腹膜透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的危害與防治

陳孟華

·臨床名家談·

腹膜透析患者蛋白質(zhì)能量消耗的危害與防治

陳孟華

腹膜透析 蛋白質(zhì)能量消耗 防治

營養(yǎng)問題一直是透析患者重要而棘手的臨床難題，而腹膜透析患者中蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)普遍且嚴(yán)重。2008年國際腎臟病營養(yǎng)與代謝專家委員會(ISRNM)提出了PEW的概念，并將其診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為低血清白蛋白、低甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和低膽固醇，此后針對慢性腎臟病(CKD)患者PEW的防治進(jìn)行了較為深入地探索。但至今我們?nèi)匀槐慌R床上許多與營養(yǎng)直接或間接相關(guān)的問題所困擾。

導(dǎo)致腹膜透析患者PEW的主要原因

PEW的原因主要集中于蛋白質(zhì)及熱量攝入不足、透析不充分、炎癥、糖尿病、容量過負(fù)荷、殘余腎功能的下降及代謝性酸中毒等方面，然而事實(shí)上，上述因素與PEW并非單向的因果關(guān)系，而是相互交織、相互促進(jìn)、惡性循環(huán)。譬如，感染使患者攝入減少、蛋白質(zhì)消耗增加，透析液中丟失蛋白增加；而PEW又可加重患者的乏力、萎靡不振等癥狀，同時(shí)可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能降低，使患者的免疫功能下降，易發(fā)生感染。臨床中進(jìn)展至終末的腹膜透析患者常表現(xiàn)為共同的特征——營養(yǎng)不良、炎癥及動脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)伴容量超負(fù)荷。我們統(tǒng)計(jì)了我院自2008年至2015年間的189例腹膜透析患者的死亡原因發(fā)現(xiàn)，有115例死亡時(shí)都存在MIA綜合征，而高達(dá)150例的患者在死亡前半年就存在低白蛋白血癥，其中127例的患者伴不同程度的容量超負(fù)荷。因而，PEW的形成原因復(fù)雜，炎癥、液體超負(fù)荷、殘余腎功能下降、心血管疾病等交織其中，互為因果。

如何持續(xù)監(jiān)測與早期識別PEW

PEW是隱匿、漸進(jìn)地發(fā)展的過程，常見的營養(yǎng)評估方法有血液學(xué)標(biāo)記(血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)，計(jì)算和評估的指標(biāo)[蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR)、主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)]，人體外部測量指標(biāo)(上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度)等，這些指標(biāo)或是敏感度差、或是干擾因素多，在出現(xiàn)異常時(shí)，PEW已經(jīng)發(fā)生，所以并非早期識別的標(biāo)志物。國內(nèi)部分中心已經(jīng)開始使用生物電阻抗分析對患者的肌肉質(zhì)量、蛋白質(zhì)及脂肪質(zhì)量進(jìn)行測量，該方法兼顧了人體成分(包括內(nèi)臟蛋白質(zhì))及容量因素，無創(chuàng)且可重復(fù)性好，是目前比較準(zhǔn)確和早期的評估方法。在臨床實(shí)踐中，除對上述營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測外，更重要的是對易發(fā)生PEW的高危人群的識別，如糖尿病患者、反復(fù)合并感染或是持續(xù)微炎癥狀態(tài)的患者、長期容量超負(fù)荷的患者及殘余腎功能丟失的患者等，及時(shí)糾正危險(xiǎn)因素可能是早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)PEW的更為有效的方法。腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)章(SOP)要求轉(zhuǎn)鐵蛋白每1～3月監(jiān)測一次，白蛋白、前白蛋白及SGA評分每6個(gè)月監(jiān)測一次。對于上述高危人群，這樣的頻率是不夠的，可能白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白每月進(jìn)行一次，SGA每3個(gè)月評估一次是更恰當(dāng)?shù)摹?/p>

PEW的防治體會

PEW的防治是一個(gè)長期、細(xì)致又復(fù)雜的工作，結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)談幾點(diǎn)個(gè)人體會。

保持透析充分性達(dá)標(biāo) 透析充分是保證患者良好的食欲和消化功能、足夠的活動能力和精神狀態(tài)的基礎(chǔ)。Kt/V≥1.7是目前認(rèn)為相對適合中國人的標(biāo)準(zhǔn)。更高的Kt/V(>1.8)并不能使標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率呈線性增加，而是達(dá)到了一個(gè)平臺期，血清白蛋白、SGA、瘦體重和DPI也未觀察到明顯的改善。所以，透析充分性應(yīng)達(dá)標(biāo)但不需要追求過高的指標(biāo)。

重視殘余腎功能的保護(hù) 研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量與腎臟對尿素氮和肌酐的清除率明顯相關(guān)，而與透析清除率無關(guān)，殘余腎功能對蛋白攝入的影響比腹膜透析本身更大，殘余腎功能的逐步下降最終會導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良。所以，對于初始透析、殘余腎功能較好的患者要持續(xù)地監(jiān)測尿量和十分小心地調(diào)整透析處方，避免腎毒性藥物和造影劑的接觸，盡可能延緩殘腎功能的丟失，具體措施不在此詳述。

控制炎癥狀態(tài) 不僅包括微生物所導(dǎo)致的炎癥，更包括非感染性炎癥狀態(tài)。由此所導(dǎo)致的PEW(2型PEW)比單純攝入不足所導(dǎo)致的PEW(1型PEW)更為隱匿、難于糾正?？刂蒲装Y狀態(tài)的措施包括預(yù)防與及時(shí)、徹底地治愈腹膜透析相關(guān)性腹膜炎及其他部分的感染，使用生物相容性更好的透析液，早期及時(shí)減輕容量超負(fù)荷，定期檢測炎癥指標(biāo)等。雖然不可能做到徹底消除微炎癥狀態(tài)，但重視并采取措施是有利于減輕PEW的程度。

恰當(dāng)?shù)娜萘科胶?這一點(diǎn)十分關(guān)鍵，容量負(fù)荷控制好的患者較少發(fā)生PEW，而容量超負(fù)荷患者不僅蛋白攝入不足、吸收差，往往可導(dǎo)致免疫激活，通過細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，從而易于合并炎癥狀態(tài)。容量的正平衡與負(fù)平衡每天都在變化，在實(shí)踐中這一度的把握有時(shí)會比較困難，需要結(jié)合醫(yī)生的處方調(diào)整、患者的飲食教育和依從性的提高，后兩者的實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵要在透析前和透析初始進(jìn)行反復(fù)正確地教育、強(qiáng)化，使患者形成良好認(rèn)知和習(xí)慣。

營養(yǎng)物攝入及對癥措施 國際推薦腹膜透析患者的蛋白攝入量在1.2 g/(kg·d)，而中國人適宜0.8～1.0 g/(kg·d)的標(biāo)準(zhǔn)，配合服用復(fù)方α氨基酸對提高血清白蛋白是有幫助的。對于頑固食欲差的患者，小劑量的糖皮質(zhì)激素可能會有改善作用。在個(gè)別情況下，也不能忽視胃腸道腫瘤、潰瘍等合并癥的存在。

總的來說，腹膜透析患者PEW的防治是一個(gè)復(fù)雜而龐大的工程，既需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究探索諸多未知的問題，也需要針對個(gè)體制定精準(zhǔn)化的防治方案。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.009

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科(銀川，750004)(陳孟華：教授、主任醫(yī)師，寧夏腎臟病學(xué)分會主任委員、寧夏腎臟病醫(yī)療質(zhì)控中心主任、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會副主任委員)

2016-03-23