提高對(duì)抑郁癥的識(shí)別、診斷和治愈

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)中國抑郁障礙協(xié)作組編寫的《中國抑郁障礙防治指南》（第2版）（以下簡(jiǎn)稱新版指南）已于2015年下半年出版，本刊特邀專家季建林教授就新版指南的特點(diǎn)、抑郁癥的普遍性和嚴(yán)重性，以及如何對(duì)抑郁癥進(jìn)行早期識(shí)別和治療做相關(guān)介紹，以饗讀者。

抑郁癥是最常見的精神障礙之一，是以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特征，嚴(yán)重影響到患者的學(xué)習(xí)、工作、生活及其社會(huì)功能。存在患病率高（6-10%）、復(fù)發(fā)率高（70-80%）、自殺風(fēng)險(xiǎn)高（10-15%），以及低識(shí)別率（不到10%）和低治療率（不足10%）。如果不能得到及時(shí)有效與規(guī)范治療，會(huì)導(dǎo)致巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；根據(jù)WHO疾病負(fù)擔(dān)報(bào)道，抑郁癥所致疾病負(fù)擔(dān)在全球非感染性疾病中列首位，占10%，近似于所有癌癥所致疾病負(fù)擔(dān)（11%）。或許個(gè)案會(huì)給人印象深刻，如2015年3月24日德國客機(jī)墜毀導(dǎo)致150人遇難是患抑郁癥的副駕駛員蓄意所為。因此，早期識(shí)別與規(guī)范化治療抑郁癥非常重要。

看點(diǎn)一：新版指南有哪些特色？

1. 重視循證證據(jù)，借鑒國內(nèi)外研究

與2007年第1版抑郁癥指南的最大區(qū)別在于邀請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)與文獻(xiàn)學(xué)專家參與文獻(xiàn)的閱讀與篩選，并統(tǒng)一制訂指南的4級(jí)證據(jù)分級(jí)和推薦分級(jí)，力求客觀、公正和切合臨床實(shí)際。如優(yōu)先推薦（A）須符合1級(jí)證據(jù)+臨床支持，以及兼顧療效和安全性評(píng)價(jià)。新版指南累計(jì)復(fù)習(xí)參考文獻(xiàn)400余篇，總字?jǐn)?shù)10萬余。

2. 強(qiáng)調(diào)抑郁癥表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性

新版指南除突出抑郁癥主要臨床特征為情感癥狀、軀體癥狀和認(rèn)知癥狀外，還就其他特殊的癥狀群予以敘述，如焦慮性抑郁、混合性抑郁、內(nèi)源性抑郁、非典型抑郁、精神病性抑郁、緊張癥性抑郁、孕產(chǎn)期抑郁，以及季節(jié)性抑郁等。并對(duì)兒童青少年、老年和女性等特殊人群的抑郁診治提出了建議。

3. 建議評(píng)估貫穿于整個(gè)的臨床診治過程之中

新版指南強(qiáng)調(diào)基于評(píng)估的診斷、治療與協(xié)作醫(yī)療模式，改變憑借經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)診治手段，提高抑郁障礙識(shí)別率，使抑郁障礙的診療規(guī)范化。對(duì)于存在抑郁癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的心理社會(huì)和生物學(xué)評(píng)估，以明確抑郁癥的診斷。強(qiáng)調(diào)除癥狀學(xué)評(píng)估之外，還需包括：生活質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如自殺、轉(zhuǎn)躁等）、共病軀體或其他精神障礙（如酒濫用等），以及治療依從性、療效、不良反應(yīng)等評(píng)估。

4. 明確治療目標(biāo)、強(qiáng)調(diào)全病程治療和恰當(dāng)選用有效的治療方案

新版指南抗抑郁治療的目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時(shí)規(guī)范治療，控制癥狀，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。成功治療的關(guān)鍵需要徹底消除臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正的臨床治愈。圍繞治療的目標(biāo)，抗抑郁治療需要涵蓋急性期治療控制癥狀、鞏固期治療預(yù)防復(fù)燃、維持期治療預(yù)防復(fù)發(fā)。針對(duì)具體的患者以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇不同的治療方案（如藥物治療、心理治療和物理治療等），不過，最常用的方案仍推薦藥物治療。

5. 藥物與心理治療并重，均可作為優(yōu)先推薦

新版指南推薦的一線抗抑郁藥包括選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭等）、五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs，如文拉法辛）等。考慮到中國實(shí)情，對(duì)中草藥（如疏肝解郁膠囊、圣約翰草等）在輕中度抑郁癥中的使用也予以一定推薦。因?yàn)橐钟舭Y的發(fā)生和復(fù)發(fā)與社會(huì)心理因素密切相關(guān)，因此心理治療單用或與藥物治療合用常常是必要的，優(yōu)先推薦的是人際心理治療和認(rèn)知行為治療。但需注意，心理治療一旦考慮使用，必須有機(jī)地整合到抑郁癥患者的精神科治療方案之中，而不是獨(dú)立于整個(gè)治療方案之外；另外，心理治療師必須具備一定的資質(zhì)、技能與受訓(xùn)經(jīng)歷。

6. 預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā)，識(shí)別和防范復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

抑郁癥是復(fù)發(fā)率高的精神障礙之一，部分患者的病程特點(diǎn)是持續(xù)性的，因此需要長(zhǎng)期治療。新版指南針對(duì)抑郁癥的疾病特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)急性期臨床治愈、鞏固期預(yù)防復(fù)燃、維持期預(yù)防復(fù)發(fā)的治療三階段，而原指南推薦沒有鞏固期，僅簡(jiǎn)單化要求抑郁癥的治療必須有急性期和維持期治療。事實(shí)上，首次抑郁發(fā)作一般只需要急性期治療緩解癥狀和鞏固期治療預(yù)防復(fù)燃，不需要維持治療。維持治療適用于3次及3次以上復(fù)發(fā)性抑郁癥或者慢性抑郁癥的患者。但如果存在表1所列的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素則推薦在第2次抑郁發(fā)作后需考慮維持治療。

國內(nèi)調(diào)查顯示，抑郁障礙的患病率呈上升趨勢(shì)。在上世紀(jì)90年代國內(nèi)7個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心境障礙的時(shí)點(diǎn)患病率為0.53‰，終生患病率為0.83‰，不足1%。但2003年北京的15歲以上人群抑郁障礙流行病學(xué)研究顯示，抑郁障礙時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%（年患病率為4.12%），終身患病率為6.87%，其中男性為5.01%，女性為8.46%。2009年英國柳葉刀雜志發(fā)表的我國4省流行病學(xué)調(diào)查資料，心境障礙的月患病率為6.1%，其中抑郁癥2.06%，惡劣心境為2.03%，雖然患病率高，但治療率不到10%。2014年《自然》雜志報(bào)道了全球抑郁癥流行病學(xué)情況，其中中國的抑郁癥患病率為3.02%。如果以3%的普通人群患病率來推算，13億中國人中約有3900萬抑郁癥患者，但真正接受抗抑郁有效治療的比例不足10%。

另外，在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的內(nèi)外各科患者中，抑郁障礙的患病率要高于普通社區(qū)人群。國內(nèi)有許多研究顯示，綜合醫(yī)院或基層保健機(jī)構(gòu)中的軀體疾病患者存在抑郁癥狀的比例并不低，其中以神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌和心血管等疾病的患者更多見（15-30%）。如果不能及時(shí)處理抑郁相關(guān)問題，會(huì)顯著增加這些軀體疾病的復(fù)發(fā)、并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，在這些軀體疾病的防治工作中已將抑郁癥作為重要的危險(xiǎn)因素之一。

看點(diǎn)三：抑郁癥如何早期識(shí)別？

既往國內(nèi)綜合醫(yī)院抑郁和焦慮癥狀的篩查一般使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD），雖然其比較簡(jiǎn)便使用，但仍在實(shí)際工作中費(fèi)時(shí)較多，難以推廣。近年來國外有研究顯示，可采用“90 秒 4問題提問法”篩查抑郁（表2），如果回答皆為陽性，則建議需作進(jìn)一步精神檢查或轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)師診治，其診斷敏感性高達(dá)96%，特異性為57%～67%。

另外，也可使用如表3所示的病人健康問卷（PHQ-9），用于抑郁癥的篩查、自評(píng)和治療隨訪。該問卷只有9個(gè)問題，讓病人根據(jù)自己過去幾周的具體情況真實(shí)回答，如果在10分或以上，需及時(shí)咨詢或轉(zhuǎn)診專科醫(yī)師，明確診斷和給予相應(yīng)的處理。當(dāng)然，若小于5分，則無抑郁癥狀。需要說明的是，無論是90秒的提問或PHQ-9的評(píng)分，只是表明有無抑郁癥狀或嚴(yán)重程度，不能作為抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且，按照2013年頒布的《中國精神衛(wèi)生法》要求，對(duì)抑郁癥疾病的診斷必須是有精神衛(wèi)生資質(zhì)的人員。

抑郁癥的早期識(shí)別和有效、規(guī)范治療至關(guān)重要。因?yàn)榻?jīng)抗抑郁治療后，大部分患者抑郁癥狀會(huì)緩解或得到顯著減輕，尤其是首次抑郁發(fā)作治療緩解后，約半數(shù)患者不再復(fù)發(fā)。因此，新版指南的修訂出版就是旨在提高臨床醫(yī)師診治抑郁癥水平、規(guī)范療程和降低抑郁癥復(fù)發(fā)、自殺，以及失能（disability）等風(fēng)險(xiǎn)。