雙極射頻Habib4X在合并肝硬化肝癌病人肝切除術(shù)中的應(yīng)用

喻滿成 馬魏杰 拉哈馬 何躍明 劉志蘇 袁玉峰

·論 著·(臨床實(shí)踐)

雙極射頻Habib4X在合并肝硬化肝癌病人肝切除術(shù)中的應(yīng)用

喻滿成 馬魏杰 拉哈馬 何躍明 劉志蘇 袁玉峰

目的 探討采用雙極射頻Habib4X對(duì)合并肝硬化肝癌病人行肝切除術(shù)的安全性和有效性。方法 回顧性分析自2011年6月至2015年3月接受肝切除術(shù)的130例合并有肝硬化的肝癌病人的臨床資料，依據(jù)離斷肝組織止血器械的不同分為兩組：雙極射頻Habib4X組46例，超聲刀組84例。比較兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷率、術(shù)中輸血率以及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用及術(shù)后第1天及第3天白蛋白(ALB)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽紅素(TB)等水平的差異。結(jié)果 Habib4X組平均手術(shù)時(shí)間為(152.17±37.89) min，明顯較超聲刀組的(196.88±60.84) min短(P<0.05)，而兩組肝門阻斷率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后第1天和第3天ALB、AST、ALT及TB水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與超聲刀組相比，Habib4X組術(shù)中出血量少、術(shù)中輸血率低(P<0.05)，但 Habib4X組住院費(fèi)用明顯高于超聲刀組(P<0.05)。 結(jié)論 雙極射頻Habib4X與超聲刀均是離斷合并肝硬化肝實(shí)質(zhì)有效方法，前者在止血方面更有優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用更高。

雙極射頻Habib4X； 超聲刀； 肝硬化； 肝癌

肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要方法之一。術(shù)中出血的控制是肝切除最關(guān)鍵的技術(shù)，亦是影響病人預(yù)后的重要因素[1-2]。在我國(guó)，約53.9%～85.0%的原發(fā)性肝癌合并有肝硬化[3]。是否合并肝硬化不僅影響肝切除的范圍，而且與術(shù)中出血密切相關(guān)[4-5]，因此，選擇合適的離斷肝實(shí)質(zhì)的器械，以減少斷肝過(guò)程中的出血，對(duì)于合并肝硬化肝癌的肝切除術(shù)顯得尤為重要。雙極射頻Habib4X通過(guò)先在肝臟預(yù)切除處形成射頻消融帶，以達(dá)到切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)時(shí)減少出血的目的，但其安全性和有效性還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)回顧性分析我院130例合并肝硬化肝癌病人的臨床資料，來(lái)探討雙極射頻Habib4X在合并肝硬化肝癌病人肝切除術(shù)術(shù)中的安全性和有效性。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年6月至2015年3月我院接受肝切除術(shù)的130例合并有肝硬化的原發(fā)性肝癌病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌病人，既往無(wú)手術(shù)史，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，無(wú)血管或膽管癌栓；②術(shù)前行影像學(xué)檢查、術(shù)中觀察或術(shù)后病理活檢有肝硬化的病人；③無(wú)嚴(yán)重心、肺及腦疾病等；④術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；⑤手術(shù)方式均為開(kāi)腹肝切除術(shù)，離斷肝實(shí)質(zhì)器械為雙極射頻Habib4X刀或超聲刀。按照納入標(biāo)準(zhǔn)共篩選出病例130例，依據(jù)斷肝輔助器械不同分為兩組，Habib4X組46例，超聲刀組84例。兩組病人性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤部位、大小及肝硬化原因等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)前白蛋白(ALB)、術(shù)前天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及術(shù)前總膽紅素(TB)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

二、方法

1.主要器械介紹 雙極射頻Habib4X為美國(guó)AngioDynamics 公司的產(chǎn)品，其頭端為雙極4針型射頻針，主機(jī)為RITA1500X射頻發(fā)生器。超聲刀設(shè)備：美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的主機(jī)Gen11系統(tǒng)和ACE23E或ACE26E超聲刀頭。

2.手術(shù)方式 兩組病人均采用氣管插管全身麻醉，依據(jù)術(shù)前腫瘤位置，選擇合適的切口進(jìn)入腹腔，術(shù)中常規(guī)行B超檢查。行半肝切除者先解剖肝門，預(yù)行切除側(cè)入肝血流阻斷，余肝切除者不解剖肝門，僅在肝十二指腸韌帶處預(yù)置肝門阻斷帶備用，通過(guò)術(shù)中超聲確定肝切除線。

Habib4X組：沿?cái)M定線將4X電極垂直插入肝實(shí)質(zhì)，設(shè)定功率為100 W，在待切除肝組織和待保留肝組織之間形成寬約1 cm的消融帶，然后在消融帶靠近待切除肝臟一側(cè)用手術(shù)刀配合電刀切開(kāi)，術(shù)中需反復(fù)使用B超，確保大血管和膽管免受損傷。

表1 兩組病人的一般情況

超聲刀組：使用超聲刀沿切除線逐步離斷肝組織，對(duì)于直徑小于2 mm的血管或膽道可直接使用超聲刀慢切約5～6 s離斷并使其封閉， 離斷時(shí)若有小的出血點(diǎn)可使用電刀電凝止血，但對(duì)于2 mm及以上的管道可使用超聲刀仔細(xì)解剖出管道結(jié)構(gòu)，隨后可使用絲線結(jié)扎并離斷管道。

3.觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、是否阻斷肝門及是否輸血等情況；術(shù)后主要觀察病人住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院并發(fā)癥、相關(guān)血生化指標(biāo)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究共納入130例肝硬化肝癌病人，無(wú)尾狀葉及中肝切除術(shù)的病人，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得知，兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而肝門阻斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)中情況見(jiàn)表2。術(shù)后Habib4X組住院費(fèi)用明顯高于超聲刀組(P<0.05)；雖然Habib4X組并發(fā)癥發(fā)生率(21.74%)低于超聲刀組(29.79%)，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)；兩組病人術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天和第3天ALB、AST、ALT、TB水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后情況見(jiàn)表3。

表2 兩組病人術(shù)中情況的比較

表3 兩組病人術(shù)后情況±s)

討 論

在我國(guó)，原發(fā)性肝癌病人大多合并有不同程度的肝硬化。肝硬化是肝臟纖維化及肝細(xì)胞破壞的過(guò)程，在發(fā)展成肝癌過(guò)程中有很多供血血管再生，形成動(dòng)靜脈交通支，并且多伴有門靜脈壓力增高和凝血功能異常等情況，增加了斷肝時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，而術(shù)中的出血和輸血量是影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素[8-9]，很多研究表明在無(wú)肝硬化肝癌手術(shù)中使用阻斷肝門的方法，能有效地控制出血量，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[1,10]，但肝門阻斷能使正常肝臟遭受缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而且硬化的肝臟對(duì)缺血缺氧更加敏感[11]，因此有效控制出血的同時(shí)盡量減少肝臟再灌注損傷有重要的臨床意義[12]。近年來(lái)，為了減少肝切除過(guò)程中的出血，多種離斷肝實(shí)質(zhì)的器械應(yīng)用于臨床，其中雙極射頻Habib4X和超聲刀斷肝就是不同于傳統(tǒng)鉗夾法斷肝的新的斷肝方式，在臨床上應(yīng)用日益廣泛。

雙極射頻Habib4X的工作原理是通過(guò)矩形排列的電極針將高頻電流傳遞到周圍組織細(xì)胞內(nèi)，離子運(yùn)動(dòng)相互摩擦產(chǎn)生熱量，使細(xì)胞內(nèi)水分汽化而達(dá)到組織失活和凝固的功效[13]。超聲刀的工作原理主要是通過(guò)金屬刀頭將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，使組織細(xì)胞產(chǎn)生高頻震蕩達(dá)到摧毀蛋白氫鏈的目的，并且振動(dòng)產(chǎn)生的熱量可直接使組織蛋白變性裂解，從而達(dá)到切割和封閉管道的作用[14]。超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能，能夠直接離斷并凝固直徑小于4 mm的管道并切斷組織[8,15]。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間差異顯著，雙極射頻Habib4X的使用能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，在一定程度上可以減少肝硬化病人麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少病人腹腔暴露的時(shí)間,究其原因，可能是雙極射頻Habib4X與超聲刀相比能夠凝固更大和更多的血管，減少分離、切斷和結(jié)扎斷面血管的次數(shù)，同時(shí)術(shù)后肝斷面幾乎不需要進(jìn)一步處理，并且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[16-18]。本研究中，與超聲刀組相比，Habib4X組出血量少、輸血率低，說(shuō)明Habib4X在肝硬化肝組織離斷中的止血效果優(yōu)于超聲刀。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，術(shù)后兩組的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Habib4X雖有較寬的消融帶，但其對(duì)肝臟的損害不一定較超聲刀重，說(shuō)明兩組均是安全可靠的斷肝方式。而Habib4X組并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，超聲刀組為29.76%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于Habib4X設(shè)備尚未普及，臨床費(fèi)用明顯高于超聲刀組，增加了病人負(fù)擔(dān)。盡管雙極射頻Habib4X在離斷肝實(shí)質(zhì)效率、減少出血方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但射頻消融帶造成的肝臟組織損傷較大[19-20]，而且當(dāng)腫塊靠近第一或第二肝門，肝切除線毗鄰重要脈管結(jié)構(gòu)時(shí)，由于其不具有精細(xì)解剖的功能，有可能會(huì)損傷這些重要的結(jié)構(gòu)，在此情況下，應(yīng)該審慎地選擇使用，

總之，對(duì)于合并肝硬化的肝癌病人，雙極射頻Habib4X和超聲刀都是安全有效的離斷肝實(shí)質(zhì)的器械，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，前者離斷肝實(shí)質(zhì)效率高、出血少，后者解剖相對(duì)精細(xì)一些。因此，我們應(yīng)該根據(jù)腫瘤所在的部位及切除線與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系和病人經(jīng)濟(jì)情況，合理地選擇離斷肝實(shí)質(zhì)的器械。

1 Katz SC,Shia J,Liau KH,et al.Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma.Ann Surg,2009,249:617-623.DOI: 10.1097/SLA.0b013e31819ed22f.

2 Tranchart H,O'Rourke N,Van Dam R,et al.Bleeding control during laparoscopic liver resection: a review of literature. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22:371-378.DOI:10.1002/ jhbp.217.

3 劉穎斌,朱錦輝,彭淑牖.肝硬化合并微小肝癌的診斷和治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26:665-667.DOI:10.3321/ j.issn: 1005-2208.2006.09.011.

4 沈世強(qiáng),陳祖兵.重視肝硬化病人的腹部外科圍手術(shù)期處理.腹部外科,2011,24:324-325.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2011.06.001.

5 Beard RE,Hanto DW,Gautam S,et al.A comparison of surgical outcomes for noncirrhotic and cirrhotic hepatocellular carcinoma patients in a Western institution. Surgery,2013,154:545-555.DOI: 10.1016/j.surg.2013.02.019.

6 Ni J,Lau WY,Yang Y,et al.A prospective randomized controlled trial to compare pringle manoeuvre with hemi-hepatic vascular inflow occlusion in liver resection for hepatocellular carcinoma with cirrhosis.J Gastrointest Surg,2013,17:1414-1421.DOI: 10.1007/s11605-013-2236-z.

7 Cannon RM,Saggi B,Buell JF.Evaluation of a laparoscopic liver resection in the setting of cirrhosis.HPB,2014,16:164-169.DOI:10.1111/hpb.12098.

8 Hanyong S,Wanyee L,Siyuan F,et al.A prospective randomized controlled trial:Comparison of two different methods of hepatectomy. Eur J Surg Oncol,2015,41:243-248. DOI:10.1016/j.ejso.2014.10.057.

9 楊廣順,付雍.原發(fā)性肝癌手術(shù)方式選擇與原則.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2014,1:8-11.DOI: 10.3877/ cma.j.issn.1674-3946.2014.01.003.

10 Yang Y,Zhao LH,Fu SY,et al.Selective hepatic vascular exclusion versus pringle maneuver in partial hepatectomy for liver hemangioma compressing or involving the major hepatic veins. Am Surg,2014,80:236-240.

11 Theodoraki K,Tympa A,Karmaniolou I,et al. Ischemia/reperfusion injury in liver resection: a review of preconditioning methods.Surg Today,2011,41:620-629.DOI: 10.1007/s00595-010-4444-4.

12 Kim YI,Ishii T,Kitano S,et al.Tolerance of chronically-diseased liver to prolonged hemihepatic ischemia during hepatectomy.Int Surg,1995,80:108-110.

13 Pai M,Jiao LR,Khorsandi S,et al.Liver resection with bipolar radiofrequency device: Habib 4X. HPB (Oxford),2008, 10:256-260.DOI: 10.1080/13651820802167136.

14 陳萍,何光彤,盧貞燕,等.超聲刀與外科手術(shù).中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2011，8:75-76.

15 Vlad N,Gouillat C,Moldovanu R,et al. Radiofrequency ablation device assisted liver resection for hepatocellular carcinoma. Chirurgia (Bucur),2014,109:500-506.

16 劉海鷹,余南榮,楊國(guó)華,等.Habib 4X 射頻止血切割器在肝惡性腫瘤病人肝切除術(shù)中的應(yīng)用. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2014:84-87.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2014.02.005.

17 Civil O,Kement M,Okkabaz N,et al. The feasibility of hepatic resections using a bipolar radiofrequency device (habib ) Indian J Surg,2015,77:276-282.DOI:10.1007/s12262-015-1295-1297.

18 Garancini M,Gianotti L,Mattavelli I,et al.Bipolar vessel sealing system vs. clamp crushing technique for liver parenchyma transection.Hepatogastroenterology,2011,58:127-132.

19 Xiao WK,Chen D,Hu AB,et al.Radiofrequency-assisted versus clamp-crush liver resection: a systematic review and meta-analysis.J Surg Res,2014,187:471-483.DOI:10.1016/ j.jss.2013.10.055.

20 Galizia G,Castellano P,Pinto M,et al.Radiofrequency-assisted liver resection with a comb-shaped bipolar device versus clamp crushing:a clinical study.Surg Innov,2012,19:407-414.DOI: 10.1177/1553350611430672.

The application of bipolar radiofrequency Habib4X in liver resection in patients with liver cancer complicated with liver cirrhosis

YuMancheng,MaWeijie,Rahmath,HeYueming,LiuZhisu,YuanYufeng.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

YuanYufeng,Email:yuanyf1971@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of bipolar radiofrequency Habib4X in liver resection in patients with liver cancer complicated with liver cirrhosis.Methods The clinical data of 130 patients with liver cirrhosis and malignant liver tumor undergoing liver resection from June 2011 to March 2015 were retrospectively analyzed. According to the used instrument of hepatectomy, the patients were divided into two groups: Habib4X group (n=46), and Harmonic scalpel group (n=84). The intraoperative blood loss, the average operative time, the rate of blocking porta hepatis, the rate of blood transfusion, the postoperative hospital stay, the rate of postoperative complications, the hospitalization expenses, and levels of ALB, AST, ALT and TB on the postoperative day (POD) 1 and 3 in two groups were compared.Results The average operative time in Habib4X group was 152.17±37.89 min, significantly shorter than 196.88±60.84 min in Harmonic scalpel group (P<0.05). There were no significant differences in the rate of blocking porta hepatic, the rate of postoperative complication, the postoperative hospital stay, and levels of ALB, AST, ALT and TB on the POD 1 and 3 (P>0.05). The Habib4X group showed less bleeding and lower rate of blood transfusion (P<0.05 for), and greater hospital expenses (P<0.05) than in the Harmonic scalpel group.Conclusions For the patients with liver cirrhosis undergoing liver resection, the Habib4X and harmonic scalpel are both safe and effective surgical instrument, and the Habib4X can shorten the operating time, reduce the bleeding, but it's more expensive.

Habib4X; Harmonic scalpel; Cirrhosis; Liver neoplasms

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外4科

袁玉峰，Email：yuanyf1971@163.com

R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.012

2016-01-29)