腹腔鏡與開腹胃癌根治術后早期并發(fā)急性胰腺炎的臨床回顧性分析

吳川清 劉煒圳 趙剛 高金波 帥曉明 張鵬 王國斌 陶凱雄

·論 著·(臨床研究)

腹腔鏡與開腹胃癌根治術后早期并發(fā)急性胰腺炎的臨床回顧性分析

吳川清 劉煒圳 趙剛 高金波 帥曉明 張鵬 王國斌 陶凱雄

目的 本研究分析腹腔鏡手術和開腹手術在胃癌治療中伴發(fā)急性胰腺炎(post-gastrectomy acute pancreatitis，PGAP)的優(yōu)劣性。方法 收集2011年6月至2015年9月施行胃癌根治術的病人1050例。分別統(tǒng)計腹腔鏡組和開腹組術后PGAP病例，并做回顧性分析對比研究。結果 1050例胃癌根治術中并發(fā)PGAP的16例，發(fā)生率為1.52%，腹腔鏡組432例，PGAP 7例，發(fā)生率為1.62%；開腹組618例，PGAP 9例，發(fā)生率為1.46%。腹腔鏡組與開腹組術后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.046,P>0.05)。腹腔鏡組中遠端胃251例，PGAP 1例(0.40%)；近端胃78例，PGAP 1例(1.28%)；全胃83例，PGAP 2例(2.41%)；聯(lián)合臟器切除20例，PGAP 3例(15.00%)。遠端胃、近端胃和全胃切除術后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但三者與聯(lián)合臟器切除術后PGAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。開腹組中遠端胃213例，PGAP 3例(1.41%)；近端胃182例，PGAP 1例(0.55%)；全胃174例，PGAP 2例(1.15%)；聯(lián)合臟器切除49例，PGAP 3例(6.12%)。結果類似腹腔鏡組，遠端胃、近端胃和全胃切除術后PGAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但三者與聯(lián)合臟器切除術后PGAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組與開腹組分別對遠端胃、近端胃、全胃和聯(lián)合臟器切除后PGAP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術對于PGAP具有同樣安全性。

胃癌根治術； 術后并發(fā)癥； 急性胰腺炎； 腹腔鏡手術； 開腹手術

胃切除術后并發(fā)急性胰腺炎(post gastrectomy acute pancreatitis,PGAP)是胃癌根治術后的一種嚴重并發(fā)癥。因其發(fā)病急、進展快，且早期難以及時診斷，常常錯過治療的最佳時機，導致病人病情加重或死亡。Chernyi等[1]報告了275例胃癌手術病人術后死亡最主要的原因是胰腺壞死，占2.8%。目前腹腔鏡胃癌根治術在國內大型醫(yī)療單位均積極開展，但與傳統(tǒng)開腹手術仍然存在爭議，術后并發(fā)癥的發(fā)生也是爭議的焦點，包括術后伴發(fā)急性胰腺炎[2]。筆者對我院1 050例行胃癌根治術的病例進行回顧性分析，旨在探討腹腔鏡手術和開腹手術在胃癌治療中伴發(fā)PGAP的優(yōu)劣性，為廣大醫(yī)療工作者提供借鑒和參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2011年6月至2015年9月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科施行胃癌根治術1 050例，均在術后送檢病理證實。依據(jù)Atlanta標準[3]，急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠處器官系統(tǒng)。起病急、上腹痛和不同程度的腹部體征，嘔吐、發(fā)熱、心率快、白細胞增多，血、尿淀粉酶升高。胰腺增強CT提示胰腺水腫，周圍明顯有滲出物。其中16例在術后3 d內診斷為急性胰腺炎。本研究中腹腔鏡胃癌根治術為腹腔鏡組，開腹胃癌根治術為開腹組。

二、治療方法

兩組病人的術后治療方案基本一致。其中腹腔鏡組432例，術后PGAP為7例，發(fā)生率為1.62%。開腹組618例，術后PGAP為9例，發(fā)生率為1.46%。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

收集的1 150例病人中男性559例，術后并發(fā)PGAP為9例。女性491例，術后并發(fā)PGAP為7例。不同性別的術后PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.007，P>0.05)。病人年齡22～76歲。其中腹腔鏡組平均年齡為(54.8±12.7)歲，開腹組平均年齡為(58.9±11.8)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。故性別與年齡對于本項目腹腔鏡組與開腹組的對比研究無影響。

二、腹腔鏡組與開腹組術后早期并發(fā)急性胰腺炎的對比

腹腔鏡組432例，術后PGAP為7例，開腹組618例，術后PGAP為9例，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05，P>0.05)。

腹腔鏡組如表1所示：其中遠端胃251例，術后PGAP為1例，發(fā)生率為0.40%；近端胃78例，術后PGAP為1例，發(fā)生率為1.28%；全胃切除83例，術后PGAP為2例，發(fā)生率為2.41%；聯(lián)合臟器切除(聯(lián)合切除膽囊6例、脾臟14例)20例，術后PGAP為3例，發(fā)生率為15.00%。遠端胃、近端胃與全胃切除術后并發(fā)PGAP之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。然而三者與聯(lián)合臟器切除比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

開腹組如表1所示：其中遠端胃213例，術后PGAP為3例，發(fā)生率為1.41%；近端胃182例，術后PGAP為1例，發(fā)生率為0.55%；全胃切除174例，術后PGAP為2例，發(fā)生率為1.15%；聯(lián)合臟器切除49例(聯(lián)合切除膽囊17例、脾臟32例)，術后PGAP為3例，發(fā)生率為6.12%。結論類似腹腔鏡組：遠端胃、近端胃與全胃切除術后并發(fā)PAGA之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。然而三者與聯(lián)合臟器切除比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 腹腔鏡組和開腹組各手術方式術后早期并發(fā)胰腺炎比較 [例(%)]

三、腹腔鏡組與開腹組胃癌遠端胃切除后并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較

兩組術后胃癌遠端胃切除后并發(fā)PGAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.38，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃近端胃切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.38，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃癌全胃切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.58，P>0.05)；腹腔鏡組與開腹組胃癌聯(lián)合臟器切除后，并發(fā)PGAP的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.41，P>0.05) (表2)。

表2 腹腔鏡組與開腹組各手術方式術后早期急性胰腺炎發(fā)生率對比(%)

討 論

自1994年Kitano等[4]首次報道用腹腔鏡行早期胃癌根治術，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡治療胃癌得到較為廣泛的發(fā)展。通過大量的研究表明，早期胃癌腹腔鏡手術與開腹手術的近、遠期療效相當，日本目前已經將腹腔鏡胃癌根治術作為早期胃癌的標準術式之一。1997年，Goh等[5]首次將腹腔鏡胃癌D2根治術運用于治療進展期胃癌，進一步擴展了腹腔鏡胃癌根治術的范圍。日本胃癌協(xié)會(Japanese Gastric Cancer Association)于2004年修改后的胃癌治療指導上提出局限于黏膜的腫瘤和局部淋巴結轉移(N1)的胃癌或者黏膜下和淋巴結轉移在N0或者N1的可以行腹腔鏡胃癌根治術[6]。且術后生存率方面與開腹胃癌根治術相當[7]。腹腔鏡在胃癌根治術中的應用范圍的擴大，學者們對此存在爭議，較多的爭論關注在淋巴結清掃的徹底性問題[8]，然而術后并發(fā)癥仍值得探討。

胃癌手術破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，導致術后并發(fā)癥具有一定的復雜性。除出血、感染等一般的并發(fā)癥外，還有胃排空障礙、傾倒綜合征、消化道瘺、膽胰疾患及遠期營養(yǎng)不良等術后并發(fā)癥[9]。術后伴發(fā)急性胰腺炎是胃癌術后的一種嚴重的并發(fā)癥。術后急性胰腺炎的診斷標準為：典型的急性腹痛；血尿淀粉酶高于正常范圍值上限3倍以上；CT檢查有典型的改變[10]。胃切除術中導致急性胰腺炎發(fā)生的原因可能為：①術中廣泛剝離胰腺被膜，手法粗暴，損傷胰腺，從而導致胰酶被激活或向外溢出，造成胰腺組織自溶壞死，引發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎[11]，腹腔鏡下胃癌手術雖然具有視野放大的作用，但同開腹手術相比缺少手的直接觸覺，同樣存在損傷胰腺的風險；②手術創(chuàng)傷打擊，使機體產生應激反應，分泌大量的兒茶酚胺，導致內臟血管收縮，胰腺血流量減少[12]，其中聯(lián)合臟器切除手術時間長，創(chuàng)傷大，手術中失血可能性大，更易影響胰腺血供；③術中誤扎胃十二指腸動脈導致胰腺缺血壞死，微循環(huán)障礙可能誘發(fā)本病[13]；④術后輸入袢梗阻[14](特別是Billroth Ⅱ式吻合，輸入袢過長或者過短，易形成腸袢的扭曲或牽拉成角，致使輸入袢成角)等致使膽汁逆流入胰管內，胰蛋白酶活性增強，誘發(fā)胰腺炎。

為了減少術后伴發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生，要求術者仔細操作，剝離胰腺被膜時如發(fā)現(xiàn)小胰管損傷時及時結扎，清掃11組淋巴結時應注意減少胰腺的損傷，胃與胰腺粘連時不可強行分離，術中一旦出現(xiàn)損傷出血，應先用紗布壓迫止血，再根據(jù)具體情況采取不同的處理措施，如為較小的挫裂傷，可用紗布壓迫止血或電凝止血即可; 如為較大的裂傷，最好應用不可吸收無創(chuàng)縫線縫合修補,對于手術剝離范圍大等高危病人術后留置腹腔引流管及適當應用生長抑素及質子泵抑制劑等[2]。腹腔鏡胃癌手術操作多，難度較大，技術要求高。初學者先應操作一些較為簡單的手術，待熟練掌握腹腔鏡技術后方可嘗試本手術。無論開腹手術還是腹腔鏡手術，胃切除術后的消化道重建需注意流出道的通暢性，避免輸入袢梗阻。急性胰腺炎的治療主要為初期治療，一旦明確診斷應禁食、采取胃腸減壓，重點在抗休克，預防感染，加強器官功能的保護和適當?shù)臓I養(yǎng)支持，維持水電解質的平衡等[15]。

本文統(tǒng)計分析了我院腹腔鏡與開腹胃癌根治術后早期并發(fā)急性胰腺炎的病例，得出的結論為腹腔鏡組和開腹組胃癌根治術后PGAP發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組和開腹組胃癌根治術中聯(lián)合臟器切除的并發(fā)PGAP明顯高于遠端胃、近端胃與全胃切除術。聯(lián)合臟器切除，手術復雜、清掃淋巴結范圍較廣，也可能在術中誤傷到胰腺組織。所以術后并發(fā)PGAP明顯高于其他手術方式。由此我們認為胃癌手術后早期發(fā)生PGAP與手術方式密切相關，手術越大，創(chuàng)傷面積越廣，則越易在術后早期引發(fā)PGAP。兩組分別對遠端胃、近端胃、全胃和聯(lián)合臟器切除后PGAP的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這說明腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術對于術后PGAP具有同樣安全性，但是與開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡下胃癌根治術具有手術創(chuàng)傷小、病人痛苦較小、術后生存質量改善較快等優(yōu)勢，有利于改善病人的預后[2]。

綜上所述，從術后并發(fā)急性胰腺炎的角度，腹腔鏡下胃癌根治術值得被廣泛推廣運用，并且，隨著腹腔鏡手術設備的不斷先進，醫(yī)務工作者對腹腔鏡手術技術上的不斷改進，相信腹腔鏡胃癌根治術的安全性會進一步提高！

1 Chernyi VA,Shchepotin IB.Ways of reducing the main postoperative complications of gastrectomy in patients with gastric cancer.Vestn Khir Im II Grek,1987,138:102-104.

2 陶凱雄.腹腔鏡胃癌手術常見并發(fā)癥及其防治對策.第三軍醫(yī)大學學報,2013,35:1900-1902.

3 Bradley EL 3rd.Atlanta redux:revisiting the severity stratification system for acute pancreatitis.Ann Surg,2012,256:881- 882.DOI:10.1097/SLA.0b013 e3182759 e16.

4 Kitano S,Iso Y.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,2013,23:480.

5 Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11:83-87.

6 Shimada Y.JGCA (The Japan Gastric Cancer Association). Gastric cancer treatment guidelines.Jpn J Clin Oncol,2004,34:58.

7 馬沛.比較腹腔鏡下胃癌根治術與開腹胃癌根治術治療早期胃癌病人的預后與生存率.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版).2014,8:350-352.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.02.038.

8 史志濤,郭春光,段紹斌.腹腔鏡輔助下胃癌根治切除術治療進展期胃癌的臨床效果分析.臨床外科雜志,2014,22:729-731.DOI:10. 3969/j.issn.1005-6483.2014.10.005.

10 龔光偉，胡漢華.胃切除術后重癥急性胰腺炎三例報道. 腹部外科,2003,16:199.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2003.04.035.

11 陳明敏,朱正綱,燕敏,等.胃癌術后早期并發(fā)重癥急性胰腺炎的原因及其診治.上海交通大學學報(醫(yī)學版),2007,27:566-568.DOI:10.3969/j.issn.1674-8115.2007.05.022.

12 Tonsi AF,Bacchion M,Crippa S,et al.Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century:the state of the art.World J Gastroenterol,2009,15: 2945-2959.

13 Doglietto GB,Pacelli F,Caprino P,et al.Pancreas- preserving total gastreetomy for gastric cancer.Arch Surg,2000,135:89-94．

14 Wimmer L,Kirchgatterer A,Aschl G,et al.Obstructive jaundice and acute pancreatitis due to an obstruction of the afferent loop after Billroth II-resection.Z Gastroenterol,2002,40:77-79.DOI:10.1055/ s-2002-20203.

15 王春友,李非.急性胰腺炎診治指南(2014).臨床外科雜志,2015,25:1-4.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2015.01.001.

A clinical retrospective comparison for post-gastrectomy acute pancreatitis between laparoscopic surgery vs. open surgery in the treatment of gastric cancer

WuChuanqing*,LiuWeizhen,ZhaoGang,GaoJinbo,ShuaiXiaoming,ZhangPeng,WangGuobin,TaoKaixiong.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

CorrespondenceAuthor:TaoKaixiong,Email:tao_kaixiong@163.com

Objective To compare advantages and disadvantages between laparoscopic surgery and open surgery in the treatment of gastric cancer with post-gastrectomy acute pancreatitis (PGAP).Methods 1050 cases of gastric cancer undergoing gastrectomy were collected at Union Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology between June 2011 and September 2015. PGAP cases were retrospectively analyzed in laparoscopic surgery group and open surgery group.Results There were 16 cases of PGAP in 1 050 patients with gastric cancer with the incidence being 1.52%. There were 7 cases of PGAP in 432 cases of laparoscopic surgery group with the incidence being 1.62%, and 9 cases of PGAP in 618 cases of open surgery group with the incidence being 1.46% (χ2=0.046,P>0.05). In laparoscopic surgery group, there was 1 case of PGAP in 251 cases of middle-distal gastrectomy (0.40%), 1 case of PGAP in 78 cases of proximal gastrectomy (1.28%), 2 cases of PGAP in 83 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 20 cases of multi-visceral resection (15.00%). The incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection group (P<0.05). In open surgery group, there were 3 cases of PGAP in 213 cases of middle-distal gastrectomy (1.14%), 1 case of PGAP in 182 cases of proximal gastrectomy (0.55%), 2 cases of PGAP in 174 cases of total gastrectomy, and 3 cases of PGAP in 49 cases of multi-visceral resection (6.12%). Similar to the laparoscopic group, the incidence of PGAP among middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy showed no statistically significant difference (P>0.05), but the incidence of all of that had significant difference from the multi-visceral resection in open surgery group (P<0.05). In the groups of middle-distal gastrectomy, proximal gastrectomy, total gastrectomy and multi-visceral resection, the incidence of PGAP in the laparoscopic surgery group and open surgery group showed no statistically significant difference (P>0.05).Conclusions The laparoscopic surgery has the same security as the traditional open surgery with PGAP.

Radical gastrectomy for cancer; Postoperative complications; Acute pancreatitis; Laparoscopy surgery; Open surgery

中國衛(wèi)計委公益性行業(yè)基金項目(201402015)

430022 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科(吳川清、劉煒圳、高金波、帥曉明、張鵬、王國斌、陶凱雄)，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科(趙剛)

陶凱雄，Email：tao_kaixiong@163.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.020

劉鳳林,秦新裕.重視胃癌術后并發(fā)癥的預防.腹部外科,2006,19:269-270.

10.3969/j.issn.1003-5591.2006.05.004.

2016-01-28)