采納了歷史學家布萊爾·布雷亞爾（Michel Breal）以這一史事設立一個比賽項目的建議，并定名為“馬拉松”。為紀念菲迪皮德斯，馬拉松長跑運動誕生。

現(xiàn)實病案

2004年10月17日，在2004年北京馬拉松暨第5屆首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽過程中，兩名業(yè)余選手――北京某大學學生（男，20歲）和某長跑俱樂部聯(lián)隊隊員（男，64歲）猝死。

一年后的10月16日，在2005年北京馬拉松上，又發(fā)生了相似的一幕：一名業(yè)余選手（男，26歲）猝死。

2014年5月25日在昆明舉辦的高原國際半程馬拉松賽上，10名參賽人員在賽中出現(xiàn)身體不適，其中1名大學生（男，21歲）在男子組半程馬拉松賽進行到1小時24分鐘時出現(xiàn)步伐不穩(wěn)等情況，隨即被救護組送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

以上病案的死亡原因均為運動性猝死。

運動性猝死的流行病學

美國明尼蘇達地區(qū)1986-1997年間運動員猝死率約為0.46例/萬人-年，男女比例約為10：l。

國內(nèi)學者對我國運動性猝死病例的分析結(jié)果表明，運動性猝死的高危年齡在30～50歲間，其中又以40～50歲為高峰，平均年齡為33±16.53歲，男女比例約為7.2：1。

運動性猝死絕大多數(shù)是心源性猝死和腦源性猝死，尤以心源性猝死最為常見，男性多于女性。

患者常患有隱匿性心腦血管疾病，其中，年輕運動員運動性猝死的主要原因是心臟瓣膜、心肌及其傳導系統(tǒng)的疾病。對于40歲以上者運動性猝死的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病。腦源性猝死也是運動性猝死的重要原因之一，主要為腦血管畸形、動脈瘤、高血壓、動脈硬化所致腦卒中。上述疾病起病隱匿，平時不運動或不劇烈運動時可無任何表現(xiàn)，但劇烈運動時可能猝死。

運動性猝死的發(fā)病機制

腦源性 劇烈運動可使交感神經(jīng)活動增強，收縮壓升高，易造成原有硬化病變的動脈、腦血管瘤或血管畸形破裂出血死亡。

心臟傳導系統(tǒng)急性紊亂 運動員中常見的竇性心動過緩，QT間期延長等可能會激發(fā)心律失常發(fā)生。

心肌代謝障礙 劇烈的、過量的運動生成大量的兒茶酚胺，對心肌起毒性作用。運動時心肌鉀、鈉離子的變化，可引起心肌代謝性壞死，而運動時血液游離脂肪酸產(chǎn)生的速率加快、血液的高凝狀態(tài)、代謝產(chǎn)物的堆積以及所引起的應激性改變均可誘發(fā)心律失常。嚴重的心律失常，可直接導致心臟停搏，從而使運動者發(fā)生猝死。

心肌相對性局部缺血 運動時肢體血管大量擴張，冠狀血管可發(fā)生一過性供血不足或心肌肥厚達一定程度后，運動時血供就會發(fā)生障礙，引起心肌相對局部缺血，心肌缺血超過30分鐘，就有可能發(fā)生心肌梗死。

冠狀動脈供血不足 劇烈運動時人體代謝率升高，心肌需氧量增加，氧耗和冠狀動脈血流量也相應增加，當冠狀動脈存在病變或其他原因限制氧供時，就會引起心肌缺氧、壞死，表現(xiàn)為急性心肌梗死、嚴重心律失常。

冠狀動脈痙攣 運動中誘發(fā)冠狀動脈痙攣或栓塞，可使其灌注不良。冠狀動脈痙攣持續(xù)20分鐘以上，也可引起心肌缺血壞死。

運動性猝死的急救“生命鏈”

立即識別和呼叫急救系統(tǒng)

若發(fā)現(xiàn)患者突然倒地且意識喪失，在確定周圍環(huán)境安全后，施救者應立即拍打患者的雙肩并呼叫患者，以判斷患者的反應。一旦發(fā)現(xiàn)患者無反應且無脈搏或呼吸幾乎停止，施救者應在最短時間內(nèi)啟動急救系統(tǒng)（即呼叫120等）。在啟動急救系統(tǒng)后，立即對該患者進行心肺復蘇（CPR），非專業(yè)施救者判定有無脈搏相當困難，因此非專業(yè)救援人員可以不檢查脈搏直接開始胸外按壓。

盡早開始CPR

2010年AHA指南強調(diào)先進行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作，即CPR的程序是C-A-B。胸外按壓可為心臟和大腦提供一定量的血流，目前認為心臟驟停時循環(huán)支持比呼吸支持更重要。

胸外按壓 在胸骨下1/2中部進行快速、有節(jié)奏的用力按壓，通過增加胸內(nèi)壓、直接壓迫心臟而產(chǎn)生血流。為達最佳效果，應把患者于仰臥位放置在堅硬的平面上（硬地或硬板），施救者跪在患者右側(cè)的胸部旁，或站在床旁。施救者一只手的掌根放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身的重力來協(xié)助按壓。對成人胸外按壓速率至少為100次/分（以保證在包括人工呼吸、除顫和其他中斷胸外按壓等時間的整個CPR過程中胸外按壓能達到80次/分），且按壓的深度應為4～5 cm或者達到胸廓前后徑的1/3，胸部按壓和放松的時間大致相等。每次按壓后要允許胸廓充分回彈。

暢通氣道 對于沒有頭頸部創(chuàng)傷的患者，醫(yī)務人員應使用仰頭抬頦法保持氣道通暢。未經(jīng)訓練的普通人可以只進行胸外按壓，不必進行保持氣道通暢的相關(guān)操作，暢通氣道時須清除患者口中異物（例如假牙等）。

人工呼吸 經(jīng)訓練的施救者應使用口對口或氣囊面罩人工呼吸來供氧及通氣?？偟囊笕缦拢孩倜看瓮鈺r間須在1秒以上；②足夠的潮氣量使得胸廓抬起；③胸部按壓與通氣的比率為30：2。

迅速電除顫

對于心室顫動（室顫）患者，若能在意識喪失的3～5分鐘內(nèi)立即施行CPR及電除顫，生存率是最高的?，F(xiàn)場僅一名施救者時，應先啟動急救系統(tǒng)，若有心臟除顫儀或自動體外除顫器（AED）應立即除顫，并立即進行胸外按壓。當現(xiàn)場有2名及以上施救者時，一人應立即胸外按壓，另一人迅速啟動急救系統(tǒng)，并盡快實施電除顫。電除顫流程：①按心臟除顫儀或自動體外除顫器（AED）所標示的程序操作；②在放電后立即繼續(xù)胸外按壓，2分鐘后再判斷電除顫是否成功，以使按壓中斷的時間盡可能縮短。

高級生命支持和復蘇后綜合管理

高級生命支持 高級生命支持是指由專業(yè)的急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應用，電除顫，病情和療效評估，復蘇后臟器功能的維持等。

復蘇后綜合管理 自主循環(huán)恢復后，系統(tǒng)的綜合管理能改善生存患者的生命質(zhì)量。復蘇后綜合管理對減少早期由于血流動力學不穩(wěn)定所致的細胞死亡，以及晚期多臟器衰竭及腦損傷有重要意義。具體措施包括亞低溫治療、血流動力學及氣體交換的最優(yōu)化等，當有臨床指征時可采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PC），血糖控制，神經(jīng)學診斷、管理及預測等。

運動性猝死的全面預防

雖然運動員猝死的發(fā)病率不高，但復蘇成功率極低，發(fā)生猝死10 min以后開始復蘇者，幾無生存可能。因此運動性猝死重在預防。

重視體質(zhì)自查，加強醫(yī)學篩選和醫(yī)學檢測 制定健身運動方案、競技比賽前須進行醫(yī)學篩選和監(jiān)測，以決定是否能參與運動。包括詢問既往病史、家族病史、體格檢查和輔助檢查等，尤其要重視心血管系統(tǒng)的功能檢查，排除心血管異常的潛在疾患。在體育運動（鍛煉）中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、頭痛、異常心律、呼吸困難、意識模糊等情況，可能是運動性猝死的先兆癥狀，須及時排查。此外，要重視和加強青少年的健康檢查，運動前要進行醫(yī)學檢測，勸阻患馬凡（Marfari）綜合征和心肌炎患者進行劇烈運動。

加強現(xiàn)場醫(yī)務監(jiān)督與急救工作 運動性猝死病程短，發(fā)病突然，有時防不勝防，一旦出現(xiàn)，若在短時間內(nèi)開展積極有效的救助可能有機會挽留住患者的生命。學校醫(yī)療部門和體育部門應聯(lián)合向?qū)W生、教師傳授運動性猝死的急救方法，普及CPR。在開展體育比賽時要有醫(yī)務人員進行現(xiàn)場監(jiān)督，設立急救設施，配備專業(yè)救護人員。相關(guān)部門需要提前制訂事故處置預案，以便事故發(fā)生后可立即啟動緊急預案，為急救贏得寶貴時間。

合理的運動方案 須考慮自身情況來決定運動的強度，制定合理、個體化的運動方案。運動強度是個體化運動方案的核心，可依據(jù)最大耗氧量的百分數(shù)、心率和自覺疲勞程度等來確定。