血小板/脾臟體積比預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度

張曉赟 李川 彭偉 金諶 文天夫

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

血小板/脾臟體積比預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度

張曉赟 李川 彭偉 金諶 文天夫

目的 探討用簡單的、無創(chuàng)的模型(血小板/脾臟體積之比，platelet spleen volume ratio, PSVR)來評估肝硬化門靜脈高壓癥病人門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度。方法 連續(xù)收集了20例我院因乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥行斷流術(shù)病人的臨床資料。根據(jù)術(shù)中測得的門靜脈壓力梯度，將病人分為兩組，即中度門靜脈高壓癥組(9例)與重度門靜脈高壓癥組(11例)。將兩組間的資料進行比較，應(yīng)用Logistic回歸分析建立相關(guān)模型來預(yù)測門靜脈壓力的嚴(yán)重程度，并與以往的模型進行比較。結(jié)果 20例病人均為最終病理證實肝硬化，中度門靜脈高壓癥組與重度門靜脈高壓癥組相比，γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(P=0.033)、血小板計數(shù)(platelet count, PLT，P=0.005)、脾臟體積(P=0.001)、100×PLT/脾臟體積(PSVR，P=0.006)，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素Logistic回歸分析表明，PLT、脾臟體積、PSVR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步多因素Logistic回歸分析證實PSVR是預(yù)測中度與重度門靜脈高壓癥的獨立因素。利用ROC曲線分析PSVR最佳截斷值5.08，曲線下面積、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.929、72.7%、100%、75%、100%。應(yīng)用同樣的方法，分析了PLT、脾臟體積、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶之比(AST/ALT ratio，AAR)、AST/PLT之比(AST to platelet ratio index，APRI)、FIB-4{[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(U/L)1/2]}來預(yù)測重度和中度門靜脈高壓癥，結(jié)果顯示PSVR均優(yōu)于上述指標(biāo)。結(jié)論 血小板和脾臟體積之比能準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化中度及重度門靜脈高壓癥。應(yīng)用這一指標(biāo)有望減少有創(chuàng)的肝靜脈壓力梯度的測量，有助于外科醫(yī)生對肝硬化門靜脈高壓癥病人進行術(shù)前評估。

肝硬化；門靜脈高壓癥；血小板；脾臟體積

門靜脈高壓癥往往導(dǎo)致肝硬化病人嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是肝硬化病人死亡的主要原因。因此，所有肝硬化及其他慢性肝臟疾病病人都應(yīng)常規(guī)評估是否存在門靜脈高壓癥及其嚴(yán)重程度[1]。目前，直接的測量門靜脈壓力創(chuàng)傷較大，已較少使用。應(yīng)用較多的是間接測量方法，即肝靜脈壓力梯度(hepatic vein pressure gradient,HVPG)，為楔形肝靜脈壓與自由肝靜脈壓之差[2]。正常情況下，門靜脈屬支與下腔靜脈屬支的壓力梯度約1～4 mmHg。當(dāng)HVPG為5～10 mmHg時定義為中度門靜脈高壓癥；HVPG≥10 mmHg時為重度門靜脈高壓癥[2]。如果HVPG大于20 mmHg，門靜脈高壓癥病人的死亡率將升高[3]。HVPG 10～12 mmHg時，肝硬化門靜脈高壓癥病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險將增加[4-5]。若HVPG較低(中度門靜脈高壓癥)，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險將降低。因此，判斷肝硬化門靜脈高壓癥病人的門靜脈壓力的嚴(yán)重程度，能幫助臨床工作者評估病人病情，采取有效的措施降低病人的門靜脈壓力，改善病人的預(yù)后。

HVPG是診斷門靜脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但HVPG的測量仍是有創(chuàng)的檢查，所以許多學(xué)者致力于應(yīng)用無創(chuàng)的、簡單的方法來評估門靜脈高壓癥，如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶之比(AST/ALT ratio，AAR)[6]、AST/PLT之比(AST to platelet ratio index，APRI)[7]、血小板/脾臟直徑之比(PSDR)[8]、Park指數(shù)[9]、LOX指數(shù)[10]和FIB-4{[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(U/L)1/2]}[11]等。這些無創(chuàng)的方法能夠替代HVPG來評估是否存在門靜脈高壓癥及其嚴(yán)重程度。雖然這些指標(biāo)能準(zhǔn)確地評估重度門靜脈高壓癥，但很少有文獻通過與HVPG比較，來評估中度門靜脈高壓癥，并用無創(chuàng)、簡單的方法來預(yù)測重度和中度門靜脈高壓癥。

因此，我們納入我中心因肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)的病人，通過術(shù)前充分評估，術(shù)中測量門靜脈壓力梯度(portal vein pressure gradient，PVPG)，探討用簡單的、無創(chuàng)的方法(血小板/脾臟體積之比，platelet spleen volume ratio, PSVR)來判斷重度及中度門靜脈高壓癥，并用這一指標(biāo)來幫助外科醫(yī)生對肝硬化門靜脈高壓癥病人進行術(shù)前評估。

資料與方法

一、一般資料及分組

自2012年12月至2013年10月本組共20例乙型肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥病人試行斷流術(shù)。其中男性17例，女性3例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎后肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥病人，同時伴有上消化道出血史和(或)顯著脾腫大(超過肋緣)、脾功能亢進[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)<3×109/L和(或)血小板計數(shù)(PLT)<50×109/L]。病人常規(guī)術(shù)前評估包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，胃鏡，上腹部CT三維血管重建，肝臟?？崎T靜脈系統(tǒng)超聲等。胃鏡檢查按照Dagradi標(biāo)準(zhǔn)[12-13]確定食管靜脈曲張的診斷及嚴(yán)重程度。胃鏡結(jié)果提示，食管胃底靜脈中或中-重度曲張6例，重度曲張6例；食管靜脈中或中-重度曲張5例，重度曲張1例；胃底靜脈重度曲張2例。

依據(jù)術(shù)中測量的HVPG值，將病人分為兩組：重度門靜脈高壓癥組，HVPG≥10 mmHg，共11例；中度門靜脈高壓癥組，HVPG范圍為5～10 mmHg，共9例。兩組病人間基線資料的比較見表1。

二、研究方法

1.術(shù)前評估 所有門靜脈高壓癥病人術(shù)前均接受上腹部增強CT三維血管重建。此影像學(xué)檢查有助于我們盡量清楚與胃底食管下段曲張血管相通的來源血管，及術(shù)中充分地斷流食管周圍的曲張血管，特別是胃后靜脈、食管支、高位食管支、膈下靜脈等側(cè)支血管，如圖1所示。

2.三維重建及脾臟及肝臟體積測量 采用64位螺旋CT進行上腹部CT三維血管重建。自病人肘前靜脈注射120～150 ml碘普羅胺(優(yōu)維顯300或370)，注射速度約3 ml/s。CT掃描的截面厚度為1～2 mm。動脈期為注射造影劑后23～35 s，門靜脈期為70～75 s，平衡期為注射后3 min。將原始數(shù)據(jù)傳至GE Advantage Windows 4.2工作站，應(yīng)用EDDA IQQA-liver 影像解讀分析系統(tǒng)，選擇門靜脈期進行脾臟及肝臟體積測量，如圖2。

A、B、C為曲張的食管靜脈及三維重建;D為術(shù)中所見,在斷流時保留了大的分流支圖1 上腹部CT三維血管重建在門靜脈高壓癥病人術(shù)前評估的應(yīng)用 35歲女性病人,乙型肝炎病史20年,既往上消化道出血病史,胃鏡檢查結(jié)果提示中度食管靜脈曲張

A.1例重度肝硬化門靜脈高壓癥病人肝脾三維重建;B.1例中度肝硬化門靜脈高壓癥病人肝脾三維重建圖2 肝臟及脾臟三維重建及體積測量 應(yīng)用EDDAIQQA-liver影像解讀分析系統(tǒng),選擇門靜脈期進行脾臟及肝臟體積測量

3．手術(shù)方式 如我們之前的文獻報道[14-15]：取左肋緣下弧形切口，開腹后首先結(jié)扎脾動脈。從胃角所對胃大彎處緊貼胃壁向上游胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶，逐一離斷、結(jié)扎胃短血管，使胃體、胃底部完全游離，切除脾臟。常規(guī)脾臟切除后，行賁門周圍血管離斷術(shù)。在經(jīng)典手術(shù)方法的基礎(chǔ)上進行改進[16]：術(shù)中在胃小彎幽門切跡處切斷、結(jié)扎胃右血管，然后緊貼胃壁，沿胃小彎向上逐步離斷、結(jié)扎胃左動脈和冠狀靜脈走向胃壁的分支，向上至食管下段右側(cè)緣，然后沿食管四周向上游離食管下段7～9 cm，均至食管裂孔平面，根據(jù)術(shù)前三維血管重建，確切離斷結(jié)扎與胃底食管下段曲張血管相通的胃后靜脈、食管支、高位食管支等側(cè)支血管。另外，斷流完成后，我們常規(guī)進行肝組織活檢，以此評估病人肝硬化嚴(yán)重程度。

4. PVPG的測量 PVPG為門靜脈與下腔靜脈之間的壓力差，也能較好地反應(yīng)HVPG[17]，因此用PVPG代替HVPG。PVPG的測量方法如前述[17-18]：經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插入導(dǎo)管至門靜脈主干測得門靜脈壓力(portal vein pressure,PVP)；因下腔靜脈壓力(inferior vena cava pressure,IVCP)與中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)相似，用CVP代替IVCP；PVPG的計算公式為“PVPG=PVP-CVP”。在整個手術(shù)過程中，應(yīng)用導(dǎo)管持續(xù)測量門靜脈壓及中心靜脈壓。PVPG的四個測量節(jié)點為開腹后、脾動脈結(jié)扎后、脾切除后以及斷流完成后。

三、手術(shù)并發(fā)癥

應(yīng)用Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)來評估手術(shù)后并發(fā)癥，并將兩組進行比較。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、基線資料比較

所有病人均有肝硬化，兩組間的Ishak評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.380)。兩組間在性別、年齡、HBV-DNA、消化道出血史、血總膽紅素(TBIL)、ALT、AST、白蛋白(ALB)、WBC、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、Child-Pugh分級、終末期肝病模型(MELD)評分、肝臟體積等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而中度門靜脈高壓癥組與重度門靜脈高壓癥組相比，γ-GT、PLT、脾臟體積、100×PLT/脾臟體積(PSVR)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 中度和重度肝硬化門靜脈高壓癥組基線資料比較

二、PSVR預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥嚴(yán)重程度

單因素Logistic回歸分析提示，在重度門靜脈高壓組與中度門靜脈高壓癥組間，PLT[OR=0.867，95%置信區(qū)間(CI)：0.772～0.973，P=0.016]、脾臟體積(OR=1.009，95%CI：1.001～1.017，P=0.029)、PSVR(OR=0.277，95%CI：0.085～0.897，P=0.032)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。因考慮PLT、脾臟體積兩個變量與PSVR這一變量相互之間有較大影響，因此多因素分析時，我們只納入了PSVR這一個變量，OR=0.275，95%CI：0.090～0.843，P=0.024，如表2所示。利用ROC曲線，進一步分析PSVR最佳截斷值為5.08，AUC=0.929，95%CI：0.821～1.000，P=0.001，敏感度=72.7%，特異度=100%(圖3)。另外應(yīng)用同樣的方法，分析了PLT(AUC=0.869，敏感度=72.9%，特異度=100%)、脾臟體積(AUC=0.919，敏感度=77.8%，特異度=91.9%)、AAR(AUC=0.657，敏感度=54.5%，特異度=88.9%)、APRI(AUC=0.879，敏感度=88.9%，特異度=87.9%)、FIB-4(AUC=0.818，敏感度=55.6%，特異度=100%)來預(yù)測重度和中度門靜脈高壓癥，結(jié)果顯示PSVR的AUC均優(yōu)于上述指標(biāo)(表3)。

三、手術(shù)并發(fā)癥

所有門靜脈高壓癥病人行斷流術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為45%(9/20)。中度門靜脈高壓癥組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%(2/9)，重度門靜脈高壓癥組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為63.6%(7/11)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。雖然兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavein分級≥Ⅲ)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1/9比3/11，P=0.459)，但重度門靜脈高壓組的嚴(yán)重并發(fā)癥多于中度門靜脈高壓癥組。

表2 中度及重度肝硬化門靜脈高壓癥組應(yīng)用Logistic回歸分析進行單因素及多因素分析

表3 各檢驗變量最佳截斷值、敏感度、特異度及曲線下的面積的比較

討 論

隨著越來越多非侵入性的檢查方法早期診斷肝硬化，肝硬化導(dǎo)致嚴(yán)重門靜脈高壓癥以及食管胃底靜脈曲張的病人會逐漸減少[19]。因此早期診斷發(fā)現(xiàn)亞臨床肝硬化門靜脈高壓癥，即中度門靜脈高壓癥，顯得尤為重要。另外，嚴(yán)重的肝硬化門靜脈高壓癥病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險將增加[4-5]。我們的研究資料顯示，重度門靜脈高壓癥組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中度門靜脈高壓癥組(P=0.028)。

雖然兩組間嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavein分級≥Ⅲ)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.459)，但重度門靜脈高壓組的嚴(yán)重并發(fā)癥多于中度門靜脈高壓癥組。因此，術(shù)前預(yù)測重度門靜脈高壓癥和中度門靜脈高壓癥有重要的臨床意義。

通過單因素及多因素Logistic回歸分析，我們認(rèn)為PSVR能有效地預(yù)測重度與中度門靜脈高壓癥。重度門靜脈高壓癥組和中度門靜脈高壓癥組的PLT、脾臟體積存在顯著差異。正常脾臟的體積約在50～200 ml[20]。肝硬化門靜脈高壓癥病人脾大十分常見，但是并不是所有的肝硬化門靜脈高壓癥病人的脾臟都會增大。既往的研究表明門靜脈壓力和脾臟體積之間的關(guān)系并不是十分明確[21]。而我們的結(jié)果提示，重度肝硬化門靜脈高壓癥病人的脾臟體積相對較小。肝硬化所致的淤血腫大的脾臟導(dǎo)致血小板隔離，血小板在循環(huán)池與脾池再分布[22]。同時，腫大的脾臟導(dǎo)致脾功能亢進，伴隨著血液成分減少，特別是血小板減少。減少的血小板往往和重度的門靜脈高壓癥相關(guān)[23]。Hayashi等[24]建議依據(jù)脾臟的體積選擇血小板減少的治療方案。肝硬化病人血小板減少時，脾臟體積<400 ml，應(yīng)行腹腔鏡下脾切除術(shù)；當(dāng)脾臟體積在400～700 ml時，應(yīng)行腹腔鏡脾切除或單次部分脾臟栓塞；當(dāng)脾臟體積>700 ml時，應(yīng)行腹腔鏡脾切除或多次部分脾臟栓塞，直至血小板升高。Giannini等[25]應(yīng)用血小板/脾臟直徑(platelet count/spleen diameter ratio,PSDR)來預(yù)測肝硬化病人是否存在食管靜脈曲張。因此，血小板及脾臟體積能潛在預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度。

為了進一步擴大PLT與脾臟體積兩變量之間的差異，我們設(shè)計了另一個新穎指標(biāo)，即PSVR。PSVR能準(zhǔn)確地預(yù)測重度與中度門靜脈高壓癥，其截斷值為5.08，ROC曲線下面積為0.929，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為100%。為了進一步驗證PSVR能更準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化中度及重度門靜脈高壓癥，我們將PSVR和PLT、脾臟體積、AAR、APRI及FIB-4這5個指標(biāo)進行了對比，我們發(fā)現(xiàn)PSVR的ROC曲線下面積均優(yōu)于另外5個指標(biāo)(AUCPSVR=0.929，AUCPLT=0.869，AUC脾臟體積=0.919，AUCAAR=0.657，AUCAPRI=0.879，AUCFIB-4=0.818)，如表3所示。雖然，目前認(rèn)為AAR、APRI及FIB-4等指標(biāo)能準(zhǔn)確預(yù)測肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重程度，但在我們的研究中未能較好地預(yù)測肝硬化中度及重度門靜脈高壓癥。我們分析原因如下：第一，上述指標(biāo)主要是用于預(yù)測是否存在肝硬化所致的門靜脈高壓癥，而并非預(yù)測中度及重度門靜脈高壓癥；第二，肝硬化所致的中度與重度門靜脈高壓癥本身存在差異，需要用另外的指標(biāo)來預(yù)測二者。因此，我們納入了一個新的指標(biāo)，即PSVR，來預(yù)測重度與中度門靜脈高壓癥。并且PSVR能準(zhǔn)確地預(yù)測重度與中度門靜脈高壓癥。

我們的研究也存在許多的不足。第一，納入研究的樣本量較少，需要更大樣本量及數(shù)據(jù)來支持這項的研究；第二，這項研究是回顧性的研究，不可避免的產(chǎn)生選擇性偏倚，因此我們計劃進行一項前瞻性的隨機對照研究，來克服這一不足。

血小板和脾臟體積之比能準(zhǔn)確地預(yù)測肝硬化中度及重度門靜脈高壓癥。應(yīng)用這一指標(biāo)有望減少有創(chuàng)的肝靜脈壓力梯度的測量，有助于外科醫(yī)生對肝硬化門靜脈高壓癥病人進行術(shù)前評估。

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Platelet count-spleen volume ratio prediction of both moderate and severe portal hypertention in patients with cirrhosis by platelet count-spleen volume ratio

ZhangXiaoyun,LiChuan,PengWei,JinChen,WenTianfu.

DepartmentofLiverSurgeryandLiverTransplantationCentre,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

WenTianfu,Email:cdwentianfu@sohu.com

Objective To evaluate the degree of portal hypertention (PHT) among the cirrhotic patients by a simple, non-invasive model. Methods Based on the portal vein pressure gradient which was tested during the surgery, 20 patients undergoing pericardial devascularization were divided into two groups: moderate PHT group and severe PHT group. The variables, including age, sex, HBV-DNA, routine blood test, a complete biochemical workup, coagulation and spleen volume, etc, were compared between two groups. Multivariate logistic regression analysis was performed on parameters which were significantly different in a univariate analysis between patients with moderate or severe PHT in order to determine the variables independently associated with the degree of PHT. 100 platelet count/spleen volume ratio (PSVR) was calculated for all patients. The AUC of PSVR was compared with that of other indexes (such as, AAR, APRI and FIB-4). Results All of patients have been proven pathological cirrhosis. γ-GT was higher, and PLT was lower in the moderate PHT group than in the severe PHT group (75.11±49.61 vs. 37.09±21.28,P=0.033; 30.9±10.4 vs. 54.2±19.4,P=0.005, respectively). The spleen volume in the severe PHT group was bigger than that in the moderate PHT group (1217.0±293.7 vs. 749.3±204.3,P=0.001). Multivariate logistic regression analysis showed that PSVR was independently associated with the degree of the PHT. AUC of PSVR for predicting the degree of the moderate and severe PHT was 0.929. And the cut-off value, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were about 5.08, 72.7%, 100%, 75%, and 100% respectively. In addition, the PSVR perform was better than AAR, APRI and FIB-4 when predicting the degree of PHT. Conclusions Platelet count/spleen volume ratio could predict accurately the degree of PTH. This novel index may reduce the use of the invasive measurement of hepatic vein pressure gradient and help surgeon evaluate the cirrhotic patients with PTH before surgery.

Cirrhosis; Portal hypertension; Platelet; Spleen volume

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科/肝移植中心

文天夫，Email：cdwentianfu@sohu.com

R657.3+4；R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.009

2016-05-15)