急性腎損傷患者近期預(yù)后的影響因素

程小燕 鄔步云 毛慧娟 邢昌贏

急性腎損傷患者近期預(yù)后的影響因素

程小燕 鄔步云 毛慧娟 邢昌贏

目的：研究急性腎損傷(AKI)住院患者近期內(nèi)的臨床及腎臟預(yù)后，分析其相關(guān)影響因素。 方法：選取2013年10月至2014年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的AKI患者，觀察其30d存活及出院時(shí)腎臟預(yù)后，并分析30d死亡及腎臟不恢復(fù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果：(1)AKI的發(fā)病率為1.6%，男女比例為2.03∶ 1，平均年齡(63.2±37.2)歲、中位住院時(shí)間18d；院內(nèi)病死率為15.8%，30d死亡率為35.3%，出院時(shí)患者腎功能完全恢復(fù)、部分恢復(fù)和不恢復(fù)分別占52.0%、14.5%、33.5%。(2)多因素Logistic回歸分析AKI患者30d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性肝臟疾病史、少尿史、合并腎外臟器衰竭、原發(fā)病為惡性腫瘤和肺部疾病。(3)多因素Logistic回歸分析得出高齡、少尿史、合并腎外臟器衰竭、行腎臟替代治療(RRT)、AKI分期、總膽紅素升高、血紅蛋白和血清白蛋白降低是腎功能不恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：高齡、少尿、合并其他臟器功能損傷等為AKI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)這類患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎臟功能，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，降低AKI不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

急性腎損傷 住院患者 預(yù)后 危險(xiǎn)因素

急性腎損傷(AKI)是住院患者常見的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道綜合性醫(yī)院住院患者AKI的發(fā)生率為0.67%～3.38%[1-2]，院內(nèi)病死率為18.6%～28.5%[3]，國(guó)外研究報(bào)道成人AKI的發(fā)病率>20%，院內(nèi)病死率為10.8%～22.4%[4,5]，AKI不僅可發(fā)展為慢性腎臟病(CKD)或終末期腎病[6]，還可引起心、肺、腦等器官損傷[7]。本研究對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年10月至2014年9月全年住院患者進(jìn)行AKI篩查，以了解我國(guó)江蘇地區(qū)單中心綜合性大醫(yī)院AKI住院患者近期預(yù)后及其危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和減少AKI的發(fā)生提供警示。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 對(duì)2013年10月至2014年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的患者進(jìn)行篩查，符合KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者列為研究對(duì)象。排除基礎(chǔ)血清肌酐(SCr)<40 μmol/L，維持性透析、腎移植、24h出入院的患者。

有關(guān)定義 以住院期間SCr最低值(≥40 μmol/L)為基礎(chǔ)肌酐值。腎功能完全恢復(fù)是指出院時(shí)SCr恢復(fù)至不超過基礎(chǔ)肌酐值44.2 μmol/L；部分恢復(fù)是指出院時(shí)SCr超過基礎(chǔ)肌酐值44.2 μmol/L，不超過最高肌酐值，且擺脫透析(指停止透析>1周)；不恢復(fù)是指患者SCr持續(xù)升高或需要維持性透析[8]。

觀察指標(biāo) 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、AKI發(fā)生科室、主要診斷、住院天數(shù)、既往病史、AKI發(fā)生當(dāng)天或最近一次的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、入院估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間、住院期間用藥、手術(shù)情況、腎外器官衰竭數(shù)目、是否行腎臟替代治療、住院花費(fèi)及臨床轉(zhuǎn)歸。

統(tǒng)計(jì)方法 所有資料均使用SAS 9.2軟件分析，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±方差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，發(fā)病率、死亡率等用率表示，分別采用Wilcoxon或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析預(yù)后的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況 AKI的發(fā)病率為1.6%(1 401/87 196)(社區(qū)獲得性AKI占27.2%，醫(yī)院獲得性AKI占72.8%)，入院時(shí)eGFR為67.3±37.2 ml/(min·1.73m2)。48.1%的患者合并腎外器官功能衰竭。AKI 1、2、3期分別占38.0%、22.1%、40.0%，男女比例為2.03∶ 1，平均年齡63.2±37.2歲，中位住院時(shí)間為18d。院內(nèi)病死率和30d死亡率分別為15.8%和35.3%。有吸煙、飲酒史的AKI患者分別占21.0%、13.1%，并發(fā)癥情況見表1。

30d預(yù)后情況 按30d預(yù)后分為存活和死亡。與存活組相比，死亡組患者平均年齡大、更多比例合并慢性肝、肺疾病、惡性腫瘤，多并發(fā)腎外器官衰竭、膿毒癥和低血容量，病程中使用抗生素、利尿劑的比例高，且入院至AKI診斷間隔時(shí)間更長(zhǎng)(表1)。

表1 AKI住院患者一般資料、存活情況

續(xù)表1總體(n=1401)存活(n=906)死亡(n=495)P值應(yīng)用ACEI/ARB，n(%)79(5 6)60(6 6)19(3 8)0 0309應(yīng)用利尿劑，n(%)451(32 2)251(27 7)200(40 4)<0 0001應(yīng)用NSAIDs，n(%)145(10 3)101(11 1)44(8 9)0 1847應(yīng)用化療藥物，n(%)83(5 9)60(6 6)23(4 6)0 1344手術(shù)，n(%)514(36 7)407(44 9)107(21 6)<0 0001低血容量，n(%)521(37 2)270(29 8)251(50 7)<0 0001膿毒癥，n(%)154(11 0)66(7 3)88(17 8)<0 0001入院至AKI診斷間隔時(shí)間(d)5(1，11)5(1，10)6(2，13)0 0057住院時(shí)間(d)22 3±19 825 1±21 717 4±14 4<0 0001住院花費(fèi)(千元)57 2(25 0，121 6)59 2(24 4，123 6)54 5(26 1，113 0)0 797530d死亡率，(%)495(35 3)-495(100)出院eGFR[ml/(min·1 73m2)]54 7±48 671 5±47 7-

eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；AKI：急性腎損傷；WBC：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：血清血小板；ALT：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：血清總膽紅素；Alb：血清白蛋白；RRT:腎臟替代治療;ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

出院時(shí)的腎臟預(yù)后情況 出院時(shí)腎功能完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、不恢復(fù)的比例分別為52.0%、14.5%、33.5%。入院時(shí)eGFR>60 ml/(min·1.73m2)的患者腎臟預(yù)后較好，合并CKD、慢性肺疾病的AKI患者腎臟預(yù)后較差，AKI 3期腎臟預(yù)后較AKI 1～2期差，腎功能預(yù)后差的患者30d死亡率也高(表2)。

表2 AKI患者腎臟預(yù)后情況

AKI：急性腎損傷；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；RRT:腎臟替代治療;ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

30d死亡和出院時(shí)腎功能不恢復(fù)的相關(guān)因素 分別以患者發(fā)生AKI后30d死亡和出院時(shí)腎功能不恢復(fù)為因變量，將各項(xiàng)觀察指標(biāo)納入單因素Logistic回歸方程得出結(jié)果(表3、4)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素Logsitic回歸方程得出年齡、慢性肝臟疾病史、少尿史、合并腎外器官衰竭、惡性腫瘤和肺部疾病是AKI患者30d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。出院時(shí)腎功能不恢復(fù)的相關(guān)因素有：年齡、少尿史、腎外器官衰竭史、行腎臟替代治療、AKI 2期、AKI 3期、總膽紅素升高、血紅蛋白降低和血清白蛋白降低(P<0.05)(表5)。

表3 30d死亡、腎臟不恢復(fù)的單因素分析

CKD：慢性腎臟??；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率；RRT：腎臟替代治療；TBIL：血清膽紅素；OR值：比值比，優(yōu)勢(shì)比；95%CI：95%置信區(qū)間；單因素分析中P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 原發(fā)病與30d死亡、AKI病因與腎臟預(yù)后的單因素分析

AKI:急性腎損傷；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；a:表示本次入院就診的主要疾病為惡性腫瘤；b:表示本次入院就診的主要疾病為肺部疾病

表5 30d死亡、腎臟不恢復(fù)的多因素分析

RRT：腎臟替代治療；AKI：急性腎損傷，TBIL：血清膽紅素；AUC值：ROC曲線下的面積；a:本次入院就診的主要疾病為惡性腫瘤；b：本次入院就診的主要疾病為肺部疾病

討 論

住院患者合并AKI常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)高，院內(nèi)死亡率增加，腎臟功能永久損害等。楊莉等[9]報(bào)道國(guó)內(nèi)多中心AKI患者的中位住院時(shí)間為18d，中位住院花費(fèi)5 071美元，院內(nèi)死亡率為12.4%。陸任華等[10]報(bào)道國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院AKI患者28d死亡率為23.6%，17.4%的患者腎功能不恢復(fù)。本研究中30d死亡率、腎臟不恢復(fù)比例均較之高，可能與本研究中ICU患者占比較高(25.4%)(國(guó)內(nèi)其他研究21.3%～31.0%)[11]，且AKI 3期患者占40.0%，明顯高于其他研究(9.1%～33.9%)[9-11]有關(guān)。Schetz等[12]在1 310例AKI患者的回顧性研究中報(bào)道AKI院內(nèi)死亡率(25.4%)較本研究高，腎功能不恢復(fù)率(21.8%)較本研究低，與國(guó)內(nèi)AKI病因以感染、手術(shù)及腎毒性藥物損害為主，而國(guó)外AKI多發(fā)生于膿毒血癥、多器官功能衰竭等重癥患者有關(guān)[13]。

國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道年齡、少尿、腎外器官衰竭是AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,9-10,14-15]，本研究結(jié)果與之相似。既往少有研究分析入院就診的原發(fā)病是否增加AKI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示合并慢性肝臟疾病史的AKI患者30d死亡風(fēng)險(xiǎn)是不合并慢性肝臟疾病的14.966倍，與嚴(yán)重肝功能異?；颊叨嗪喜⒍嗥鞴俟δ苷系K或衰竭有關(guān)。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為惡性腫瘤的AKI患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非惡性腫瘤患者的5.291倍，原發(fā)病是肺部疾病的AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非肺部疾病患者的3.478倍。原發(fā)肺部疾病增加AKI住院患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的原因可能與肺部疾病多為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺栓塞等，可出現(xiàn)膿毒血癥，且易合并呼吸衰竭、心肺綜合征、肺腎綜合征等有關(guān)。

既往有研究報(bào)道AKI患者腎臟預(yù)后與年齡、低蛋白血癥、少尿、腎外器官衰竭、腎臟替代治療、AKI分期相關(guān)[11,15-16]，本研究結(jié)果與其相似，此外，本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低、總膽紅素升高為AKI患者腎臟預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在PICARD研究中顯示血紅蛋白>8 mg/dl的患者腎臟預(yù)后較血紅蛋白低的AKI患者好[16]。血清總膽紅素升高影響AKI患者腎臟預(yù)后的原因可能為：血清總膽紅素升高多提示患者合并肝膽疾病或新發(fā)肝膽損傷；持續(xù)肝臟損害可出現(xiàn)肝腎綜合征等并發(fā)癥，加重腎臟損害。

本研究的不足之處在于，本研究為單中心回顧性研究，隨訪時(shí)間短，且可能存在地區(qū)偏倚，需要更大樣本、多中心的隨訪研究。

綜上所述，發(fā)生AKI的住院患者臨床預(yù)后和腎臟預(yù)后受年齡、少尿、合并腎外器官衰竭等多因素影響。采取有效的措施預(yù)防和治療住院患者的各種并發(fā)癥，避免醫(yī)源性傷腎因素，及早識(shí)別AKI并處理相關(guān)危險(xiǎn)因素，是改善AKI預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

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(本文編輯 莫 非 凡 心)

Risk factors for short-term prognosis in patients with acute kidney injury

CHENGXiaoyan,WUBuyun,MAOHuijuan,XINGChangying

DepartmentofNephrology,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvinceHospital,Nanjing210029,China

MAOHuijuan(E-mail：huijuanmao@126.com)，XINGChangying(E-mail：cyxing62@126.com)

Objective：To investigate the short-term prognosis of people and kidney in AKI inpatients, as well as its related risk factors. Methodology：From Oct 2013 to Sep 2014, hospitalized patients (≥18 years old) in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University according with AKI (KDIGO, 2012) criteria were enrolled into this retrospective study. Survival of AKI patients in 30 days after AKI diagnosis and prognosis of kidney when discharged were both observed, and its related risk factors were also analyzed. Results：(1) The incidence of AKI in hospitalized patients was 1.6%. Ratio of male to female was 2.03∶ 1, average age was (63.2±37.2), and median hospital stay was 18d. In-hospital mortality and 30d mortality of AKI patients was accounted for 15.8% and 35.4%, respectively. Patients discharged with complete renal recovery, partial renal recovery and no recovery was accounted 52.0%, 14.5% and 33.5%, respectively. (2) Age, history of chronic liver disease and oliguria, combined with extra-renal organ failure, malignancy and pulmonary diseases were independent risk factors for 30d mortality of AKI patients. (3) Multivariate analysis showed that age, oliguria, extra-renal organ failure, RRT, AKI stage, higher total bilirubin, lower hemoglobin and albumin level were independent risk factors for no recovery of renal. Conclusion：Age, oliguria and combined with other organs damage were risk factors for poor prognosis of AKI inpatients. Thus, renal function should be closely monitored. Also, prevention and early detection would be helpful to reduce risk of AKI prognosis.

acute kidney injury inpatients prognosis risk factors

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.03.007

江蘇省青年自然基金(BK20151022)，江蘇省教育廳六大人才高峰(WSN-056)，江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2014080)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科(南京，210029)

毛慧娟(E-mail：huijuanmao@126.com)，邢昌贏(E-mail：cyxing62@126.com)

2016-04-07

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有