金屬支架和腹腔鏡在結(jié)直腸癌伴梗阻治療中的應(yīng)用價(jià)值

孫偉 童仕倫 鄭勇斌 秦凱迪 肖曠 宋丹

·論 著·(直腸癌專題)

金屬支架和腹腔鏡在結(jié)直腸癌伴梗阻治療中的應(yīng)用價(jià)值

孫偉 童仕倫 鄭勇斌 秦凱迪 肖曠 宋丹

目的 研究聯(lián)合金屬支架與腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸癌伴梗阻治療中的療效。方法 將2012年3月至2015年3月期間收治的48例高齡結(jié)直腸癌伴梗阻病人分為兩組,①觀察組：24例結(jié)直腸癌伴梗阻病人,植入金屬支架緩解梗阻作為過(guò)渡治療,完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,之后在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治性切除術(shù);②對(duì)照組：24例結(jié)直腸癌伴梗阻的同期病人直接采取腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)。結(jié)果 ①采取過(guò)渡性植入金屬支架后進(jìn)行根治性手術(shù)的病人24例,其中21例施行根治性切除,2例因轉(zhuǎn)移至肝臟和肺未能切除，另1例因房顫未行金屬支架置入術(shù)和腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)。術(shù)后隨訪24例,隨訪時(shí)間12～29個(gè)月,平均21個(gè)月。其中施行根治性切21例均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,3例未能切除者死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)照組:24例采取直接腹腔鏡手術(shù)治療,24例行根治性手術(shù),2例因術(shù)后腸瘺、多器官功能衰竭死亡,1例因術(shù)后發(fā)生胃轉(zhuǎn)移死亡。隨訪:24例,隨訪時(shí)間10～24個(gè)月,平均15個(gè)月,對(duì)比兩組病人,發(fā)現(xiàn)病人在支架置入后行腹腔鏡根治術(shù),術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量有顯著改善,生存時(shí)間并無(wú)明顯差異。結(jié)論 相比直接采取腹腔鏡手術(shù)切除的病人,聯(lián)合金屬支架植入與腹腔鏡手術(shù)治療方式具有安全、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可提高病人生存質(zhì)量,兩組病人在生存時(shí)間上無(wú)明顯差異。

結(jié)直腸癌;腸梗阻;高齡;腹腔鏡;金屬支架

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性疾病,在全世界惡性腫瘤發(fā)病率居第三位,嚴(yán)重威脅人類生命健康。我國(guó)人口年齡逐漸呈現(xiàn)老齡化,老年病人結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì),老年結(jié)直腸癌病人易合并梗阻,常以便秘及大便習(xí)慣改變等原因就診,當(dāng)出現(xiàn)極為嚴(yán)重的梗阻臨床癥狀時(shí),往往病死率極高[1]。由于高齡病人體弱多病,同時(shí)伴有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,手術(shù)危險(xiǎn)性極高,采取有效治療方式顯得尤為重要。近些年,微創(chuàng)技術(shù)不斷深入,越來(lái)越多微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌伴梗阻治療。本研究對(duì)2012年3月至2015年3月就診于我科室病人進(jìn)行回顧性研究,研究金屬支架結(jié)合腹腔鏡手術(shù)在老年性結(jié)直腸癌伴梗阻治療中的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組共48例,其中男性26例,女性22例;年齡65～79歲,平均73歲;病程21～37個(gè)月,平均28個(gè)月,本組病人合并內(nèi)科疾病42例,其中單獨(dú)合并糖尿病12例,單獨(dú)合并高血壓11例,兩種病同時(shí)合并19例。根據(jù)病人入院時(shí)間先后將病人分為觀察組和對(duì)照組。入院所有病人均有腹瀉、腹痛、黏液膿血便、排便不盡等癥狀,通過(guò)腹部X線平片診斷為腸梗阻,結(jié)腸鏡檢查及組織活檢診斷為結(jié)直腸癌。其中升結(jié)腸癌4例,橫結(jié)腸癌2例,降結(jié)腸癌11例,乙狀結(jié)腸癌18例，直腸癌13例。手術(shù)切除腫瘤直徑3.5～6.9 cm,平均4.7 cm。TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期16例,Ⅲ期20例, Ⅳ期2例。兩組病人間年齡、性別、分期無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

2.臨床表現(xiàn) 本組病人以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、排便不盡感等結(jié)直腸癌癥狀和腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便和排氣等腸梗阻癥狀多見(jiàn),多數(shù)病人伴有多個(gè)臨床癥狀。在48例老年病人中,黏液膿血便45例(93.75%)、腹脹40例(83.3%)、肛門停止排氣和排便42例(85.7%),多數(shù)病人同時(shí)有體重減輕、消瘦、類癌綜合征等。

3診斷 本組中48例病人中，先通過(guò)腹部X線診斷為腸梗阻,進(jìn)一步通過(guò)電子結(jié)腸鏡下通過(guò)活檢梗阻部位組織,經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)直腸癌，高度分化腺癌20例,中度分化腺癌21例,低度分化腺癌2,鱗狀細(xì)胞癌5例,腹部CT及盆腔MRI檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤形成。

二、治療方法

本實(shí)驗(yàn)采用常熟市智慧醫(yī)療儀器研究所有限公司所生產(chǎn)鎳鈦記憶合金腸道支架，規(guī)格：直徑18～30 mm,長(zhǎng)度80～110 mm,兩端為蘑菇形狀,支架前行心電圖、腹部平片、凝血等檢查,作常規(guī)腸道準(zhǔn)備, 24～48 h后做下消化道鋇餐明確支架位置。確定結(jié)腸支架固定通暢后開(kāi)始進(jìn)流食,密切觀察進(jìn)食后表現(xiàn),大便情況。

觀察組24例高齡結(jié)直癌病人采取金屬支架置入與腹腔鏡根治性切除術(shù)相結(jié)合治療方案。24例病人首先通過(guò)結(jié)腸鏡下在梗阻處腸管置入金屬支架以起到臨時(shí)緩解梗阻作用。置入金屬支架緩解梗阻癥狀,由于老年病人常合并多種慢性疾病,通過(guò)圍手術(shù)期采取積極治療手段,增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)耐受性,對(duì)于高血壓病人應(yīng)規(guī)律性服用抗高血壓藥物,將血壓控制在160/100 mmHg以下,降血壓藥要服用到手術(shù)前當(dāng)天清晨;冠心病病人服用擴(kuò)血管藥物以提供心肌足夠供血;糖尿病病人應(yīng)規(guī)律服用降糖藥,將血糖控制在手術(shù)規(guī)定范圍內(nèi)(6.0～8.0 mmol/L),術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,然后擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)。對(duì)照組病人完善相關(guān)術(shù)前檢查、將慢性疾病控制在適宜范圍內(nèi)、腸道準(zhǔn)備后,進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)。

結(jié) 果

觀察組24例病人,21例行金屬支架置入與腹腔鏡根治性切除術(shù),術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2例病人分別由于轉(zhuǎn)移至肝臟和肺,未能行根治性切除術(shù),1例由于房顫未能接受腹腔鏡下根治性結(jié)直腸癌切除術(shù),此3例病人僅接受結(jié)腸內(nèi)支架治療緩解梗阻癥狀,分別于出院后76 d、97 d、145 d死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪24例,隨訪時(shí)間12～29個(gè)月,平均21個(gè)月。對(duì)照組24例病人,24例行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù),其中術(shù)后24例病人均無(wú)復(fù)發(fā)和原發(fā)灶、切口及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后隨訪24例,隨訪時(shí)間10～24個(gè)月,平均15個(gè)月,2例發(fā)生腸瘺病人因發(fā)生多器官衰竭于術(shù)后25 d、47 d死亡,另1例由于術(shù)后未接受后續(xù)治療發(fā)生胃轉(zhuǎn)移，該病人于出院后87 d死亡。觀察組病人支架前后腸道直徑和緩解率分別為(4.75±0.25) cm和100%。兩組術(shù)后并發(fā)癥及生存時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表1 各組病人術(shù)前一般情況

表2 觀察組和對(duì)照組病人術(shù)后并發(fā)癥和生存時(shí)間

討 論

結(jié)直腸癌老年病人由于早期缺乏典型臨床癥狀,加之病人對(duì)于該疾病認(rèn)識(shí)不夠,容易延誤診斷和治療,老年病人易發(fā)生梗阻,必須及時(shí)治療梗阻的癥狀,否則會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腹腔感染、腸壞死等,如果病人沒(méi)有及時(shí)正規(guī)有效的接受治療,將嚴(yán)重危及病人生命[2],嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量和加重病人家庭負(fù)擔(dān)。隨著診斷方法和治療手段不斷提高,結(jié)直腸癌的誤診率不斷下降,5年生存率不斷提高,手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌的根治性方式,但是急性期梗阻不宜立即手術(shù)，因容易發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步,大量臨床試驗(yàn)報(bào)道,結(jié)腸內(nèi)支架是當(dāng)前一種相對(duì)比較安全、有效的治療梗阻的方法[3],結(jié)腸內(nèi)支架能簡(jiǎn)便、安全的暫時(shí)緩解癥狀,恢復(fù)正常腸道功能,同時(shí)可為后期根治術(shù)治療提供充足術(shù)前準(zhǔn)備,與直接手術(shù)相比,結(jié)腸內(nèi)支架病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快,結(jié)腸內(nèi)支架還可為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期病人避免因腹壁造口及分期手術(shù)帶來(lái)的不便，支架已越來(lái)越多應(yīng)用到結(jié)直腸癌伴梗阻的治療中,支架植入術(shù)已作為一種微創(chuàng)手術(shù),更多應(yīng)用到難治疾病和晚期癌癥[3]。

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷推廣,腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)發(fā)展比較快,腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌具有顯著優(yōu)勢(shì), 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越得到廣大病人和醫(yī)生接受。據(jù)國(guó)內(nèi)外大量臨床資料報(bào)道,腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以獲得與開(kāi)腹手術(shù)腫瘤組織切除大小和淋巴結(jié)切除數(shù)目等相同治療效果,具有減少手術(shù)副損傷、手術(shù)切口小,同時(shí)降低因術(shù)后病人傷口疼痛而導(dǎo)致呼吸感染率等并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)和術(shù)后的并發(fā)癥[5],腹腔鏡可最大程度切除癌灶,同時(shí)對(duì)術(shù)區(qū)周圍器官損傷較小,明顯提高病人生存質(zhì)量[6-8]。手術(shù)過(guò)程中,醫(yī)生可以在腹腔鏡鏡頭前清楚觀察到需要切除組織和周圍組織關(guān)系,避免操作過(guò)程中造成不必要的組織損傷,腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)確完整切除原發(fā)病灶,與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡根治性切除結(jié)直腸癌能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥,有利于病人術(shù)后腸道恢復(fù)及腸蠕動(dòng)、術(shù)后早期活動(dòng)、加快肛門排氣以及改善病人生存質(zhì)量[9]。腹腔鏡根治術(shù)成本高,但術(shù)后支持治療等費(fèi)用則相對(duì)較低,從住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,此種治療方式費(fèi)用和開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[10-11]。在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中,由于術(shù)者缺乏對(duì)組織、腫瘤及支架觸覺(jué)的直接準(zhǔn)確的感覺(jué),常常難以精確辨認(rèn)腫瘤毗鄰關(guān)系及位置,可借助結(jié)腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合幫助術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行定位[12],但規(guī)范化的外科治療尚未完全普及,應(yīng)加強(qiáng)結(jié)直腸癌手術(shù)治療的規(guī)范化,使病人從最佳治療方案中獲益[13]。

高齡結(jié)直腸癌伴梗阻病人,目前還沒(méi)有針對(duì)完善性治療方案,首先高齡結(jié)直腸癌病人,由于腸道蠕動(dòng)功能較差,腫瘤發(fā)展過(guò)程中,常容易合并腸梗阻,其次,高齡病人常合并多種慢性疾病,如術(shù)前慢性疾病控制不佳,加上腸梗阻近端腸管擴(kuò)張、大量腸內(nèi)容物蓄積,這為胃腸道內(nèi)細(xì)菌提供良好繁殖條件,腸壁水腫嚴(yán)重,如采取處理措施不得當(dāng),容易發(fā)生術(shù)后吻合口漏、嚴(yán)重感染等危險(xiǎn)。如果在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)前使用金屬支架,既維持了生理排便功能,也可以減輕對(duì)于不能根治性切除術(shù)病人腹壁造口帶來(lái)不便,對(duì)于可以行支架術(shù)病人,通過(guò)結(jié)腸鏡在X線下置入。支架可以作為一種過(guò)渡性治療手段,以緩解腸梗阻,經(jīng)過(guò)完全、徹底腸道準(zhǔn)備后,進(jìn)一步調(diào)整水電解質(zhì)平衡,完善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等充分術(shù)前準(zhǔn)備,然后在行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除術(shù),往往術(shù)后病人并發(fā)癥較少,遠(yuǎn)期治療是評(píng)價(jià)惡性腫瘤根治方法的基本標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)后病人的長(zhǎng)期生存率以及腫瘤復(fù)發(fā)率是判斷手術(shù)是否遵循根治性切除的無(wú)瘤原則的公認(rèn)準(zhǔn)則[14]。本文觀察組行根治性切除術(shù)的病人生存質(zhì)量顯著提高,隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃數(shù)量和切除腫瘤組織切緣陽(yáng)性率對(duì)于病人預(yù)后具有重要的影響[15-16]。觀察組24例病人原發(fā)灶切緣術(shù)中病理顯示切緣無(wú)腫瘤組織浸潤(rùn),術(shù)后定期復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥是影響結(jié)直腸癌病人手術(shù)效果和生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素[17],與對(duì)照組相比,觀察組病人由于術(shù)前結(jié)腸支架置入及準(zhǔn)備腸道充分,術(shù)后并發(fā)癥較少,加之術(shù)后下床活動(dòng)較快,呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低。大量的臨床病例研究均表明腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃、標(biāo)本長(zhǎng)度切除、腫瘤切除范圍、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、近期療效、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率及生存質(zhì)量等方面差別不大。對(duì)于結(jié)直腸伴梗阻的病人,尤其是晚期無(wú)法切除病人,置入支架以可顯著提高晚期病人生活質(zhì)量;對(duì)于可以手術(shù)切除病人,支架置入后完善相關(guān)病人術(shù)前準(zhǔn)備條件,然后行腹腔鏡下根治性切除術(shù)具恢復(fù)快、并發(fā)癥少優(yōu)點(diǎn),但結(jié)直腸癌伴梗阻緩解率、平均生存期與傳統(tǒng)方式無(wú)無(wú)明顯差異。

因此通過(guò)本研究表明,腹腔鏡結(jié)合金屬支架具有良好的臨床效果,支架植入結(jié)合腹腔鏡根治術(shù)對(duì)于老年性結(jié)直腸伴梗阻病人提供了一種新治療方法,隨著該項(xiàng)技術(shù)普及,腹腔鏡結(jié)合金屬支架具有更加廣闊發(fā)展前景,值得臨床推廣。

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Applied value of metallic stent combined with laparoscope on elder patients with intestinal obstruction caused by colorectal cancer

SunWei,TongShilun,ZhengYongbin,QinKaidi,XiaoKuang,SongDan.

DepartmentofGastroenterologySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

TongShilun,Email:tongshilun@163.com

Objective To study the effectiveness of the laparoscope combined with metallic stents in elder patients with intestinal obstruction caused by colorectal cancer.Methods Fifty-four elder patients were selected from Mar. 2012 to Mar. 2015 in Renmim Hospital of Wuhan University, and divided into two groups randomly: group A, receiving the metallic stents as the temporary treatment to release, thereafter, the laparoscopic resection was performed with coplete preoperative check; group B, receiving laparoscopic resection directly.Results Of 24 in group A, 21 were given radical resection; radical resection was not completed due to the distant metastases in the liver and lung in 2 cases; and radical resection was not given due to atrial fibrillation in one case. All cases were followed up postoperatively for 12-29 months (average 21 months). There were no recurrence and metastasis in 21 patients undergoing radical resection, and 3 cases without given surgical resection died of distant metastasis. In group B, 2 cases died of intestinal fistula-induced multiple organ failure, and metastasis of stomach occurred in one case after surgery. All 24 cases were followed up for 10-24 months (mean 15 months) The incidence of postoperative complications was lowered, the life quality was improved, and the survival time was prolonged in group A as compared with group B, but there was no significant difference in the survival time between two groups.Conclusions In comparison with the direct resection of the colorectal cancer, the treatment of the metallic stent combined with laparoscopic surgery is safer and has less complications, and can increase the quality of life.

Colorectal cancer; Intestinal obstruction; Elder people; Laparoscope; Stent

國(guó)家自然科學(xué)基金(81372553)

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科

童仕倫，Email:tongshilun@163.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.004

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