7 178株細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

徐小芳，王　蓉，葉顧萍，?！′]

(上海市第二人民醫(yī)院，上海　200011)

?

7 178株細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

徐小芳，王蓉，葉顧萍，祝鋆

(上海市第二人民醫(yī)院，上海200011)

摘要：目的了解2011～2014年我院臨床分離菌的分布和耐藥特性，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法采用紙片擴散法(K-B法)對我院分離的菌株進行藥敏試驗并對腸桿菌科細(xì)菌進行ESBL檢測，按照CLSI 2012年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果，用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 2011～2014年我院共分離細(xì)菌7 178株，其中革蘭陰性桿菌5 831株，革蘭陽性球菌1 347株。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌分別占首位。大腸埃希菌ESBLs的檢出率在55%～66%，肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率逐年上升，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物的耐藥率超過60%，銅綠假單胞菌的耐藥上升相對平穩(wěn)，葡萄球菌屬MRSA的檢出率高于地區(qū)平均水平，未檢出耐萬古霉素菌株。結(jié)論我院住院患者分離的細(xì)菌耐藥性呈逐年上升趨勢，應(yīng)根據(jù)藥敏檢測結(jié)果合理使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：細(xì)菌耐藥性；革蘭陰性桿菌；革蘭陽性球菌

隨著臨床對抗菌藥物的依賴日趨嚴(yán)重，細(xì)菌的耐藥性也在逐年增加，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。由于不同的醫(yī)院對抗細(xì)菌的耐藥性有自己的特色，因此及時了解醫(yī)院耐藥性的發(fā)展趨勢，對醫(yī)院臨床抗感染治療和制定抗菌藥物管理政策具有非常重要的指導(dǎo)意義。本研究旨在分析該院臨床分離菌株抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果。

1資料與方法

1.1細(xì)菌來源該院2011～2014年臨床分離的全部細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2培養(yǎng)基藥敏試驗采用Mueller-Hinton(MH)瓊脂，培養(yǎng)基購自英國OXOID公司。

1.3抗菌藥物紙片抗菌藥物紙片購自BBL和OXOID公司。

1.4藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)或自動化儀器法，質(zhì)控菌為金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ACTT27853和藥敏試驗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為CLSI 2012年版[1]。

1.5β-內(nèi)酰胺酶及ESBL菌株檢測采用頭孢硝噻吩紙片法檢測β-內(nèi)酰胺酶。采用CLSI推薦的ESBLs紙片法篩選和酶抑制劑增強確證法測定大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中的產(chǎn)ESBLs菌株。

1.6MRS菌株檢測采用頭孢西丁紙片法篩選MRS菌株。

1.7統(tǒng)計分析試驗結(jié)果采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1菌種構(gòu)成2011～2014年我院共收集臨床分離菌7 178株，具體構(gòu)成見表1。檢出的革蘭陰性菌中最常見的是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和奇異變形桿菌，見表2。檢出的革蘭陽性菌中前3位是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌，見表3。

表12011～2014年革蘭陽性菌和革蘭陰性菌構(gòu)成比

Tab.1 Distribution of Gram positive bacteria and Gram negativeCocciduring 2011-2014

細(xì)菌種類20112012201320142011～2014株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%革蘭陽性菌39318.7135420.9036220.1123815.03134718.77革蘭陰性菌170781.29134079.10143879.89134684.97583181.23合計2100100.001694100.001800100.001584100.007178100.00

表22011～2014年革蘭陰性菌構(gòu)成比

Tab.2 Distribution of Gram negative bacteria species during 2011-2014

細(xì)菌種類20112012201320142011～2014株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%大腸埃希菌46227.0742431.6453837.4152639.08195033.34產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌30265.3623655.6632159.6629355.70115259.07銅綠假單胞菌40223.5528221.0436825.5929321.77134523.07肺炎克雷伯桿菌37021.6819314.4017512.1724318.0598116.82產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌11029.737136.798749.7112250.2139039.76鮑曼不動桿菌21012.3018413.731339.25936.9162010.63奇異變形桿菌1357.9114510.8216011.1315311.3759310.17陰溝腸桿菌321.87191.42110.7650.37671.15普通變異桿菌251.4670.5240.2810.07370.63嗜麥芽窄食單胞菌40.23130.9720.1460.45250.43粘質(zhì)沙雷菌30.1860.4550.3560.45200.34摩根桿菌30.1890.6750.3550.37220.38其他613.57584.33372.57151.111712.93合計1707100.001340100.001438100.001346100.005831100.00

表32011～2014年革蘭陽性菌構(gòu)成比

Tab.3 Distribution of Gram positiveCoccispecies during 2011-2014

細(xì)菌種類20112012201320142011-2014株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%株數(shù)比例/%金黃色葡萄球菌26968.4723064.9725169.3714460.5089466.37耐甲氧西林金黃色葡萄球菌22583.6418480.0021583.9812586.8274983.31糞腸球菌4110.435716.104412.153615.1317813.21屎腸球菌317.893911.024412.153313.8714710.91溶血性葡萄球菌41.0251.4171.93104.20261.93其他4812.21236.50164.42156.301029.24合計393100.00354100.00362100.00238100.001347100.00

2.2細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率4年間，細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率在不斷上升，具體見表4～8。

表42011～2014年大腸埃希菌的耐藥率

Tab.4 Resistance rates ofEscherichiacolito antimicrobial agents during 2011-2014(%)

抗菌藥物2011年(n=462)2012年(n=424)2013年(n=538)2014年(n=526)氨芐西林97.0997.00--哌拉西林90.7088.3492.7488.57頭孢唑林90.3290.9793.7493.70頭孢克洛89.5090.35--頭孢呋辛88.8089.7993.9992.35環(huán)丙沙星87.5387.7189.2491.04頭孢噻肟83.2775.5393.2390.93頭孢他啶83.2777.7477.7569.76頭孢吡肟83.2773.5669.7456.96氨芐西林舒巴坦74.9770.7686.7575.16復(fù)方磺胺甲唑59.3862.6862.4961.83慶大霉素51.8156.7358.0148.59頭孢哌酮舒巴坦27.5318.3635.2733.71頭孢美唑26.2525.4540.7451.42哌拉西林他唑巴坦14.0515.3330.7431.30阿米卡星9.265.658.115.87厄他培南7.5112.2838.98-亞胺培南3.091.904.085.14美羅培南0.872.396.726.07磷霉素-6.1018.0230.91替加環(huán)素--3.413.61

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表52011～2014年肺炎克雷伯桿菌的耐藥率

Tab.5 Resistance rates ofKlebsiellasppto antimicrobial agents during 2011-2014(%)

抗菌藥物2011年(n=370)2012年(n=193)2013年(n=175)2014年(n=243)氨芐西林97.8897.00--頭孢唑林58.3576.8286.3888.49頭孢克洛58.2770.37--哌拉西林55.4759.2175.2277.34頭孢呋辛53.4561.7181.1784.09頭孢噻肟47.4954.6579.6783.03頭孢他啶47.4951.9366.2372.13頭孢吡肟47.4950.5939.3244.23氨芐西林舒巴坦47.1754.5374.0577.27頭孢美唑39.1447.5058.7860.94環(huán)丙沙星37.9850.1163.0368.78復(fù)方磺胺甲唑31.3737.7366.8858.42慶大霉素20.8723.1341.0945.69哌拉西林他唑巴坦16.5520.6835.0136.42厄他培南14.1219.1848.57-頭孢哌酮舒巴坦13.3016.0427.1131.03阿米卡星9.9310.7114.7827.16美羅培南6.598.2725.1628.96亞胺培南4.689.8521.2428.31磷霉素-15.7128.3237.70替加環(huán)素--5.3414.83

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表62011～2014年銅綠假單胞菌的耐藥率

Tab.6 Resistance rates ofPseudomonasaeruginosato antimicrobial agents during 2011-2014(%)

抗菌藥物2011年(n=402)2012年(n=282)2013年(n=368)2014年(n=293)環(huán)丙沙星44.3751.4957.0850.48哌拉西林35.3229.4633.2938.93慶大霉素33.8737.6035.2329.68氨曲南31.6040.0845.3646.09頭孢哌酮28.5931.0434.5234.46哌拉西林他唑巴坦23.6317.7119.3719.45頭孢他啶20.8821.2721.8622.87頭孢哌酮舒巴坦17.3712.4016.3915.70頭孢吡肟15.1618.7722.3721.81亞胺培南10.9215.9521.8525.26美羅培南9.9217.3921.1025.31阿米卡星6.968.189.528.89多粘菌素4.935.56--

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表72011～2014年鮑曼不動桿菌的耐藥率

Tab.7 Resistance rates ofAcinetobactersppto antimicrobial agents during 2011-2014(%)

抗菌藥物2011年(n=135)2012年(n=145)2013年(n=160)2014年(n=93)頭孢唑林99.6697.9598.25-頭孢克洛97.5496.73--氨芐西林96.7996.73--頭孢呋辛93.0394.3098.25-頭孢美唑90.1492.2496.85-頭孢噻肟85.7483.2298.71100.00復(fù)方磺胺甲唑78.6085.5698.3593.42厄他培南78.4283.6697.00-哌拉西林76.9079.8789.6097.82環(huán)丙沙星76.8984.8692.2297.29頭孢他啶73.9281.0792.2296.88哌拉西林他唑巴坦73.6477.8590.0092.64頭孢吡肟73.4471.4476.1784.22慶大霉素72.0277.0885.6988.28阿米卡星51.7254.2634.6662.35亞胺培南51.5337.4544.4364.53氨芐西林舒巴坦43.3140.0753.2237.64美羅培南42.0040.4158.8383.95米諾環(huán)素30.9236.3360.0041.48頭孢哌酮舒巴坦19.5020.6134.6911.76磷霉素-75.2389.8193.26替加環(huán)素--3.602.91

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表82011～2014年金黃色葡萄球菌的耐藥率

Tab.8 Resistance rates ofStaphylococcusaureusto antimicrobial agents during 2011-2014(%)

抗菌藥物2011年(n=269)2012年(n=230)2013年(n=251)2014年(n=144)青霉素97.5994.7598.8797.81左氧氟沙星87.2180.8486.3388.33頭孢西丁83.0985.1488.2791.69紅霉素82.3368.0679.9876.32頭孢唑林75.6777.3989.86-慶大霉素72.3349.6962.2758.20克林霉素71.6460.1571.1770.91磷霉素63.4345.1053.7261.91氨芐西林舒巴坦53.2064.2187.7691.69復(fù)方磺胺甲唑18.3019.6613.3416.23利福平9.5911.9416.6722.12苯唑西林-81.3589.29-替考拉寧----萬古霉素----利奈唑胺----替加環(huán)素----

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3小結(jié)與討論

2011～2014年我院臨床分離的細(xì)菌中革蘭陰性桿菌的檢出率大于革蘭陽性球菌，與文獻報道相似[2]，檢出率基本在80%左右，高于上海市的平均水平[3-6]。最常見的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌分別是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，不發(fā)酵糖菌中檢出率最高的是銅綠假單胞菌。本次我院的MRSA的4年檢出率也明顯高于上海市二級醫(yī)院2012年67.3%[3]和2013年55.1%[4]的平均水平。

腸桿菌科細(xì)菌對第三代頭孢菌素的耐藥性主要是由ESBLs所介導(dǎo)，最多見的菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，本次試驗中，大腸埃希菌中ESBLs的檢出率在55%～66%，肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率在29%～51%，且檢出率逐年上升趨勢明顯，原因有待于進一步研究。

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呈世界流行，不同地區(qū)表現(xiàn)為不同的基因型，中國部分地區(qū)主要是CTX-M型，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CTX-M型ESBLs基因可能通過轉(zhuǎn)座子從染色體轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒，并通過質(zhì)粒使得耐藥性得以廣泛傳播[7]。我院產(chǎn)ESBLs菌株為何種基因表達，尚有待于確認(rèn)。

不發(fā)酵糖菌(如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌)是醫(yī)院感染的常見病原菌，該類細(xì)菌很容易在醫(yī)院各種潮濕的環(huán)境中生存，近年來各種導(dǎo)管、插管、機械通氣等應(yīng)用不斷增加，此類細(xì)菌的檢出率也不斷增多。不發(fā)酵糖菌對多種抗菌藥物的敏感性差，給臨床治療帶來很大的困難。在本次耐藥監(jiān)測中，我院住院患者中銅綠假單胞菌成為最多見的不發(fā)酵糖菌。

葡萄球菌屬中最主要的問題是MRSA，CLSI指出，MRSA的藥敏試驗結(jié)果應(yīng)報告為對所有β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物耐藥，也同時對氨基糖苷類、氟喹諾酮類以及大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物耐藥，糖肽類抗菌藥物(萬古霉素、去甲萬古霉素)已經(jīng)成為臨床治療MRSA所致嚴(yán)重感染的唯一選擇，盡管在國外細(xì)菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)已有VISA、VRSA的菌株出現(xiàn)[8-9]，我院尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的菌株，應(yīng)注意對其加以保護[10]。

4年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我院銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率基本保持平穩(wěn)，無明顯上升趨勢；金黃色葡萄菌球的耐藥率一直保持在較高水平，這顯然與MRSA的高檢出率相關(guān)；大腸埃希菌的耐藥率略有上升；鮑曼不動桿菌的耐藥率上升，且敏感率高、品種較少；肺炎克雷伯菌基本對所有品種的耐藥率均逐年上升。

頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物是治療革蘭陰性桿菌感染的常用藥物，也是我院抗菌藥物使用最多的兩大類品種。我院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對三代頭孢菌素耐藥率分別在70%～91%，48%～83%，20%～23%和74%～97%，對四代頭孢菌素耐藥率與三代品種相近。對頭孢菌素和喹諾酮類鮑曼不動桿菌的耐藥率最高，銅綠假單胞菌耐藥率最低，對頭孢他啶的耐藥率在22%左右，頭孢他啶仍可作為銅綠假單胞菌感染治療的首選藥物。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率分別在89%～91%，38%～69%，44%～58%和76%～98%，喹諾酮類藥物可用于肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌引起的感染。

3種β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林舒巴坦的耐藥率(47%～88%)高于頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦(<40%)；銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別低于25%和20%；鮑曼不動桿菌對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率(>70%)高于氨芐西林舒巴坦(40%～55%)和頭孢哌酮舒巴坦(<35%)；β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑可作為這4種臨床最多見的革蘭陰性桿菌感染的治療用藥，特別適用于ESBLs的感染。

臨床常用的氨基糖苷類藥物慶大霉素和阿米卡星，鮑曼不動桿菌對其耐藥率最高；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對慶大霉素的耐藥率都低于60%，對阿米卡星的耐藥率低于30%，特別是大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率低于10%，阿米卡星可用于大腸埃希菌引起的感染，但必須注意監(jiān)測氨基糖苷類的耳腎毒性。

碳青霉烯類抗菌藥物在二級醫(yī)院被列為特殊使用類管理，臨床使用受一定條件的限制，此次檢測4年大腸埃希菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別維持在低于7%和低于6%的水平；肺炎克雷伯菌對美羅培南的耐藥率從7%上升到30%，對亞胺培南耐藥率從6%上升到29%；銅綠假單胞菌雷同；鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率最高。碳青霉烯類仍是耐藥菌重癥感染的首選治療用藥，但對鮑曼不動桿菌建議聯(lián)合用藥。

研究顯示，我國亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌中97.7%產(chǎn)生OXA-23和4.1%產(chǎn)生OXA-58[11]，且存在不同地區(qū)間的克隆傳播，外膜蛋白的缺失和外排泵機制也起到一定的作用。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的主要耐藥機制包括產(chǎn)生外排泵、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶和外膜通透性降低。OprD是銅綠假單胞菌外膜上堿性氨基酸的結(jié)合位點，并且能夠加速其擴散。由于碳青霉烯類在結(jié)構(gòu)上與堿性氨基酸相似，因而OprD也是碳青霉烯類進入銅綠假單胞菌的通道，OprD變異失活是碳青霉烯類耐藥的主要因素，院內(nèi)和院外的克隆傳播低[12]。

4年中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對磷霉素的耐藥率上升明顯，金黃色葡萄球菌對其耐藥率基本保存平穩(wěn)，建議與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和碳青霉烯類等聯(lián)合用于重癥感染，或單獨用于非MRSA的金黃色葡萄球菌感染。

4年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我院細(xì)菌的耐藥性在不斷上升，對加強控制感染工作和抗菌藥物的合理應(yīng)用提出了更高的要求。如何根據(jù)藥敏結(jié)果控制感染、合理使用抗菌藥物、控制耐藥性的不斷上升，需要所有與此相關(guān)的人員共同努力。

參考文獻：

[1]CLSI performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].22 Inform Sup M100-S22，2012，32(3):44-139.

[2]彭曉燕，姚冰，李曉波.2009～2011年醫(yī)院革蘭氏陰性菌分布及耐藥性分析[J].西北藥學(xué)雜志，2013，28(2):201-203.

[3]朱德妹，汪復(fù)，郭燕，等.2012年上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2013，13(6):409-419.

[4]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2013年上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，14(6):461-473.

[5]汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2013，13(5):321-330.

[6]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志2014，14(5):365-374.

[7]季淑娟，顧怡明，譚文濤，等.中國部分地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶基因型研究[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2004，27(9):590-593.

[8]Finan J E，Archer G L，Pucci M J，et al. Role of penicillin-binding protein 4 in expression of vancomycin resistance among clinical isolates of oxacillin-resistantStaphylococcusaureus[J].Antimicrob AgentsChemother，2001，45(11):3070-3075.

[9]Sievert D M，Boulton M L，Stoltmang，et al.Staphylococcusaureusresistant to vancomycin-United States，2002-2006[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2002，51(26):565-567.

[10]周靜，尹志國，黃煒，等.2008～2012年我院常見細(xì)菌的分離及耐藥性分析[J].西北藥學(xué)雜志，2013，28(5):527-530.

[11]Wang H， Guo P，Sun H，et al. Molecular epidemiology of clinical isolates of carbapenem-resistantAcinetobacterspp. from Chinese hospitals[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2007，51(11):4022-4028.

[12]Wang J，Zhou J Y，Qu T T，et al.Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa isolates from Chinese hospitals[J]. Int J Antimicrob Agents, 2010，35(5):486-491.

7 178 bacteria drug resistance monitoring

XU Xiaofang，WANG Rong，YE Guping，ZHU Jun

(Shanghai Second People′s Hospital，Shanghai 200011，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical isolated bacteria in our hospital during 2011-2014. MethodKirby-Bauer method was used to conduct susceptibility testing and ESBLs detection. The results were analyzed by WHONET 5.6 software according to CLSI 2010. ResultA total of 7 178 becteria were isolated from 2011 to 2014 in our hospital in which 5 831 were Gram-negative bacilli and 1 347 were Gram-positive cocci.E.coli and Staphylococcus aureus were the most commom pathogens. ESBLs detection rate of E. coli was 55%-66%. ESBLs detection rate of Klebsiella spp increased year by year. The resistance rate of Acinetobacter spp to most antimicrobials was more than 60%.Resistance of pseudomonas aeruginosa raised relatively stable， Staphylococcus MRSA detection rate was higher than the regional average.Vancomycin-resistant strains were not detected. ConclusionAntimicrobial resistance in clinical bacterial isolates showed a serious situation in our hospital. Antimicrobial agents should be used rationally based on the results of susceptibility testing.

Key words:bacteria resistance ;Gram-negative bacilli;Gram-positive cocci

(收稿日期：2015-09-16)

中圖分類號：969.3

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-2407(2016)03-0319-05

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.03.030