針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀分析與對(duì)策

劉向春　趙宏　韓明娟　王華　梁鳳霞　吳松　史楠楠　王躍溪　劉保延

100700　北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科(劉向春)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫(yī)藥大學(xué)治未病協(xié)同創(chuàng)新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心(劉保廷)

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·述評(píng)·

針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀分析與對(duì)策

劉向春趙宏韓明娟王華梁鳳霞吳松史楠楠王躍溪?jiǎng)⒈Ｑ?/p>

100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科(劉向春)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所[趙宏、韓明娟(碩士研究生)]；湖北中醫(yī)藥大學(xué)治未病協(xié)同創(chuàng)新中心(趙宏、王華、梁鳳霞、吳松)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(史楠楠、王躍溪)，中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心(劉保廷)

【摘要】針灸療法被廣泛應(yīng)用在“治未病”領(lǐng)域。目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南有《針灸技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》和《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》。這些標(biāo)準(zhǔn)在研制方法、內(nèi)容以及推廣應(yīng)用方面存在一定的局限性。今后應(yīng)在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，篩選臨床問(wèn)題，制定出更符合實(shí)際，簡(jiǎn)便可行的常用針灸方法養(yǎng)生保健規(guī)范和康復(fù)規(guī)范，并開(kāi)展針灸預(yù)防疾病、干預(yù)疾病自然病程的療效評(píng)價(jià)研究。

【關(guān)鍵詞】針灸；治未?。粯?biāo)準(zhǔn)

“治未病”是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法，它包括未病先防、既病防變、防止疾病復(fù)發(fā)及治愈后遺癥等三個(gè)方面的內(nèi)容[1]。針灸療法中，艾灸、拔罐、穴位貼敷、刮痧等技術(shù)由于其具有操作簡(jiǎn)便、施術(shù)者易于掌握、社會(huì)接受度高等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用在“治未病”領(lǐng)域。隨著生活水平的提高，人們對(duì)“治未病”的需求也越來(lái)越大，各綜合醫(yī)院中陸續(xù)開(kāi)設(shè)了治未病中心，社會(huì)上的各類養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)也如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)。基于這樣的形式，國(guó)家衛(wèi)生管理部門、“治未病”的操作實(shí)施者以及人民群眾對(duì)相關(guān)技術(shù)操作的規(guī)范性和療效要求也越來(lái)越高。因此，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局及相關(guān)學(xué)會(huì)的組織下，一些中醫(yī)針灸技術(shù)操作規(guī)范和指南應(yīng)運(yùn)而生，但現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)還不能滿足實(shí)際的需求[2]。筆者匯總了目前已經(jīng)正式發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，分析其各自的特點(diǎn)和不足，為今后進(jìn)一步開(kāi)展針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究提出思路和方向。

1目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南

1.1技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

《針灸技術(shù)操作規(guī)范》是由國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)立項(xiàng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)組織，由國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢疫總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，包括了艾灸、拔罐、耳針、頭針、刮痧、穴位貼敷等共22項(xiàng)常用針灸特色技術(shù)的操作規(guī)范[3]。該標(biāo)準(zhǔn)的適用人群為進(jìn)行臨床、科研和教學(xué)的中醫(yī)藥針灸專業(yè)人員。

《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)特色診療研究專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布。該規(guī)范分為保健拔罐、保健刮痧、氣色形態(tài)手診、手部保健按摩、頭部保健按摩、耳部保健按摩、脊背保健按摩、足浴保健、足反射區(qū)保健按摩、中藥藥浴保健、藏藥藥浴保健十一個(gè)部分。該標(biāo)準(zhǔn)的適用對(duì)象為從事保健工作的保健技師[4-5]。

《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》是國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定。該規(guī)范分為《全身推拿》《脊柱推拿》《少兒推拿》《艾灸》《砭術(shù)》《膏方》《藥酒》《穴位貼敷》八個(gè)部分。該標(biāo)準(zhǔn)的適用對(duì)象既包括保健技師，也包括中醫(yī)專業(yè)人員[6]。

1.2診療規(guī)范/指南

《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》是由國(guó)家中醫(yī)藥管理局在發(fā)布的三批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)基礎(chǔ)上，篩選確定了《46個(gè)基層常見(jiàn)多發(fā)病種中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣目錄》和《25個(gè)基層常見(jiàn)病針灸推拿刮痧技術(shù)目錄》。它的適用對(duì)象為基層醫(yī)院的醫(yī)生，推薦了針對(duì)基層常見(jiàn)疾病的中醫(yī)藥、針灸、推拿以及骨科治療手法。在這些適宜推廣技術(shù)中，數(shù)量最多的是各種針灸方法和技術(shù)。

2存在的問(wèn)題及解決方法

2.1在標(biāo)準(zhǔn)的研制方法上

目前中醫(yī)針灸領(lǐng)域內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制定方法，仍停留在廣泛征集專家意見(jiàn)的層面，主要通過(guò)專家共識(shí)的方法制定標(biāo)準(zhǔn)和指南，缺乏科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐。僅僅依據(jù)專家共識(shí)方法形成的標(biāo)準(zhǔn)，往往代表的是部分專家的觀點(diǎn)，其結(jié)論可靠性低，是造成標(biāo)準(zhǔn)和指南接受程度不高的根本原因。如《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》中各療法的適應(yīng)癥，由于缺少相關(guān)的高級(jí)別證據(jù)支持，因此僅采用專家共識(shí)的方法羅列了各項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用范圍，也沒(méi)有明確各項(xiàng)技術(shù)的作用特點(diǎn)。《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》關(guān)于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)適宜技術(shù)，涉及到冉氏益氣通經(jīng)指針?lè)?、牽彈三步法和穴位埋線三項(xiàng)技術(shù)，均是在以往老專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床驗(yàn)證性研究明確療效后獲得了國(guó)家相關(guān)部門的認(rèn)可和推廣。這三種技術(shù)各有其作用特點(diǎn)和適用疾病范圍，但由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的比較研究或者系統(tǒng)評(píng)價(jià)，推廣技術(shù)方案中難以明確這些技術(shù)各自的有效疾病范圍，以及與常規(guī)療法比較的優(yōu)勢(shì)，造成了技術(shù)在推廣使用中的困惑[7]。

近年來(lái)，國(guó)際上關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)和指南的制定方法在不斷更新和完善，在制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，更多地將實(shí)驗(yàn)室研究、臨床療效驗(yàn)證、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)評(píng)估等方法綜合應(yīng)用。這樣形成的標(biāo)準(zhǔn)，其支撐證據(jù)客觀可靠，數(shù)據(jù)翔實(shí)，更加具有說(shuō)服力和科學(xué)性。建議今后在制定針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，更多地采納實(shí)驗(yàn)室研究數(shù)據(jù)、臨床驗(yàn)證性研究結(jié)果、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及綜合證據(jù)體等高質(zhì)量的證據(jù)，保證標(biāo)準(zhǔn)的制定過(guò)程更加嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)。

表1　目前已經(jīng)發(fā)布的針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.2在標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容上

目前中國(guó)從事針灸“治未病”的人員，既包括正規(guī)醫(yī)院里的中醫(yī)針灸醫(yī)師和護(hù)士，也包括各類養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)里的技師。中醫(yī)針灸醫(yī)師和護(hù)士均接受過(guò)正規(guī)的專業(yè)教育和培訓(xùn)，中醫(yī)基礎(chǔ)較為扎實(shí)；而養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)里的保健技師，僅接受過(guò)短時(shí)間的技術(shù)培訓(xùn)，中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱。目前針灸“治未病”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)中，有的標(biāo)明適用對(duì)象為針灸保健技師。但這些標(biāo)準(zhǔn)中，涉及到很多中醫(yī)基礎(chǔ)名詞和術(shù)語(yǔ)，難以被針灸保健技師理解和掌握。有一些標(biāo)準(zhǔn)的適用對(duì)象，既包括了中醫(yī)針灸醫(yī)師，也包括了中醫(yī)針灸保健技師。由于受過(guò)專業(yè)教育培訓(xùn)的中醫(yī)針灸醫(yī)師和僅接受短時(shí)間技術(shù)培訓(xùn)的技師在知識(shí)結(jié)構(gòu)和水平上差異較大，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)的適用對(duì)象不清晰，指導(dǎo)性較差[8]。尤其是在基層，中醫(yī)知識(shí)匱乏，人員整體素質(zhì)偏低，接受和掌握新技術(shù)的專業(yè)能力不足，更會(huì)增加標(biāo)準(zhǔn)在推廣和應(yīng)用上的困難[9]。

很多標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)容上針對(duì)性不強(qiáng)，臨床操作指導(dǎo)意義較差，不能解決實(shí)際臨床操作問(wèn)題。例如，目前臨床上針對(duì)拔罐療法的臨床問(wèn)題，主要集中在拔罐療法的適應(yīng)癥是什么，針對(duì)不同情況如何選擇適宜的拔罐頻次、強(qiáng)度和療程，不同拔罐方法選擇的依據(jù)是哪些，如何通過(guò)罐印對(duì)施術(shù)對(duì)象病情進(jìn)行判斷等。而以上問(wèn)題均沒(méi)有在上述標(biāo)準(zhǔn)中得到明確的回答。

因此，建議在針灸“治未病”的標(biāo)準(zhǔn)研制過(guò)程中，首先應(yīng)該明確標(biāo)準(zhǔn)的適用人群。針對(duì)針灸保健技師的標(biāo)準(zhǔn)，在文字表達(dá)上不應(yīng)過(guò)于專業(yè)，在內(nèi)容上應(yīng)通俗易懂。針對(duì)中醫(yī)針灸專業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)，可以在內(nèi)容和體例上用專業(yè)的詞匯表達(dá)。此外，在標(biāo)準(zhǔn)研制之初，應(yīng)由項(xiàng)目組廣泛征集各方面的意見(jiàn)，梳理臨床問(wèn)題，針對(duì)臨床問(wèn)題制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，保證標(biāo)準(zhǔn)制定后能夠更好的指導(dǎo)臨床。

2.3在標(biāo)準(zhǔn)的推廣應(yīng)用方面

“治未病”標(biāo)準(zhǔn)是科研成果通過(guò)一定的程序和方法轉(zhuǎn)化而成，代表了一個(gè)時(shí)期中醫(yī)藥行業(yè)取得的共識(shí)性研究成果，是促進(jìn)專業(yè)醫(yī)生和保健技師進(jìn)行規(guī)范的診療、提高技術(shù)效果的重要技術(shù)文件。目前雖然由國(guó)家相關(guān)部門組織中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體制定了一系列的針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)，仍存在“重研制，輕推廣”的誤區(qū)，沒(méi)有建立起推廣宣貫標(biāo)準(zhǔn)的平臺(tái)和渠道，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)的知曉率和使用率不高[10]。上述《針灸技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》和《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》四套標(biāo)準(zhǔn)均已正式發(fā)布出版，但均不能在相關(guān)學(xué)會(huì)網(wǎng)站或其他學(xué)術(shù)網(wǎng)站上找到標(biāo)準(zhǔn)的全文或標(biāo)準(zhǔn)的解讀文章。《中醫(yī)保健技術(shù)操作規(guī)范》《中醫(yī)養(yǎng)生保健技術(shù)操作規(guī)范》發(fā)布后都沒(méi)有開(kāi)展過(guò)系統(tǒng)的技術(shù)操作規(guī)范解讀培訓(xùn)課程；《中醫(yī)基層適宜推廣技術(shù)》和《針灸技術(shù)操作規(guī)范》曾在國(guó)家中醫(yī)藥管理局的組織下，在各省市開(kāi)展過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)活動(dòng)，但是標(biāo)準(zhǔn)推廣體系尚未完善，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)[11]。其結(jié)果導(dǎo)致這些標(biāo)準(zhǔn)未能被推廣應(yīng)用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，也造成了資源的浪費(fèi)。

國(guó)外刊載醫(yī)學(xué)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指南的渠道有專業(yè)期刊、網(wǎng)站以及書籍，如美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合創(chuàng)立的美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)(national guidelines clearinghouse，NGC)[12]、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院(national institute for health and care excellence，NICE)的指南數(shù)據(jù)庫(kù)，以及國(guó)際指南網(wǎng)(guidelines institute network，G-I-N)等，均能提供在線的臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面起到了積極的作用。今后應(yīng)由政府部門建立相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布和評(píng)估機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療決策部門和百姓提供既有臨床效果，又有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)的適宜衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)范，確保基層臨床醫(yī)生和保健技師能夠不斷學(xué)習(xí)到更新的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。各級(jí)專業(yè)學(xué)會(huì)及其分會(huì)，應(yīng)定期召開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)課程，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、媒體等多種途徑，宣傳制定的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)在臨床中更加廣泛的應(yīng)用。

3后期研究方向

如上所述，針灸常用技術(shù)在養(yǎng)生保健領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的技術(shù)規(guī)范已經(jīng)比較成熟，但缺乏這些技術(shù)在養(yǎng)生保健方面的診療規(guī)范和路徑，如艾灸、穴位貼敷、拔罐、耳穴貼壓、刮痧等技術(shù)的養(yǎng)生保健診療規(guī)范和路徑。應(yīng)在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步篩選明確臨床問(wèn)題，制定出更符合實(shí)際，簡(jiǎn)便可行的常用針灸方法養(yǎng)生保健規(guī)范，包括各種療法的適用人群、操作基本流程，針對(duì)亞健康人群、不同癥狀或疾病的操作方法、操作時(shí)間、操作后的評(píng)估等內(nèi)容，以更好地規(guī)范養(yǎng)生保健診療行為，提高養(yǎng)生保健人員的診療水平。

針灸在疾病康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用的診療規(guī)范尚處于起步階段。腦血管病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤等重大疾病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源和社會(huì)資源。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛采用針灸各種療法治療以上重大疾病及其并發(fā)癥，并取得了較好的療效。故應(yīng)進(jìn)一步篩選針灸療法應(yīng)用廣泛、療效確切的慢性疾病，如腦血管病，糖尿病并發(fā)癥，癌癥及放化療后并發(fā)癥等，在目前可獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，制定常用針灸方法的診療指南，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

今后應(yīng)促進(jìn)針灸在疾病早期的應(yīng)用，加強(qiáng)針灸預(yù)防疾病、干預(yù)疾病自然病程的臨床療效評(píng)價(jià)研究。以往古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代文獻(xiàn)都提示，針灸在預(yù)防疾病方面有確切的療效，如孫思邈在《千金翼方·卷十七·中風(fēng)下》中記載：“初得風(fēng)之時(shí)，當(dāng)急下火，火下即定……其灸法先灸百會(huì)、次灸風(fēng)池、次灸大椎……其炷如蒼耳子大，必須大實(shí)作之，其艾又須大熟。從此以后，日別灸之，至隨年壯止?！倍壳搬樉寞煼ㄔ谂R床中主要應(yīng)用在疾病已經(jīng)發(fā)生的階段，在疾病前期的應(yīng)用不足。因此應(yīng)將針灸治療疾病的時(shí)機(jī)前移，在疾病早期，如糖尿病前期、代謝綜合征、中風(fēng)先兆、短暫性腦缺血等階段，應(yīng)用針灸早期干預(yù)治療，采用科學(xué)的研究設(shè)計(jì)方法，進(jìn)行一定的臨床療效評(píng)價(jià)研究，以發(fā)揮針灸療法在重大疾病預(yù)防方面的作用，也為針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)的制定提供更多可靠的臨床證據(jù)。

針灸“治未病”標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)陸續(xù)發(fā)布，但在標(biāo)準(zhǔn)的制定方法、標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容以及推廣應(yīng)用方面仍存在不足。因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)針灸在養(yǎng)生保健和疾病康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)的診療規(guī)范/指南的研制，制定出高質(zhì)量的針灸“治未病“標(biāo)準(zhǔn)。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Presentsituation analysis and countermeasure research on standards of acupuncture for “preventive treatment of disease”

LIUXiang-chun,ZHAOHong,HANMing-juan,etal.

DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

【Abstract】Acupuncture has been widely used in the field of “Preventive Treatment of Disease”. Four technical standards and guidelines of “Preventive Treatment of Disease” have been released, which included “Standardized manipulation of acupuncture and Moxibustion”, “Standardized manipulation of TCM health care technology”, “Standardized technical manipulations of health preservation and prevention of Chinese Medicine” and “Appropriate extension technology of traditional Chinese medicine”. There are some limitations in the research methods, contents and application of these standards. In the future, simple and convenient acupuncture methods should based on the technique standers and clinical queries, simple and feasible standers about commonly used techniques of acupuncture and moxibustion for prevention and rehabilitation treatment of disease is worked out. Besides, we should also carry out clinical researches to evaluate the efficacy of acupuncture for prevention disease and on the natural course of disease.

【Key words】Acupuncture；Preventive treatment of disease；Standard

(收稿日期：2015-12-07)

Corresponding author：ZHAO Hong， E-mail： hongzhao2005@aliyun.com

【中圖分類號(hào)】R246

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.001

作者簡(jiǎn)介：劉向春(1972- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨壞死和關(guān)節(jié)疾病的預(yù)防及治療。E-mail：ludwig7895@sina.com通訊作者：趙宏(1972- )，女，博士，主任醫(yī)師，全國(guó)針灸標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)委員。研究方向：針灸標(biāo)準(zhǔn)化研究及療效評(píng)價(jià)。E-mail：hongzhao2005@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(1601500000027-2)