食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡治療后再手術74例的臨床分析

婁誠 袁強 張金卷 舒桂明 盧誠軍 孫偉 王毅軍 杜智

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡治療后再手術74例的臨床分析

婁誠 袁強 張金卷 舒桂明 盧誠軍 孫偉 王毅軍 杜智

目的 探討賁門周圍血管離斷術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的最佳手術時機及術中策略。方法 回顧性分析2006年1月至2015年1月天津市第三中心醫(yī)院收治的180例因門靜脈高壓出血行選擇性賁門周圍血管離斷術的臨床資料。依據(jù)手術時機，選取術前有內鏡治療史病人74例，分析病人臨床資料，進一步區(qū)分內鏡治療次數(shù)、治療方法，分析其與術后并發(fā)癥關系，采用Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級分析術后并發(fā)癥。結果 本組病例急診手術率高達47.30%，肝功能Child-Pugh C級病人占17.57%，所有Child-Pugh C級病人均為急診手術，術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為43.24%，無圍手術期死亡。進一步分析，術前經(jīng)歷≥3次內鏡治療較<3次治療病人具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率(<3次28.57%，≥3次62.50%，P<0.05)；術前經(jīng)歷以組織膠為核心的單獨或聯(lián)合治療病人手術更加困難，與術前單純內鏡下曲張靜脈套扎術治療相比，其手術并發(fā)癥發(fā)生率更高(單純內鏡下曲張靜脈套扎術組為32.61%，以組織膠為核心組為60.71%，P<0.05)，其中Ⅲ、Ⅳ級嚴重并發(fā)癥增加顯著。結論 雖然藥物及內鏡治療是食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線方案，但以選擇性賁門周圍血管離斷術為代表的手術治療仍占據(jù)重要地位。臨床上，應盡早識別內鏡治療風險高、效果不佳或不適宜內鏡治療的病人，及時手術，術中精確操作，合理選擇術式，以進一步提高療效。

食管胃靜脈曲張；出血；內窺鏡治療；再手術

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最危重的并發(fā)癥之一，內鏡聯(lián)合藥物治療是門靜脈高壓出血的一線方案，其成功率達70%。在一線治療失敗或復發(fā)出血的病人，是外科治療的適應證[1]。該類病人多次出血，肝功能差，手術時機把握困難，加之內鏡治療所致局部改變，使得手術風險增加，具有一定的并發(fā)癥和死亡率。我們分析食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡治療后再出血行手術治療病人的臨床特征，進一步區(qū)分內鏡治療次數(shù)及方法，比較內鏡治療后手術病人圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，以期探討最佳手術時機以及內鏡治療后手術相關策略，為臨床實踐提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2006年1月至2015年1月間因門靜脈高壓出血行脾切除加賁門周圍血管離斷術病人180例，所有病人均存在不同程度嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，經(jīng)內鏡或上消化道造影證實為食管胃底靜脈曲張破裂出血。根據(jù)手術時機，選取術前具有內鏡治療史的手術病人74例，其中男性48例，女性26例；中位年齡49歲；肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化16例，胰源性門靜脈高壓3例，自身免疫性肝硬化2例，Wilson’s病1例，特發(fā)性肝硬化4例；肝功能Child-Pugh評分，A級35例，B級26例，C級13例；急診手術35例，擇期手術39例。

二、治療方法

選擇性賁門周圍血管離斷術：手術取左上腹“L”形切口。首先游離、結扎、切斷脾周韌帶，結扎、切斷胃短動、靜脈，切除腫大脾臟，自胃小彎切跡向上，顯露胃左動脈及冠狀靜脈的胃支、食管支，高位食管支，一一予以結扎、切斷，保留胃左動脈、胃冠狀靜脈主干。顯露胃底食管后壁及右側壁，分別切扎、切斷胃后動靜脈、膈血管支及異位高位食管支，裸化胃底及食管下段6～8 cm。對于術中賁門胃底區(qū)曲張靜脈團大面積硬化粘連、出血無法控制者，根據(jù)硬化范圍切除部分或全部胃底，甚至胃底賁門部，并行相應胃修補或食管胃吻合術。

內鏡治療：包括內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)，內鏡注射硬化劑(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)和內鏡下組織膠注射，對于食管靜脈曲張，以EVL治療為主，EIS交替或聯(lián)合應用，對于胃底靜脈曲張，采用“三明治法”，即多點聯(lián)合注射組織膠和硬化劑，閉塞曲張靜脈。其中硬化劑選取聚桂醇，曲張靜脈內或靜脈旁多點注射，每點5～10 ml，組織膠選取a-氰基正丁酸酯，曲張靜脈內注射，每點0.5～1 ml。

三、術后并發(fā)癥評判標準

并發(fā)癥為術后30 d內或術后住院期間發(fā)生的手術相關并發(fā)癥。參照文獻采用Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級[2]。當病人合并有1種以上的并發(fā)癥時則只統(tǒng)計最高級別的并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、手術相關資料

本組急診手術率高達47.30%(35/74)，所有Child-Pugh C級病人均急診手術，占37.14%(13/35)。平均手術時間為(177.0±22.0) min，手術失血量為(322.5±136.2) ml，術后住院時間為(18.1±5.3) d。進一步病因分析顯示，在35例急診手術中，反復內鏡治療仍然出血不止者25例，EVL后結扎環(huán)脫落致食管潰瘍出血不止者4例，組織膠注射后脫膠致胃底創(chuàng)面大出血者6例。

二、手術方式及術后并發(fā)癥分級

除常規(guī)選擇性賁門周圍血管離斷術以外，74例病人中，有4例病人進行了部分或全部胃底的切除和胃壁修補，另有1例病人進行了食管下段及胃底的聯(lián)合切除，食管胃吻合術。該5例病人術前均經(jīng)歷了至少1次的內鏡下組織膠注射治療。在74例病人中，有32例病人發(fā)生了82例次不同程度的術后并發(fā)癥(脾窩積液4例，門靜脈血栓形成7例，胃潴留12例，切口感染9例，肺感染14例，腹腔感染4例，消化道瘺1例，消化道出血19例，腹腔出血3例，食管狹窄1例，肝功能不全4例，腎功能不全2例，呼吸功能不全2例)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為43.24%(32/74)。按照Clavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級，本組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥分別為12例、11例、4例、5例、0例，無手術死亡病例。

三、治療次數(shù)、治療方法與術后并發(fā)癥關系

進一步分析顯示，與術前內鏡治療少于3次相比，術前經(jīng)歷≥3次內鏡治療病人術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，其中Ⅳ級并發(fā)癥增加明顯，但整體并發(fā)癥分級差異無統(tǒng)計學意義(表1)。進一步區(qū)分術前內鏡治療方法，與術前單純EVL治療相比，以組織膠為核心的單獨或聯(lián)合(EVL/EIS)治療病人經(jīng)歷了更為困難的手術，在28例病人中有5例額外進行了部分或全部胃底甚至食管下段的切除和消化道修補或重建，該組病人具有更高的術后并發(fā)癥發(fā)生率，其中Ⅲ、Ⅳ級等嚴重并發(fā)癥顯著增加；上述差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 內鏡治療次數(shù)與術后并發(fā)癥關系

表2 內鏡治療方式與術后并發(fā)癥關系

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥嚴重并發(fā)癥，在標志性出血后1～2年內，60%病人會再發(fā)出血，臨床治療的目的是快速有效的止血，同時預防再出血[3]。目前資料表明，藥物聯(lián)合內鏡治療是急性靜脈曲張出血的最佳方法，約70%的病人可有效止血[1]。但是在急性出血不能控制，內鏡治療困難或失敗以及反復治療，效果不能持久的病人，外科手術治療是其適應證[4]。

與歐美學者推薦的分流術和經(jīng)頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)不同[5-7]，我國學者通過摸索和實踐，更傾向于斷流術[8]，其中選擇性賁門周圍血管離斷術成為首選[9]。首先，該術式操作簡單，止血效果確切，針對我國醫(yī)療資源分布不均的特點，易于普及推廣；其次，我國門靜脈高壓病人病因以乙型肝炎后肝硬化為主，肝功能損害相對較重，與分流手術相比，該術式對肝功能影響更?。坏谌?，該術式同時切除脾臟，在緩解脾功能亢進同時，可有效改善肝功能，緩解肝纖維化，促進肝臟再生，并抑制肝臟的腫瘤形成[10-13]。與傳統(tǒng)斷流術相比，選擇性賁門周圍血管離斷術保留了胃冠狀靜脈主干和食管旁靜脈的完整，維持了機體部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈→食管旁靜脈→半奇靜脈的自然門體分流通道，達到了既斷流徹底又保留機體自發(fā)分流的目的，降低了術后再出血發(fā)生率，降低了門靜脈高壓性胃病以及腹水的發(fā)生率，使術式進一步優(yōu)化[14-15]。

本組74例門靜脈高壓上消化道出血病人行選擇性賁門周圍血管離斷術，手術止血效果確切，雖術后并發(fā)癥高達43.24%，且不乏嚴重并發(fā)癥，但手術仍是緊急止血、挽救生命的有效手段，圍手術期無一例死亡，提示該術式的確定性[16]。

隨著近年來藥物與內鏡治療的發(fā)展，我國門靜脈高壓手術治療也面臨著許多新的問題和挑戰(zhàn)。如反復出血內科治療無效及內科治療失敗病例，這些病人往往肝功能差，病情兇險，手術時機把握困難。本組資料顯示，急診手術占47.3%(35/74)，急診手術病人中Child-Pugh C級肝功能病人占37.14%(13/35)，提示手術的急迫和被動，與之相應。本組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增多，尤其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，危及生命。因此，如何降低手術風險，減少手術并發(fā)癥，手術時機的把握至關重要。我們的體會是：對于門靜脈高壓診斷明確，平素肝功能代償良好的病人，急性上消化道出血經(jīng)一般治療，三腔二囊管壓迫治療效果不佳，仍存在活動性出血者，在糾正休克的同時，應避免內鏡嘗試，盡早手術。此時，即使病人因大量失血造成肝功能失代償，也應采取積極態(tài)度，挽救生命。因為這類病人內鏡治療成功率低，內鏡治療失敗后再手術，病人肝功能進一步下滑，休克加深，手術風險將進一步增加。

對于內鏡治療雖然有效，但反復進行，療效不能持久的病人，手術時機的把握同樣困難。內鏡操作雖屬微創(chuàng)，但反復進行，肝功能同樣受損，同時每次治療均需經(jīng)歷7～14 d的飲食控制，加之反復出血所致的貧血，多導致病人營養(yǎng)缺乏，全身情況的惡化。我們的資料顯示，術前超過3次的內鏡治療會明顯增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，提示2次內鏡治療后仍存出血者，及時選擇手術，病人有獲益的可能。我們這一結論只是對該類病人手術時機的初步探索，如何早期評估內鏡治療效果，篩選出高危病人，盡早手術，才是解決問題的關鍵。肝靜脈壓力梯度(HVPG)監(jiān)測是這種風險評估的有效手段，但由于其有創(chuàng)性而推廣困難[6]。目前一些無創(chuàng)的直接或間接門靜脈壓力評估正在成為熱點，如肝臟瞬時彈力監(jiān)測、增強CT掃描肝脾體積測定，終末期肝病模型(MELD)積分等，這些方法或模型的建立將為內鏡治療療效評估提供有力的工具[17]。

在一些特殊類型門靜脈高壓，如胰源性門靜脈高壓導致的胃底靜脈曲張破裂出血，手術在止血同時也是病因治療，因此應首選手術[4]。本研究共有3例胰源性門靜脈高壓導致的上消化道出血，雖然首選進行的內鏡治療，但療效不能持久，最終仍需手術治療。對此，我們認為，該病一經(jīng)診斷，應首選手術，避免內鏡嘗試。

此外，內鏡治療也有相應的風險和并發(fā)癥。本研究35例急診手術中，有4例病人為食管EVL后套扎環(huán)脫落，食管潰瘍出血不止，另有6例病人為組織膠注射后脫膠導致大出血，病情極為兇險，提示內鏡治療本身的局限性[18-19]。

不僅如此，內鏡對手術的影響還體現(xiàn)在具體操作上[20]。對于胃底靜脈曲張，歐美指南首選組織膠注射治療[5-7]，實踐中我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)組織膠注射后的食管胃底及其周圍組織堅硬如石，正常組織間隙完全消失，其范圍與組織膠注射的次數(shù)和總量成正比，該組織不僅無法正常離斷、結扎，甚至無法縫扎，手術難度明顯加大。對此我們的經(jīng)驗是：根據(jù)出血部位和組織硬化范圍，采取曠置與切除兩種手段，對于硬化局限于胃壁，不影響賁門胃底斷流，出血不在硬化區(qū)者采取曠置法，否則需要將硬化區(qū)完整切除。本研究5例聯(lián)合部分或全部胃底，甚至胃底賁門切除的病人均源于此，由此導致的嚴重并發(fā)癥風險增加，其中1例因消化道重建吻合口血運障礙出現(xiàn)了遲發(fā)性消化道瘺。我們的體會是：胃底靜脈曲張破裂出血應區(qū)別對待，對于曲張靜脈范圍過大，或直徑過粗，形成靜脈瘤者，內鏡下組織膠注射應慎用，因為該類病人組織膠治療效果不可靠，一旦未來需要手術，風險巨大，建議早期手術處理。

綜上所述，臨床上，應盡早識別內鏡治療風險高、效果不佳或不適宜內鏡治療的病人，及時手術，術中精確操作，合理選擇術式，以進一步提高療效。

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Clinical analysis of open esophagastric devascularization after endoscopic therapy in 74 patients with bleeding gastroesophageal varices caused by portal hypertension

LouCheng,YuanQiang,ZhangJinjuan,ShuGuiming,LuChengjun,SunWei,WangYijun,DuZhi.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TianjinThirdCentralHospital,Tianjin300170,China

DuZhi,Email:zhi-du@163.com

Objective The aim of this study was to explore the optimal timing of surgery and intraoperative strategy of pericardial devascularization in patients with gastroesophageal variceal bleeding. Methods Between January 2006 and January 2015, 180 patients with gastroesophageal variceal bleeding undertook selective pericardial devascularization in Tianjin Third Central Hospital. Based on the timing of surgery, 74 patients of all were set as clinical research targets due to their history of endoscopic therapy. Clinical characteristics of these patients were analyzed. Furthermore, the correlation among postoperative complications, endoscopic surgery times and therapeutic methods was analyzed. Postoperative complications were evaluated using Clavien-Dindo surgical complication classification system. Results 47.30% of targeted patients underwent emergency surgeries, in which the patients with Child-Pugh C grade accounted for 17.57%. The overall postoperative complication rate was 43.24% with no deaths. Further analysis indicated higher incidence of complication in patients undergoing preoperative endoscopic therapy more than three times, compared with those undergoing two times of preoperative endoscopic therapy or less. Compared with patients with preoperative alone EVL, those undergoing preoperative endoscopic glue injection presented more difficult to operate and had more higher incidence of postoperative complication, especially serious grade Ⅲ and Ⅳ of complications. Conclusions Although drugs and endoscopic therapy are regarded as the first-line therapy, the surgery, especially the selective pericardial devascularization, still plays an important role in in patients with gastroesophageal varices bleeding. Patients with high-risk, ineffective or inappropriate endoscopic therapy should undertake surgery in optimal timing, using reasonable procedure and precise operating, aiming to harvest satisfactory clinical outcome.

Gastroesophageal varices; Hemorrhage; Endoscopy; Reoperation

300170 天津，天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科

杜智，Email:zhi-du@163.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.008

2016-04-21)