不同劑量右美托咪定對無抽搐電休克治療患者肌震顫及肌痛的影響

周　莉， 王曉盼， 王云華， 李劍虹， 郝　倩， 呂潔萍

(1山西醫(yī)科大學麻醉學系一院麻醉科，太原　030001； 2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神科；3山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院手術室； 4山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科； *通訊作者，E-mail：lvjp@sohu.com)

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不同劑量右美托咪定對無抽搐電休克治療患者肌震顫及肌痛的影響

周莉1， 王曉盼2， 王云華3， 李劍虹2， 郝倩1， 呂潔萍4*

(1山西醫(yī)科大學麻醉學系一院麻醉科，太原030001；2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神科；3山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院手術室；4山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科；*通訊作者，E-mail：lvjp@sohu.com)

摘要：目的探討不同劑量右美托咪定(DEX)用于無抽搐電休克治療(MECT)對琥珀膽堿引起的肌震顫及術后肌痛的影響。方法選擇2015-05～2015-09行MECT患者90例，隨機分為高劑量DEX組、低劑量DEX組和對照組，每組30例。高劑量DEX組和低劑量DEX組分別于麻醉誘導前靜脈勻速泵注DEX 0.6 μg/kg和0.2 μg/kg，泵注時間為10 min，對照組則給予等容量生理鹽水(20 ml)。監(jiān)測病人血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度并記錄注射琥珀膽堿后的肌震顫程度、電擊后癲癇發(fā)作時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間，以及采用視覺模擬評分法(VAS)評估術后0.5 h(T1)、2 h(T2)、6 h(T3)肌痛情況。結(jié)果三組電擊后癲癇發(fā)作時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肌震顫程度比較中，高劑量DEX組和低劑量DEX組比對照組明顯減輕；且高劑量DEX組比低劑量DEX組程度減輕(P<0.05)。術后肌痛程度比較，T1時三組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時，高劑量DEX組VAS評分低于低劑量DEX組，并均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在低劑量DEX組和對照組中，T2、T3時的VAS評分明顯高于T1時(P<0.05)；在高劑量DEX組中，T1、T2、T3時的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論DEX可以減輕MECT中因琥珀膽堿引起的肌震顫和術后肌痛程度，且0.6 μg/kg較0.2 μg/kg效果更為明顯。

關鍵詞：右美托咪定；無抽搐電休克療法；肌震顫；肌痛

無抽搐電休克治療(MECT)也被稱為改良電休克治療，是傳統(tǒng)的電休克與麻醉結(jié)合的治療方法,在鎮(zhèn)靜和肌松的條件下進行電休克治療,減少了傳統(tǒng)電休克的并發(fā)癥并減少患者的痛苦與恐懼,使患者易于接受[1]，該療法主要用于重癥抑郁、精神分裂癥、躁狂急性發(fā)作等精神類疾病。臨床上行MECT常用的肌松藥是琥珀膽堿，但琥珀膽堿常引起肌震顫及術后肌痛等不良反應。右美托咪定(DEX)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗炎、抗氧化作用，其抗炎鎮(zhèn)痛作用有可能減輕琥珀膽堿引發(fā)的術后肌痛。本研究觀察了不同劑量DEX用于MECT中對琥珀膽堿所致肌震顫及術后肌痛的影響。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2015-05～2015-09在山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院行MECT的患者90例，其中男性31例，女性59例，年齡18-56歲，體重45-80 kg，ASAⅠ-Ⅱ級，治療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、胸透等均正常，排除有嚴重心血管、肝、腎、腦、肺等器質(zhì)性疾病以及有嚴重精神障礙不能基本交流的患者。90例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為高劑量DEX組、低劑量DEX組和對照組，每組30例。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法

所有患者在電休克治療前禁食、禁飲8 h，麻醉與治療均在無抽搐電休克治療室內(nèi)進行?；颊呷胧液笕∑脚P位，連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度，頭部接無抽搐電休克治療儀。開放靜脈液路同時面罩吸入純氧，電休克治療前10 min高劑量組持續(xù)靜脈輸注DEX 0.6 μg/kg(DEX用0.9%氯化鈉注射液配制成4 μg/ml的濃度)，低劑量組泵注DEX 0.2 μg/kg，計算好的DEX均用生理鹽水稀釋至20 ml；對照組泵注20 ml的生理鹽水。此后，三組患者均靜脈勻速注射丙泊酚1.0 mg/kg，至呼之不應睫毛反射消失時，快速靜脈推注琥珀膽堿1.0 mg/kg，面罩正壓通氣，待全身肌肉松弛后，移開面罩，將牙托放入口中，根據(jù)患者年齡及體重進行電擊能量的設定，隨后行電休克治療。其中所有患者的給藥過程均由同一人完成，保證給藥速度的恒定，并且所有患者的給藥速度保持一致。完成治療后立即取出牙托，同時給予患者面罩通氣，必要時輔助呼吸直至自主呼吸恢復，待患者自主呼吸恢復，意識清醒，血流動力學穩(wěn)定后可離開治療室。

1.3監(jiān)測指標

記錄癲癇發(fā)作時間、自主呼吸恢復時間(從注入琥珀膽堿至自主呼吸恢復)、蘇醒時間(從注入丙泊酚至呼之睜眼)，觀察并記錄靜脈注射琥珀膽堿后患者肌震顫程度和術后肌痛情況。參照Blitt分級法將肌震顫程度分為0，1，2，3級[2](級別越低說明肌震顫程度越輕):①0級，患者無肉眼可見的肌束收縮；②1級，患者肢體末端微弱的肌肉收縮；③2級，軀干、面部、四肢肌肉輕度收縮；④3級，患者伴有肢體活動，面部、軀干、四肢肌肉強烈收縮。視覺模擬評分法(VAS)用于術后肌痛的評估，分別記錄術后0.5 h(T1)、2 h(T2)、6 h(T3)的VAS評分，采用VAS 專用評分尺:10分為最痛，0分為無痛。記錄監(jiān)測指標的研究者不清楚患者分組及用藥情況。

1.4統(tǒng)計分析

2結(jié)果

2.1一般資料及蘇醒情況

三組患者的年齡、體重、治療時的癲癇發(fā)作時間、自主呼吸恢復時間及蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

組別n年齡(歲)體重(kg)癲癇發(fā)作時間(s)自主呼吸恢復時間(min)蘇醒時間(min)高劑量組3034.1±6.660.9±9.239.7±9.53.2±0.56.2±1.2低劑量組3035.1±7.960.0±9.839.0±9.83.4±0.56.1±1.0對照組3035.4±7.661.1±8.540.4±8.93.3±0.66.5±0.7

2.2肌震顫比較

三組肌震顫程度比較，肌震顫分級越低說明肌顫程度越輕，可以看出高劑量組和低劑量組中達0-1級者的數(shù)量較對照組明顯增多，高劑量組達1級者的數(shù)量較低劑量組明顯增多，達2級和3級者的數(shù)量高劑量組明顯少于低劑量組和對照組。因此說明與對照組相比，高劑量組和低劑量組肌顫程度明顯減輕(P<0.05)；與低劑量組相比，高劑量組程度明顯減輕(P<0.05，見表2)。

表2三組患者肌震顫分級比較(例)

Table 2Comparison of the degree of muscle fasciculation of patients among three groups (cases)

組別n0級1級2級3級高劑量組308a14ab7ab1a低劑量組30510a12a3對照組3025194

與對照組比較，aP<0.05；與低劑量組比較，bP<0.05

2.3三組術后各時點VAS比較

T1時三組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2、T3時，高劑量組VAS評分低于低劑量組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在低劑量組和對照組中，T2、T3時的VAS評分明顯高于T1時(P<0.05)，高劑量組中，T1、T2、T3時的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

組別nT1T2T3高劑量組301.5±0.71.8±0.9ab2.1±1.2ab低劑量組301.8±0.72.6±1.0ac3.2±1.1ac對照組301.5±0.94.7±1.0c5.1±1.2c

與對照組比較，aP<0.05；與低劑量組比較，bP<0.05；與T1比較，cP<0.05

3討論

MECT是目前治療難治性精神疾病最有效的物理方法，對抑郁癥、精神分裂癥、躁狂癥都有明顯的療效，因其并發(fā)癥少、患者無痛苦體驗，而被廣泛應用于臨床中。琥珀膽堿是一種短效去極化肌松藥，因其起效快、維持時間短而廣泛應用于MECT中，但麻醉藥物的使用在帶來益處的同時又增加了藥物的副作用，琥珀膽堿的使用可能造成患者血鉀升高，肌束顫動和術后肌痛的發(fā)生。目前對琥珀膽堿引起肌束顫動和術后肌痛等不良反應的機制尚無明確研究，一般認為是由于應用琥珀膽堿后,作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜及后膜引起乙酰膽堿釋放,導致運動神經(jīng)末梢反復興奮和逆向放電,肌纖維間不規(guī)則的成束收縮引起震顫,造成肌纖維損傷后釋放鉀、磷酸肌酸激酶等致痛物質(zhì)而引起肌痛，同時肌肉過度收縮時鈣離子吸收增加，激活磷脂酶A2，促進前列腺素合成，可引起遲發(fā)性炎癥發(fā)應，從而導致肌肉損傷[3]。研究顯示肌纖維的受損程度與肌顫程度成正相關，而肌纖維受損是引起術后肌肉疼痛的主要原因，同時肌纖維受損時牽拉肌梭，可加重肌痛的發(fā)生[4]。術后肌痛的發(fā)生可影響患者的情緒和生活質(zhì)量，其嚴重程度直接影響精神病患者的預后，因此如何合理應用麻醉藥物，在既不影響電休克治療效果的同時又可減輕藥物副作用，越來越受到研究者的關注。

癲癇發(fā)作時間是評價MECT治療效果的金標準，本研究在MECT治療前應用DEX，對癲癇發(fā)作時間無直接影響，且都超過25 s，說明DEX不影響治療效果。DEX是一種高選擇性的腎上腺α2-素能受體激動劑，通過作用于腦干藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應，這種狀態(tài)是自然非動眼睡眠狀態(tài)，研究中發(fā)現(xiàn)應用DEX后自主呼吸恢復時間和蘇醒時間無明顯差別，說明DEX無呼吸抑制作用。DEX對神經(jīng)肌肉接頭的作用機制目前尚無明確定論，國外有研究發(fā)現(xiàn)，DEX對神經(jīng)肌肉接頭的作用靶點并非α2-腎上腺素能受體，而是作用于終板后膜的乙酰膽堿受體，這可能是導致肌顫程度減輕的原因[5]。術后肌痛程度比較中可以看出，術后0.5 h三組VAS評分無明顯差異且評分較低，可能由于致痛物質(zhì)未被完全釋放，所以患者此時僅有輕微疼痛感。而術后2 h和6 h時三組VAS評分比較：高劑量組<低劑量組<對照組，這可能與DEX減輕肌震顫程度從而降低了肌痛的發(fā)生率有關，且隨著劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果更明顯。研究表明DEX可作用于脊髓后角突觸前膜和后膜的α2受體，抑制腎上腺素的釋放，并使細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦傳導，同時抑制突觸前膜P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[6]。高劑量DEX比低劑量鎮(zhèn)痛作用更強，可能與DEX可降低機體應激反應，抑制兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等介質(zhì)的釋放有關，從而降低機體炎癥反應，并在一定程度上提高了機體的抗炎能力，發(fā)揮其抗炎鎮(zhèn)痛作用[7]。

本研究的不足之處在于，只對DEX的兩種劑量進行了觀察，其最佳劑量仍需進一步研究探討。

綜上所述，無抽搐電休克治療術中應用右美托咪定可降低因琥珀膽堿帶來的肌震顫效應，并減輕患者術后肌痛程度，有利于改善疾病的預后，且高劑量DEX效果更明顯。

參考文獻：

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Effects of different doses of dexmedetomidine on succinylcholine-induced muscle fasciculation and postoperative myalgia after modified electric convulsive therapy

ZHOU Li1, WANG Xiaopan2, WANG Yunhua3, LI Jianhong2, HAO Qian1, Lü Jieping4*

(1DepartmentofAnesthesiology,FirstClinicalMedicalCollege,ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001,China;2DepartmentofPsychiatry,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity;3DepartmentofOperatingTheater,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity;4DepartmentofAnesthesiology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:lvjp@sohu.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of different doses of dexmedetomidine(DEX)on succinylcholine-induced muscle fasciculation and postoperative myalgia after modified electric convulsive therapy(MECT).MethodsNinety patients were randomly divided into 3 groups：high dose DEX group，low dose DEX group and control group(n=30 in each group).The patients were continuously infused intravenously with 0.6 μg/kg DEX in high dose DEX group and 0.2 μg/kg in low dose DEX group for 10 min before anesthesia，and the equal volume normal saline in control group(20 ml).The blood pressure, heart rate, breathing rate and blood oxygen saturation were monitored. The onset time of seizure，autonomous respiration recovery time，and awakeness time were recorded. Besides，the muscle fasciculation was recorded after succinylcholine injection．The VAS scores of postoperative myalgia at 0.5 h(T1),2 h(T2), 6 h(T3) were recorded after MECT.ResultsThe onset time of seizure, autonomous respiration recovery time and awakeness time were not different among three groups(P>0.05). Compared with control group, the degree of muscle fasciculation in high dose DEX group and low dose DEX group were decreased significantly. Compared with low dose DEX group, the degree of muscle fasciculation in high dose DEX group decreased significantly(P<0.05).There was no significant difference in VAS scores at T1 among three groups(P>0.05).The VAS scores in high dose DEX group were lower than that in low dose DEX group at T2 and T3,and the scores in high dose DEX group and low dose DEX group were both lower than in control group(P<0.05).The VAS scores at T2 and T3 were significantly higher than at T1 in low dose DEX group and control group(P<0.05),while the scores were not different in high dose DEX group at T1,T2 and T3(P>0.05).ConclusionDEX can decrease succinylcholine-induced muscle fasciculation and postoperative myalgia after MECT, and the dose of 0.6 μg/kg is more effective.

Key words:dexmedetomidine;modified electric convulsive therapy;muscle fasciculation;myalgia

[收稿日期：2015-11-13]

作者簡介：周莉，女，1990-03生，在讀碩士，E-mail：zhouli66happy@sina.cn.

中圖分類號：R614

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0175-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.018