直腸癌腹腔鏡或開腹低位前切除術(shù)后生物反饋治療的療效分析

朱怡蓮 梁中林 崔龍

·論 著·(直腸癌專題)

直腸癌腹腔鏡或開腹低位前切除術(shù)后生物反饋治療的療效分析

朱怡蓮 梁中林 崔龍

目的 分析比較腹腔鏡與開腹手術(shù)對直腸癌低位前切除病人術(shù)后生物反饋治療的療效。方法 2014年6月至2015年12月對61例直腸癌術(shù)后接受生物反饋治療的病人相關(guān)信息進行回顧性分析，其中腹腔鏡手術(shù)30例，開腹手術(shù)31例。以每日排便次數(shù)、Vaizey評分量表、Wexner評分量表、肛管最大靜息壓(MRP)、肛管最大收縮壓(MSP)、直腸初始容量感覺閾、直腸最大耐受容量作為評價指標(biāo)。結(jié)果 腹腔鏡組的治療效果顯著優(yōu)于開腹手術(shù)組，其中：腹腔鏡組每日排便次數(shù)平均減少了3.67 次/d，而開腹手術(shù)組則減少了1.39 次/d，P<0.05；治療前后肛管最大收縮壓腹腔鏡組增加了36.33 mmHg，而開腹手術(shù)組則增加了16.65 mmHg，P<0.05；治療前后直腸最大耐受容量腹腔鏡組增加了34.90 ml，而開腹手術(shù)組則增加了14.74 ml，P<0.05。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)能夠更好的保護神經(jīng)，當(dāng)接受生物反饋治療時，病人由于神經(jīng)完好，肛門功能能夠得到更好的治療效果。

直腸癌；保肛手術(shù)；生物反饋治療；肛門失禁

手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期輔助放化療的進步，使直腸癌的生存率得到了改善。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中，得到了充分的應(yīng)用。特別是直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，并且遠期療效與局部復(fù)發(fā)率基本相同[1-2]。

直腸癌低位前切除手術(shù)后的病人，生活質(zhì)量由于肛門功能的影響而下降，被認為是一個常見的并發(fā)癥。排便次數(shù)增多、便意急、便意頻繁甚至肛門失禁常常是導(dǎo)致直腸癌病人術(shù)后生活質(zhì)量下降的因素[3-5]。

生物反饋治療是一般肛門失禁的治療方法之一。生物反饋治療是將極其微弱的肌活動信息，放大為可見的波形和聽到的聲音，通過視覺、聽覺器官送回，通過復(fù)雜的條件和非條件反射反饋到視覺和聽覺大腦皮層，在大腦皮層和肌肉間建立直接聯(lián)系，使病人在一定程度上靠意識控制其肌肉[6-7]。

我們對61例直腸癌術(shù)后接受生物反饋治療的病人相關(guān)信息進行回顧性分析。其中共有30例病人的手術(shù)方式是腹腔鏡手術(shù)，而另31例病人的手術(shù)方式是開腹手術(shù)。通過對治療前后每日排便次數(shù)、Vaizey評分量表、Wexner評分量表、肛管最大靜息壓(maximal resting pressure, MRP)、肛管最大收縮壓(maximal squeezing pressure, MSP)、直腸初始容量感覺閾、直腸最大耐受容量作為評價指標(biāo)，分析比較腹腔鏡與開腹直腸癌低位前切除病人術(shù)后生物反饋治療的療效。

資料與方法

一、臨床資料

本研究回顧性分析了2014年6月至2015年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肛腸外科診治的直腸癌病人。行保肛手術(shù)病人術(shù)后因排便次數(shù)增多、便意急、便意頻繁、肛門失禁為主訴就診，接受生物反饋治療共61例。所有病人在治療前后都接受肛門肌電圖及測壓、完成Vaizey評分量表、Wexner評分量表及相關(guān)信息。

二、評價指標(biāo)

所有評價指標(biāo)都是回顧性分析臨床資料。直腸肛管測壓使用的系統(tǒng)是MMS Database 8.6; Solar GI, Enschede, The Netherlands并以肛管最大靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始容量感覺閾、直腸最大耐受容量作為評價指標(biāo)。肛門功能主觀的評價以：Vaizey評分量表(0分：完全自主排便，24分：完全肛門失禁)、Wexner評分量表(0分：完全自主排便，20分：完全肛門失禁)。每日排便次數(shù)亦作為評價指標(biāo)之一。

三、生物反饋治療

本研究中，生物反饋治療包括：肌力訓(xùn)練，將直腸電極插入肛管，通過顯示屏圖像改變和揚聲器聲音的大小變化，指導(dǎo)病人調(diào)整用力方式，努力提高隨意性括約肌的收縮振幅、延長收縮時間。感覺訓(xùn)練：將帶氣囊的測壓導(dǎo)管插入直腸，擴張氣囊達感覺閾值，減少注氣量到感覺消失，反復(fù)注氣，重新找感覺，進行降低直腸感覺閾訓(xùn)練。當(dāng)感到膨脹或看到壓力波形后立即做收縮，反復(fù)訓(xùn)練，來縮短括約肌反應(yīng)時間。協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：在感覺收縮時間訓(xùn)練基礎(chǔ)上，反復(fù)練習(xí)至直腸輕微膨脹，肛門括約肌立即自主出現(xiàn)反射性收縮(同時內(nèi)括約肌松弛)改善排便動力的訓(xùn)練：直腸氣囊內(nèi)注氣至產(chǎn)生排便感后，做排便動作，教會有效地放松肛管括約肌和盆底肌，努力縮小肌電振幅。接受生物反饋治療的病人每日治療1次，每周5 d。在第一次生物反饋治療前行直腸肛管測壓、完成Vaizey評分量表、Wexner評分量表及相關(guān)信息。在病人完成最后一次生物反饋治療后，再次行直腸肛管測壓、完成Vaizey評分量表、Wexner評分量表及相關(guān)信息。本研究為回顧性研究，納入本研究的病人至少完成2周生物反饋，不滿者則未予納入。所有61例直腸癌保肛手術(shù)后病人在生物反饋治療期間，都未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用IBM SPSS(19.0版)Statistics軟件進行統(tǒng)計分析。分別使用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

61例直腸癌病人行保肛手術(shù)(表1)，其中30例病人接受了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(以下簡稱為腹腔鏡組)，31例病人接受了經(jīng)腹直腸癌根治手術(shù)(以下簡稱為開腹手術(shù))。所有病人的平均年齡為63.11歲，其中腹腔鏡組為63.17歲，開腹手術(shù)組為63.06歲，平均年齡兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.970)。所有病人的平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為23.78 kg/m2，其中腹腔鏡組為23.70 kg/m2，開腹手術(shù)組為23.86 kg/m2，平均BMI兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.868)。接受腹腔鏡手術(shù)的病人中，共有5例病人有糖尿病病史，接受開腹手術(shù)的病人中，共有8例糖尿病病史，在糖尿病病史中，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.534)。腹腔鏡組中的T1/T2分期病人共12例，開腹手術(shù)組共10例，兩組的病理T分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.600)。腹腔鏡組在圍手術(shù)期未發(fā)生并發(fā)癥，盡管開腹手術(shù)組發(fā)生了4例并發(fā)癥，但兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.113)。接受臨時造口的病人在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組18例，開腹手術(shù)組15例(P=0.444)。腹腔鏡組在手術(shù)后9個月內(nèi)接受生物反饋治療共有14例，開腹手術(shù)有21例，兩組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124)。

表1 61例直腸癌保肛手術(shù)病人基本資料

在腹腔鏡組中，共有15例男性與15例女性病人接受了腹腔鏡手術(shù)，而開腹手術(shù)中共有25例男性與6例女性病人接受了開腹手術(shù)，兩組間性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組共有6例病人有吸煙史，而開腹手術(shù)組中共有23例病人有吸煙史，兩組間吸煙史差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。開腹手術(shù)組中有更多的接受過術(shù)前放療與化療(腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，放療：1例比13例，P<0.05；化療： 2例比11例，P<0.05)。

二、治療評價指標(biāo)

本研究中將每日排便次數(shù)、Vaizey量表評分、Wexner量表評分作為主觀評價指標(biāo)。肛管最大靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始容量感覺閾、直腸最大耐受容量作為客觀評價指標(biāo)。

兩組病人在接受初次生物反饋治療前及最后接受生物反饋治療后進行評估(表2)。排便次數(shù)在治療前腹腔鏡組為平均9.03 次/d，開腹手術(shù)組為平均8.45 次/d，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.49)。治療前Vaizey量表評分腹腔鏡組與開腹手術(shù)組平均值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(13.13 次/d比13.06 次/d，P=0.90)。治療前Wexner量表評分腹腔鏡與開腹手術(shù)組的平均值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.17分比10.39分，P=0.67)。治療前肛管最大靜息壓腹腔鏡組與開腹手術(shù)組平均值兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(29.43 mmHg比22.29 mmHg，P<0.05)。而治療前肛管最大收縮壓腹腔鏡組平均值為120.80 mmHg，開腹手術(shù)組平均值為119.55 mmHg，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.91)。治療前直腸初始容量感覺閾腹腔鏡組與開腹手術(shù)組平均值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(25.40 ml比21.42 ml，P=0.23)，治療前直腸最大耐受容量腹腔鏡組與開腹手術(shù)組平均值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(129.40 ml比108.87 ml，P=0.12)。在接受治療前，不論是腹腔鏡組還是開腹手術(shù)組，除了肛管最大靜息壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間其余的評價指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

而經(jīng)過生物反饋治療后，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組在評價指標(biāo)中，客觀評價指標(biāo)結(jié)果基本差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，如肛管最大靜息壓：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，40.30 mmHg比33.74 mmHg，P<0.05；肛管最大收縮壓：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，157.13 mmHg比136.19 mmHg，P<0.05；直腸最大耐受容量：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，164.30 ml比123.61 ml，P<0.05，而直腸初始容量感覺閾：腹腔鏡組與開腹手術(shù)組，30.37 ml比24.45 ml，P=0.07。但主觀評價指標(biāo)在數(shù)值上，腹腔鏡組相比開腹手術(shù)組的要得到更多改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，如：排便次數(shù)，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組5.37 次/d比7.06 次/d，P=0.08；Vaizey量表評分，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組10.10分比11.16分，P=0.07；Wexner量表評分，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組7.23分比8.32分，P=0.11。經(jīng)過生物反饋治療后，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組都得到了改善，并且在治療后的評價指標(biāo)結(jié)果上，腹腔鏡組肛門功能似乎有更好的改善。

表2 兩組生物反饋治療前后各評價指標(biāo)的比較

三、評價指標(biāo)差值分析

通過進一步分析評價指標(biāo)，我們分析了治療前后排便次數(shù)差值、肛管最大靜息壓差值、肛管最大收縮壓差值、直腸初始容量感覺閾差值及直腸最大耐受容量差值。并且分析了Vaizey量表評分與Wexner量表評分的改善率，改善率=(治療后-治療前)/治療前。

在對評價指標(biāo)差值分析后，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的治療效果顯著優(yōu)于開腹手術(shù)組，其中：腹腔鏡組每日排便次數(shù)平均減少了3.67 次/d，而開腹手術(shù)組則減少了1.39 次/d，P<0.05；治療前后肛管最大收縮壓腹腔鏡組增加了36.33 mmHg，而開腹手術(shù)組則增加了16.65 mmHg，P<0.05；治療前后直腸最大耐受容量腹腔鏡組增加了34.90 ml，而開腹手術(shù)組則增加了14.74 ml，P<0.05。(表3)

主觀評價指標(biāo)不論是Vaizey量表評分還是Wexner量表評分的改善率，腹腔鏡組都比開腹手術(shù)組要得到更好的改善：Vaizey量表評分腹腔鏡組改善了23.16%，開腹手術(shù)組則改善了14.57%，P<0.05；Wexner量表評分腹腔鏡組改善了30.19%，開腹手術(shù)組則改善了20.99%，P<0.05。(表3)

但是，治療前后肛管最大靜息壓在腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的改善，兩組間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義(10.87 mmHg比11.45 mmHg，P=0.76)。同樣，治療前后直腸初始容量感覺閾在腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的改善，兩組間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義(4.97 ml比3.03 ml，P=0.46)。(表3)

討 論

在手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期輔助放化療的進步下，直腸癌的生存率得到了極大地改善[8]。直腸癌低位前切除手術(shù)后的病人，生活質(zhì)量由于肛門功能的影響而下降，被認為是一個常見的并發(fā)癥[9]。生物反饋治療是將極其微弱的肌活動信息，放大為可見的波形和聽到的聲音，通過視覺、聽覺器官送回幾天，通過復(fù)雜的條件和非條件反射反饋到視覺和聽覺大腦皮層，在大腦皮層和肌肉間建立直接聯(lián)系，使病人在一定程度上靠意識控制其肌肉[10]。生物反饋治療一直是國外被認為治療低位直腸癌切除術(shù)后肛門失禁的主要治療方法之一[11-13]。

本研究回顧性分析了61例接受了保肛手術(shù)并且在術(shù)后出現(xiàn)肛門功能異常的直腸癌病人。通過分析比較生物反饋治療前后的每日排便次數(shù)、Vaizey評分量表、Wexner評分量表、肛管最大靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始容量感覺閾、直腸最大耐受容量。我們回顧性分析比較了腹腔鏡與開腹手術(shù)對直腸癌低位前切除病人術(shù)后生物反饋治療的療效。

在30例接受腹腔鏡手術(shù)與31例接受開腹手術(shù)的病人中，年齡、BMI、糖尿病病史、病理T分期、圍手術(shù)期并發(fā)癥、臨時性造口與是否在早期接受生物反饋治療(表1)，在兩組中差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。而性別、吸煙史、術(shù)前放化療在兩組中有顯著差異，我們考慮可能是由于在選擇手術(shù)方式時，吸煙導(dǎo)致的肺功能下降，會使得外科醫(yī)生更多考慮開腹手術(shù)，減少術(shù)中術(shù)后風(fēng)險。術(shù)前接受了放化療治療后，盆腔的炎癥水腫會導(dǎo)致解剖層次紊亂，外科醫(yī)生會更加傾向傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

表3 兩組生物反饋治療前后各評價指標(biāo)改善的比較

在初次接受生物反饋治療前，腹腔鏡組與開腹手術(shù)組的評價指標(biāo)差異基本沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)，而在經(jīng)過了生物反饋治療后，腹腔鏡組在評價指標(biāo)上的改善，相比開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。客觀指標(biāo)中，腹腔鏡組的肛管最大收縮壓與支持最大耐受容量得到了顯著的改善，并且每日排便次數(shù)平均減少了3.67 次/d。因此，當(dāng)直腸癌病人保肛手術(shù)術(shù)后，需接受生物反饋治療解決肛門功能問題時，手術(shù)方式是腹腔鏡手術(shù)的病人，能夠得到更好的治療效果。

直腸癌保肛手術(shù)后，出現(xiàn)排便次數(shù)增多、便意急、便意頻繁甚至肛門失禁的原因，目前認為可能的假說有：①直腸本身有一定的擴張性，直腸癌切除后，代替直腸的近端結(jié)腸的擴張性要比直腸差，無法容納大量糞便，少量糞便即可使得肛管內(nèi)壓力上升達到刺激閾值，引起癥狀[14]；②根治性手術(shù)由于切除范圍較大，可能損失了下腹下神經(jīng)叢或是盆叢神經(jīng)，引起術(shù)后盆底肌功能異常，引起癥狀；③手術(shù)后及放化療導(dǎo)致盆腔炎癥瘢痕形成，影響術(shù)后腸段擴張，盆底肌功能并刺激感覺神經(jīng)，引起相關(guān)癥狀[14-17]。

腹腔鏡手術(shù)由于其特點，能夠放大手術(shù)視野，在內(nèi)側(cè)入路游離乙狀結(jié)腸系膜及進入盆腔游離直腸固有筋膜時，能夠在直視下保護下腹下神經(jīng)叢與盆叢神經(jīng)。特別是男性病人的骨盆較狹窄時，腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)，有著更多的優(yōu)勢。神經(jīng)的保護對于術(shù)后生物反饋的療效起到了關(guān)鍵的作用。對于我們的研究結(jié)論，我們提出可能的一種假設(shè)是腹腔鏡手術(shù)能夠更好地保護神經(jīng)，從而當(dāng)接受生物反饋治療時，病人由于神經(jīng)完好，肛門功能能夠得到更好的療效[10]。

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Efficacy of biofeedback therapy after laparoscopic or traditional low anterior resection surgery for rectal cancer

ZhuYilian,LiangZhonglin,CuiLong.

DepartmentofColorectalSurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200082,China

CuiLong,Email:longcuidr@126.com

Objective To compare the efficacy of biofeedback therapy after laparoscopic or traditional low anterior resection surgery for rectal cancer.Methods Of the total data of 61 patients who received biofeedback after low anterior resection for rectal cancer, 30 (49%) cases were subjected to laparoscopy, and the remaining 31 (51%) were given a traditional trans-abdominal approach. The therapeutic effectiveness was compared in the evaluation of stool frequency, Vaizey Incontinence Questionnaire, Wexner constipation score, maximal resting pressure (MRP), maximal squeezing pressure (MSP), sensory threshold of initial capacity and maximum tolerance capacity of rectum.Results Patients benefited more from laparoscopic surgeries in terms of decreased bowel frequency of 3.67 times per day, increased MSP by 36.33 mmHg and increased maximum tolerance capacity by 34.90 mL, as compared with 1.39 times per day in reduction of bowel frequency (P<0.05), 16.65 mmHg of increase in MSP (P<0.05) and 14.74 mL of increase in maximum tolerance capacity (P<0.05) in traditional surgeries.Conclusions The better neuroprotection of laparoscopic surgeries may provide a possible hypothesis. Functions of anal sphincter recover better though well-preserved nerves when receiving biofeedback therapy.

Rectal cancer; Sphincter-saving surgery; Biofeedback therapy; Fecal incontinence

200082 上海，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院結(jié)直腸外科

崔龍，Email：longcuidr@126.com

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.003

2016-05-10)