強迫癥：如何進(jìn)行認(rèn)知行為治療？

張嵐

強迫癥是一種比較常見的精神障礙，大明星貝克漢姆就曾在英國的《衛(wèi)報》上透露了他有強迫癥，比如在酒店里會把房間里的東西擺得非常整齊，襯衣一定要按照顏色來擺放等等。在生活中，我們或多或少都有點強迫傾向，認(rèn)真、追求完美有助于我們成為優(yōu)秀的人，但是過于糾結(jié)細(xì)節(jié)可能會導(dǎo)致強迫癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響我們的社會功能。

現(xiàn)在已有證據(jù)表明，對強迫癥的心理治療，認(rèn)知行為治療（CBT）是首選的有效的心理治療方法。目前，國內(nèi)針對CBT治療的培訓(xùn)如火如荼，但是，你知道在CBT治療中需要注意些什么嗎？

強迫癥的CBT治療結(jié)構(gòu)必須非常清晰

一般而言，強迫癥的CBT治療通常分四個步驟：

1評估和診斷。對CBT的治療師而言，他的治療方案應(yīng)該是建立在對患者的全面診斷之上的。診斷不僅是精神科的診斷，也包括心理學(xué)方面的診斷，這一點在CBT當(dāng)中是非常重要的，這也是CBT不同于其他心理治療的地方。

2建立治療關(guān)系，激發(fā)治療動機。強迫癥的病人有很大一部分是不愿意來看病的，是家屬覺得不勝其煩，才把病人送到醫(yī)院求治的。比如有個患者要求家人在進(jìn)臥室之前必須把所有衣服都脫了，然后才能進(jìn)房間。為什么？因為他覺得你從外面進(jìn)來，肯定帶了很多細(xì)菌，必須馬上脫掉衣服，然后迅速洗個澡，穿上家里的干凈衣服才能進(jìn)臥室，否則他心里就會特別不舒服，覺得家里受到“污染”了。針對這類強迫洗滌的患者，我們的治療中會有暴露治療的環(huán)節(jié)，患者會產(chǎn)生阻抗，不愿意配合治療。我們要激發(fā)患者的治療動機，幫助他識別強迫癥的本質(zhì)，讓他知道強迫行為雖然短期內(nèi)可以降低焦慮，獲得控制感，但是從長期來講，會影響他的社會功能。然后在治療師的指導(dǎo)下，將患者一步步帶出強迫癥的泥沼。

3對患者的強迫行為作微觀和宏觀的分析。

所謂微觀分析，就是要看患者在什么情形下會出現(xiàn)強迫的行為，比如一個強迫懷疑和強迫檢查的患者，看他在什么樣的情形下出現(xiàn)檢查的行為，有的患者可能在出門的時候才需要檢查，而另外有些患者只要他腦子里出現(xiàn)這個念頭的時候，就會出現(xiàn)檢查的行為，總之，引發(fā)強迫行為的可能是內(nèi)在刺激，也可能是外在刺激，我們以這樣的靶行為來作分析。

所謂宏觀分析，就是看強迫癥患者他的生活背景是什么，家里人有沒有同樣的強迫行為？當(dāng)患者出現(xiàn)強迫行為時，家里人是如何和他互動的？我們可以從他成長經(jīng)歷的角度來看他的這種強迫行為是如何得以維持的，直至他來求診。

大多數(shù)強迫癥患者從小生活在一個非常嚴(yán)格的家庭中，父母過分地保護孩子，對孩子的管教非常嚴(yán)格，家庭的規(guī)則很多，缺乏靈活性。孩子很小就謹(jǐn)小慎微，在學(xué)校就是非常乖的孩子，到后來可能碰到什么突發(fā)事件，比如家里有人因疾病去世，或在報上看到有人出了大事故，就結(jié)合自己的情況，最后引發(fā)了強迫癥的發(fā)生。在發(fā)病以后，家里人可能還非常配合他，比如他需要家里人不斷安慰他，比如患者不斷問家里人：“家里門管好了嗎？”家人就這樣安慰他：“關(guān)好了，關(guān)好了！”實際上，家人是在不斷地強化患者這樣的行為模式。直至家人也很崩潰，帶患者前來治療。

4對患者做認(rèn)知方面的評估。運用認(rèn)知治療的技術(shù)對患者固有的思維模式進(jìn)行調(diào)整。

從強迫癥患者的認(rèn)知特點來講，他通常是對危險有過高的估計并對細(xì)節(jié)過分追求。接下來，我們會做一些行為方面的治療，具體來講就是ERP的治療，即暴露反應(yīng)阻止治療。

相對于其他疾病，比如精神分裂癥、抑郁癥而言，強迫癥的臨床表現(xiàn)相對來說是比較單一的，主要表現(xiàn)為：一是反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念，二是出現(xiàn)強迫的行為。強迫行為很大程度上是為了回應(yīng)強迫思維而出現(xiàn)的，通常是和強迫思維有關(guān)的。比如說，某人接觸了一張桌子，腦海里就會冒出“這個很臟啊，上面有細(xì)菌”。那么，接下來他就會去洗手，所以，洗手這個行為是為了緩解他內(nèi)心的焦慮，為了去處理他的強迫思維。強迫行為的目的是為了預(yù)防或減少痛苦，或者是為了防止某些可怕的事情發(fā)生。

暴露反應(yīng)阻止療法就是當(dāng)患者出現(xiàn)強迫觀念時，不對強迫觀念作出反應(yīng)，不要實施強迫行為，讓患者逐級暴露在誘發(fā)焦慮的情形中。通過長時間的暴露，使患者適應(yīng)這種焦慮。同時讓患者認(rèn)識到過去對危險的認(rèn)知是歪曲的，從而去重構(gòu)合理的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。

給強迫癥患者作臨床評估和診斷非常必要

在給患者做心理治療之前，要搜集患者是否有精神障礙的病史，因為有強迫癥狀不一定是強迫癥，比如分裂癥病人也有強迫癥狀，抑郁癥病人和驚恐障礙患者可能也會伴有一些強迫癥狀，等等。

這種病史還應(yīng)包括患者治療的歷史，比如他用過什么藥，進(jìn)行過什么樣的心理治療，是否還有其他的問題，包括人格障礙（有的強迫癥患者同時合并有強迫癥人格障礙，依賴型人格障礙），當(dāng)我們把人格障礙的共病考慮進(jìn)去時，這個個案會變得復(fù)雜，就不是簡單的處理強迫癥患者的技術(shù)能處理的了。

在治療之前，我們需要特定的心理測量工具來對患者進(jìn)行評估。對強迫癥患者的評估，一方面有利于我們理解患者的癥狀，另一方面有利于我們制定暴露反應(yīng)阻止治療的靶點，同時，也利于我們評定治療的效果。

和病人討論預(yù)防復(fù)發(fā)的策略是關(guān)鍵

強迫癥的復(fù)發(fā)率很高，可能這段時間患者好了，但是后來遇到某些應(yīng)激事件，患者又出現(xiàn)了新的強迫癥狀。這時候，他會重新找治療師。其實，每一個強迫癥病人都可以成為他自己的治療師。我們會在治療結(jié)束前和病人討論一些預(yù)防復(fù)發(fā)的策略，然后逐步地結(jié)束治療。

值得注意的是，作為治療師，我們做的不僅是簡單地消除患者表面上的強迫行為，而是需要注意看到和理解強迫癥患者背后的問題。比如關(guān)于他的自我價值感，關(guān)于他的人際關(guān)系問題，對于一個強迫洗滌的患者來說，他的強迫癥狀可能是他處理這些內(nèi)心沖突的外在表現(xiàn)。當(dāng)我們用前面的治療技術(shù)效果不太好時，就需要考慮患者是不是有其他的心理問題。