低位直腸癌經肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)術式的療效比較

肖輝 萬松林 茹新宇 丁召 喻學橋 江從慶 鄭科焱 錢群

·論 著·(直腸癌專題)

低位直腸癌經肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)術式的療效比較

肖輝 萬松林 茹新宇 丁召 喻學橋 江從慶 鄭科焱 錢群

目的 比較腹會陰直腸癌根治術與傳統(tǒng)腹會陰直腸癌根治術(APR)治療低位直腸癌的并發(fā)癥及短期手術效果。方法 回顧性分析2012年1月至2015年9月54例行低位進展期直腸癌手術病人的臨床資料，20例病人接受傳統(tǒng)APR手術(APR組)，34例接受肛提肌外腹會陰直腸癌根治術(ELAPE組)。結果 與傳統(tǒng)APR組比較，ELAPE組術中出血量較少，術中標本穿孔率及環(huán)周切緣陽性率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與傳統(tǒng)APR比較，ELAPE組術后會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率更高，手術時間較長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經過短期隨訪，ELAPE組1例出現復發(fā)，無死亡病例；傳統(tǒng)APR組盆底復發(fā)1例，死亡1例。兩組局部復發(fā)率及死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 ELAPE手術雖然在一定程度上增加了會陰區(qū)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，但其明顯降低了術中直腸穿孔率和術后標本環(huán)周切緣(CRM)陽性率，減少術中出血量，提高了手術根治效果，具有非常重要的臨床價值。

低位進展期直腸； 肛提肌外腹會陰直腸癌根治術； 術中腸穿孔； 環(huán)周切緣

傳統(tǒng)腹會陰直腸癌根治術(abdominoperineal resection,APR)和肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)均為治療低位直腸癌的常用外科手段[1-2]，但部分外科醫(yī)師認為傳統(tǒng)APR手術增加了術中直腸穿孔率和術后標本環(huán)周切緣(circumference margin involvement, CRM)陽性率，導致術后復發(fā)率增高及5年生存率下降[3-5]。針對上述問題，瑞典的Holm等[6]提出了柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(cAPR)或稱ELAPE手術治療低位直腸癌。現收集2012年1月至2015年9月期間我科54例行低位直腸癌手術病人的臨床資料，分析、報告如下。

資料與方法

一、一般資料

我科因低位直腸癌行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的病人共54例，術前均經電子結腸鏡下組織活檢或經肛手術活檢證實為腺癌，術前常規(guī)行MRI檢查分期為T3或T4。排除病人：①復發(fā)以及非根治性手術的低位直腸癌病人；②遠處轉移病人；③肛管癌、直腸肉瘤、惡性黑色素瘤、潰瘍性結腸炎癌變以及類癌病人；④一般情況差無法耐受手術的病人。術前檢查包括：血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能、血糖、電解質全套、凝血功能、腫瘤標志物全套、輸血前全套、心電圖、胸片/胸部CT、全腹及盆腔的平掃+增強CT/MRI等。

ELAPE組手術34例，腹腔鏡5例，開腹29例；男性22例，女性12例；年齡53～75歲，平均年齡為60.6歲，病人均無其他嚴重系統(tǒng)疾病。腫瘤下緣距齒線平均距離3 cm，術前T3分期13例，T4分期21例；7例術前接受新輔助放化療。

傳統(tǒng)術式APR組20例，腹腔鏡1例，開腹19例；其中男性14例，女性6例，平均年齡(63.4±7.2)歲，病人均無其他嚴重的系統(tǒng)疾病。腫瘤下緣距齒線中位數距離4 cm。術前T3分期8例，T4分期12例。術前2例接受新輔助放化療。兩組病人年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤距齒線距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ELAPE組術前接受新輔助化療病人7/34(21%)比例較傳統(tǒng)APR組2/20(10%)高,P>0.05。見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：*為χ2值，余為t值

二、手術方法

1.ELAPE手術操作 采用Holm等[6]介紹的柱狀APR并作適當改良。先采用仰臥位，按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)技術游離直腸系膜，直腸后壁游離至肛尾韌帶，直腸前壁的游離女性顯露陰道壁，男性至精囊腺水平，術中注意保護輸尿管及下腹下神經及盆叢。左下腹常規(guī)腹膜外乙狀結腸造口。用絲線間斷關閉造口結腸與側腹膜間裂孔及部分盆底腹膜缺損，盆底未關閉部分大小應適合將直腸拖出為宜。間斷關閉盆底腹膜的最后縫線于直腸斷端固定備用，關閉腹腔。將病人翻轉至折刀位，縫閉肛門，圍繞肛門做梭形切口，上至尾骨尖(需切除尾骨者至尾骨第一節(jié)處)，兩側沿外括約肌皮下部外側，沿肛提肌腳至外上方游離至盆側壁，解剖出肛提肌。背側切開肛尾韌帶和肛提肌，進入Waldeyer筋膜和骶前筋膜之間，與盆腔部分的游離終點會合。沿Denonvilliers筋膜將直腸前壁與前列腺后壁或陰道后壁予以分離。沿盆壁向兩側切斷肛提肌。將充分游離的直腸拖出，拉出直腸斷端的預留縫線，繼續(xù)向遠端游離并移除標本。充分暴露創(chuàng)面，在兩根牽引線之間用絲線徹底關閉殘留的盆底腹膜裂孔。骶前留置引流管1根，分層縫合會陰部手術切口。

若下位骶骨或尾骨被腫瘤侵犯，應將被腫瘤侵犯的骶骨及尾骨切除，一般在S3以下切除骶尾骨相對安全，操作簡單，出血量少，更高平面的骶骨切除有可能損傷骶前靜脈叢導致難以控制的大出血；若直腸前方的器官(前列腺、精囊腺、陰道壁等)被腫瘤浸潤，應將被浸潤的部分前列腺或部分陰道壁予以切除。

2.盆底重建 ①經腹腔預留牽引線關閉盆底腹膜，重建要點包括：第一，間斷關閉部分盆底腹膜，盆底未關閉部分大小應適合將直腸拖出為宜，關閉腹腔；第二，將病人體位調整至折刀位，移除已經游離充分的直腸，在兩根牽引線之間用絲線完全關閉殘留盆底腹膜裂空。②子宮填塞法：對于部分女性病人采用子宮填塞法將子宮后傾，直接以漿肌層縫合于盆底壁腹膜。③腹腔鏡下縫合：腹腔鏡下在會陰部操作時無需翻轉體位，標本自會陰部切口拖出后關閉會陰切口，重建氣腹在腹腔鏡下使用倒刺線連續(xù)縫合關閉盆底腹膜。④人脫細胞真皮基質補片：對于術前有放化療病史，盆底腹膜纖維化彈性差張力大無法關閉病人，采用HADM補片重建盆底。

傳統(tǒng)APR手術過程與Miles術同。

3.觀察指標 ①術前一般指標：包括病人年齡、性別、腫瘤分期、距肛緣距離；②術中指標：術中出血量、手術時間、術中標本穿孔率；③術后指標：住院天數。術后標本CRM陽性率；術后會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率，會陰切口并發(fā)癥包括會陰切口感染、切口裂開、延遲愈合、會陰血清腫、盆底腹膜疝等；術后其他并發(fā)癥發(fā)生率，包括尿潴留、腸梗阻、骶尾部疼痛。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組手術情況比較

兩組均無30 d內圍手術期死亡病例。ELAPE組平均手術時間210 min (180～280 min)，較傳統(tǒng)APR組180 min (130～270 min)長 (P<0.05)；ELAPE組術中出血量100 ml (50～150 ml)，較傳統(tǒng)APR組180 ml (80～280) ml少 (P<0.05)。傳統(tǒng)APR組有4例發(fā)生術中直腸穿孔，穿孔位置位于直腸前壁距齒線約3 cm處，ELAPE組未發(fā)生術中直腸穿孔；傳統(tǒng)APR組4例術后CRM陽性，ELAPE組無CRM陽性病例(表2)。兩組術后標本見圖1。

圖1 術后標本

ELAPE組聯(lián)合臟器切除者2例，包括前列腺部分切除1例，陰道后壁部分切除1例；傳統(tǒng)APR組無聯(lián)合臟器切除病例。ELAPE組27例病人采用腹腔預留牽引線經腹經會陰關閉盆底腹膜；2例病人采用HADM補片重建盆底；2例女性病人采用子宮填塞法重建盆底；3例腹腔鏡手術病人采用腹腔鏡下倒刺線連續(xù)縫合關閉盆底腹膜。傳統(tǒng)APR組1例采用HADM補片重建盆底，2例未予關閉，剩余經腹直接縫合關閉。

二、術后結果

兩組在術后病理TNM分期、淋巴結數目、術后炎性腸梗阻、造口相關問題、骶前引流管拔出時間、住院天數方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ELAPE組術后拔除骶前引流管的時間平均為(10.3±4.3) d，傳統(tǒng)APR組為(9±4.2) d。ELAPE組平均住院天數為(20.0±12.3) d，傳統(tǒng)APR組術后平均住院天數為(17.7±8.9) d。ELAPE組2例病人分別于術后第8天、第10天出現炎性腸梗阻；傳統(tǒng)APR組1例病人術后第9天出現炎性腸梗阻，均經中藥灌腸、內服、熱敷后癥狀緩解。ELAPE組術后發(fā)生造口皮膚分離者2例；傳統(tǒng)APR組術后發(fā)生造口皮膚分離者1例。兩組病人均無造口旁疝和造口周圍膿腫的發(fā)生。造口皮膚分離者因癥狀輕微，且分離范圍較小，經造口粉、防漏膏、皮膚保護膜等造口護理治療后愈合。(表2)

ELAPE組術后會陰切口并發(fā)癥的發(fā)生率為21% (7/34)，較傳統(tǒng)APR組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ELAPE組術后7例發(fā)生會陰切口并發(fā)癥，其中3例切口感染，1例會陰切口輕度裂開，3例會陰血清腫。傳統(tǒng)APR組術后會陰切口均愈合良好。ELAPE組術后尿潴留的發(fā)生率為32% (11/34)，較傳統(tǒng)APR組的5% (1/20)高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。均經無菌導尿、口服哈樂膠囊等處理后好轉。見表2。

表2 兩組術中及術后并發(fā)癥情況比較

注：*為χ2值，余為t值,-為Fisher精確檢測

三、隨訪結果

通過電話隨訪兩組病人，隨訪時間為2～12個月，平均時間為8個月。兩組術后均無盆底腹膜疝和會陰膨出發(fā)生。ELAPE組2例術后復發(fā)，無死亡病例；傳統(tǒng)APR組盆底復發(fā)1例，死亡1例。對隨訪資料進行統(tǒng)計，發(fā)現兩組在術后復發(fā)率及死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

2006年，瑞典卡羅林斯卡大學醫(yī)院的Holm等[6]發(fā)表了“采用臀大肌轉位進行盆底重建的擴大腹會陰直腸癌根治術”的標志性研究文章，強調會陰部操作時采用折刀位，完整切除肛管、直腸系膜及全部肛提肌，使切除標本呈“柱狀”，故又被稱為“柱狀APR”。隨后，歐洲部分學者[7]建議采用以解剖學為指導的的命名—“經肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術”，即ELAPE來替代之前提出的柱狀APR手術。ELAPE手術是時代發(fā)展與技術進步相結合的產物，是治療低位進展期直腸癌的重要術式，近年來，ELAPE技術的逐漸應用與發(fā)展，其突出優(yōu)點是手術操作簡單、精準、根治性提高[8]。但關于ELAPE的療效也不乏諸多爭議，目前，國內外的許多研究傾向于ELAPE可以降低術中直腸穿孔率和CRM陽性率，從而進一步提高了生存率及術后局部復發(fā)率。歐洲ELAPE多中心研究[7]報道,與傳統(tǒng)APR相比，ELAPE手術明顯增加了直腸周圍組織的切除量，這種通過擴大范圍的組織切除降低CRM陽性率和術中標本穿孔率。國內學者王振軍等[8]通過單中心前瞻性隨機對照研究證實，與傳統(tǒng)APR相比，ELAPE的環(huán)周切緣陽性率明顯降低，術中出血量較少，術后局部復發(fā)率較傳統(tǒng)APR明顯降低(2.8%比18.8%；P<0.05)。雖然ELAPE在一定程度上增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但在改善腫瘤學預后問題上有著積極的效果。

傳統(tǒng)術式局部復發(fā)率較高是由于傳統(tǒng)術式容易并發(fā)術中標本穿孔及CRM陽性。傳統(tǒng)APR的主要缺陷在于截石位會陰組手術時，沒有良好的手術視野暴露，術中常存在解剖間隙及切除范圍不清、手術視野狹小、術者手術姿勢容易疲勞等缺點，術者無法在直視下完成直腸系膜的游離，從而導致直腸系膜的殘存，切除的直腸標本組織量不足，術后標本形成了一個狹窄的腰部，直腸標本“外科腰”的出現，可導致CRM陽性率升高。甚至部分術者為了避免前列腺、尿道括約肌、陰道后壁等組織的損傷，常將直腸向下牽拉并貼近直腸前壁進行游離，從而導致直腸破裂穿孔。ELAPE在傳統(tǒng)APR基礎上擴大了直腸周圍組織的切除范圍，切除更多癌周組織，使切除后的標本呈柱狀，從而降低術中直腸穿孔率和CRM陽性率[10-11]。ELAPE手術有兩個比較突出的優(yōu)點：①ELAPE強調沿肛門外括約肌—肛提肌外側筋膜平面切除的重要性，將肛提肌與肛管和直腸系膜一并切除，使切除的標本成為沒有狹窄腰部的圓柱狀，能夠最大限度地切除腫瘤周圍組織，增加癌周組織的切除量，降低CRM陽性率和術中直腸穿孔的可能性，從而使術后局部復發(fā)率降低；②ELAPE會陰部的游離更加簡單安全，ELAPE術因其在完成腹盆腔的游離后翻轉體位至折刀位，可使術者獲得良好的手術野，特別是直腸前方的良好顯露使術者在直視下完成對神經血管束的剝離，從而更容易控制術中出血。同時有利于處理腫瘤與前列腺或陰道后壁浸潤的病例，避免了傳統(tǒng)APR手術暴露困難和視野欠佳的缺點，減少了進入錯誤手術平面和導致出血、誤損傷的可能性。如直腸腫瘤可疑侵犯骶尾骨時，該體位切除尾骨或骶5、骶4也顯得較為方便。

然而，由于ELAPE切除了更多的直腸周圍組織，形成了盆底巨大缺損，因此可能增加會陰部切口并發(fā)癥的發(fā)生率，如會陰切口感染、切口裂開、延遲愈合、會陰血清腫、盆底腹膜疝等。此外，對于盆底重建方式的不同，也會不同程度的影響術后會陰部切口并發(fā)癥的發(fā)生率。ELAPE術后盆底缺損較大，有可能引發(fā)腸梗阻、盆底疝等并發(fā)癥，為預防此類并發(fā)癥的發(fā)生，恢復盆底正常形態(tài)有著重要意義。為解決盆底腹膜缺損的問題，Holm等[6]于2006年報道采用臀大肌皮瓣轉位重建盆底的方法，國內高志剛和王振軍等[12]采用人脫細胞異體真皮基質補片(HADM)來進行重建盆底。我科大多采用腹腔預留牽引線經腹經會陰聯(lián)合關閉盆底腹膜[13]，該法具有操作簡單、縮短手術時間、病人創(chuàng)傷小、經濟負擔輕等優(yōu)點[14]。但對于術前放化療病史，盆底腹膜纖維化彈性差張力大無法關閉病人，我們則采用HADM補片重建盆底，該法常見會陰血清腫并發(fā)癥發(fā)生，特別在接受新輔助治療的直腸癌病人中更為常見[15-16]，本次研究中ELAPE組有2例病人利用HADM補片重建盆底，術后出現會陰部血清腫，經穿刺沖洗引流后好轉。對于子宮活動度較大、已有生育史且無再生育計劃的女性病人，我們將子宮后傾，利用其后壁腹膜直接縫合于盆底壁層腹膜，盆底腹膜關閉較為困難時可考慮該法，但若病人以后出現子宮來源的腫瘤，則將嚴重影響其相關的治療，臨床上應慎重考慮[13]。我科行腹腔鏡下ELAPE手術時，游離至肛提肌起始處將其離斷，會陰部操作無需翻轉體位，標本自會陰部切口拖出后關閉會陰切口，重建氣腹在腹腔鏡下使用倒刺線連續(xù)縫合關閉盆底腹膜。該法要求熟練的腔鏡技術及助手和術者密切配合，當鎖邊縫合完成并收緊縫線后助手需協(xié)助拉緊縫線，避免松動形成系膜裂孔。

本研究中顯示ELAPE組術中出血量較傳統(tǒng)APR組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，分析其原因可能為：ELAPE在完成腹盆腔的游離后翻轉體位至折刀位，可使術者獲得良好的手術野，特別是直腸前方的顯露可使術者在直視下完成神經血管束的剝離，從而更容易控制術中出血。但由于翻轉體位的原因，有可能導致ELAPE手術時間較長。ELAPE手術后泌尿生殖功能障礙的發(fā)生率較高，相關文獻報道，與傳統(tǒng)APR比較，ELAPE手術后盆腔相關并發(fā)癥的發(fā)生率成倍增加，尤其是術后性功能障礙和術后排尿功能障礙等問題尤為突出[17]。本研究顯示ELAPE術后尿潴留的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因可能是因為ELAPE手術擴大了盆腔內組織的切除范圍，增加了盆腔自主神經損傷的發(fā)生率。此外，ELAPE組部分病人由于術中切除了骶尾骨，術后隨訪其會陰部疼痛率較高，骶尾骨切除可能是術后會陰部慢性疼痛的主要原因。

ELAPE手術雖然在一定程度上增加了會陰區(qū)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，但其明顯降低了會陰部手術的操作難度，減少術中出血量，降低了術中直腸穿孔率和術后標本CRM陽性率，切除更多組織，使術后標本呈柱狀，提高了手術根治效果，具有非常重要的臨床價值。

1 Mulsow J,Winter DC.Extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer:new direction or miles behind. Arch Surg,2010, 145:811-813.DOI:10.1001/archsurg.2010.174.

2 鄭民華.腹腔鏡直腸癌手術常見并發(fā)癥的預防與處理原則.中華普外科手術學雜志:電子版,2014,8:101-104.DOI:10.3877/cma.j.issn. 1674-3946.2014.02.029.

3 Nagtegaal ID,Van De Velde CJ,Marijnen CA,et al.Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection.J Clin Oncol,2005,23:9257-9264.DOI:10.1200/JCO.2005.02.9231.

4 West NP,Finan PJ,Anderin C,et al.Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer.J Clin Oncol,2008,26:3517-3522.DOI:10.1200/JCO.2007.14.5961.

5 Heald RJ,Chir M,Smedh RK,et al.Abdominoperineal excision of the rectum-An endangered operation.Dis Colon Rectum,1997,40:747-751. DOI:10.1007/BF02055425.

6 Holm T,Ljung A,H?ggmark T,et al.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap Reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer.Br J Surg,2007,94:232-238.DOI:10.1002/bjs.5489.

7 West NP,Anderin C,Smith KJ,et al.Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer.Br J Surg,2010,97:588-599.DOI:10.1002/bjs.6916.

8 王振軍,韓加剛.直腸癌行肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術研究進展.中國實用外科雜志,2016,36:67-70.

9 Han JG,Wang ZJ,Wei GH,et al.Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer.Am J Surg,2012,204:274-282. DOI:10.1016/j.amjsurg.2012.05.001.

10 Chessin DB,Hartley J,Cohen AM,et al.Rectus flap Reconstruction decreases perineal wound complications after pelvic chemoradiation and surgery:a cohort study.Ann Surg Oncol,2005,12:104-110. DOI:10.1245/ASO.2005.03.100.

11 Nagtegaal ID,Van De Velde CJ,Marijnen CA,et al.Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection.J Clin Oncol,2005,23:9257-9264.DOI:10.1200/JCO.2005.02.9231.

12 高志剛,王振軍,魏廣輝,等.采用脫細胞真皮基質重建盆底的直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術.中華胃腸外科雜志,2009,12:644.DOI:10.3760/ cma.j.issn.1671-0274.2009.06.041.

13 宋驚喜,丁召,汪名飛,等.直腸癌柱狀腹會陰切除術腹腔預留牽引經會陰關閉腹膜重建盆底的臨床療效觀察.臨床外科雜志,2012,20:247-249.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2012.04.010.

14 錢群,葉柳.直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合直腸切除術后的盆底重建及要點.中國普外基礎與臨床雜志,2014,21:1335-1337.

Comparison of extralevator abdominoperineal excision vs. abdominoperineal resection for low rectal cancer

XiaoHui,WanSonglin,RuXinyu,DingZhao,YuXueqiao,JiangCongqing,ZhengKeyan,QianQun.

DepartmentofColon-Rectum-AnusSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

QianQun,Email:QunQian2007@163.com

Objective To investigate the complications and efficacy of extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for advanced low rectal cancer.Methods The clinical data of 54 patients with advanced low rectal cancer were retrospectively analyzed, including 34 cases undergoing ELAPE and 20 cases undergoing abdominoperineal resection (APR).Results The differences in intraoperative blood loss, positive circumferential resection margin (CRM), and bowel perforation rate were significant between the ELAPE group and APR group (P<0.05). As compared with the APR, ELAPE could significantly reduce the occurrence of intraoperative perforation, the positive rate of CRM and the amount of bleeding during surgery (P<0.05). As compared with the APR, ELAPE could increase the incidence of perineal wound complications and the occurrence rate of urinary retention, and prolong the operation time, with the difference being statistically significant between two groups (P<0.05). After a short period of follow-up, there were neither postoperative perineal prolapse and pelvic floor hernia; there was no significant difference in the rate of postoperative local recurrence and mortality rate (P>0.05).Conclusions Although the ELAPE could increase the incidence of complications associated with the perineal area to some extents, it significantly reduces the intraoperative rectal perforation rate, postoperative specimen's CRM rate and the amount of bleed during the surgery. The ELAPE surgery has an extremely important clinical value.

Low advanced rectal cancer; Extralevator abdominoperineal excision; Intraoperative bowel perforation rate; Circumferential resection margin

430071 武漢，武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科

錢群，Email：QunQian2007@163.com

R657.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.002

王振軍.直腸癌柱狀經腹會陰切除術.中華結直腸疾病電子雜志,2012,1:5-8.

10.3969/cma.j.issn.2095-3224.2012.02.02.

2016-05-19)

16 王振軍,錢群,戴勇,等.肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術治療低位進展期直腸癌的前瞻性多中心研究.中華外科雜志,2014,52:11-15. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2014.01.004.

17 Yu HC,Peng H,He XS,et al.Comparison of short- and long-term outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis.Int J Colorectal Dis,2014,29:183-191.DOI:10.1007/ s00384-013-1793-7.