基層醫(yī)院對肺栓塞的認識

趙紅霞

【摘要】 目的 分析肺栓塞（PE）的誤診原因， 以期提高基層醫(yī)院對PE的認識。方法 回顧性分析20例PE誤診患者的臨床資料及誤診原因。結(jié)果 PE患者早期以胸痛及胸悶、呼吸困難、咳嗽、心悸等為主要臨床表現(xiàn)， 缺乏特異性。PE患者的主要影像學及實驗室特征為：新發(fā)性肺部浸潤影、竇性心動過速、肺動脈高壓、D-二聚體陽性、血氧分壓降低。20例PE患者被誤診為心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比分別為45.00%、55.00%。20例患者經(jīng)治療， 痊愈4例， 占20.00%；好轉(zhuǎn)13例， 占65.00%；無變化1例， 占5.00%；死亡2例， 占10.00%。結(jié)論 PE的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 極易被誤診為心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾??；臨床上， 醫(yī)師應(yīng)提高對PE的認識， 對于出現(xiàn)新發(fā)性肺部浸潤影、竇性心動過速、肺動脈高壓、D-二聚體陽性、血氧分壓降低者， 應(yīng)考慮可能出現(xiàn)PE， 以提高PE診斷準確率。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；基層醫(yī)院；認識

【Abstract】 Objective To analyze causes of misdiagnosis for pulmonary embolism （PE）， in order to improve cognition of PE in primary hospital. Methods A retrospective analysis was made on clinical data and misdiagnosis causes of 20 PE patients. Results Main clinical symptoms in early PE patients included chest pain， chest distress， dyspnea， cough and palpitation， without specificity. Main imaging and laboratory features of PE patients included newly onset pulmonary infiltration image， nodal tachycardia， pulmonary hypertension， positive D-dimer， and reduced partial pressure of blood oxygen. Proportion of misdiagnosed heart diseases and disease of respiratory system in 20 PE patients were respectively 45.00% and 55.00%. Among the 20 cases， there were 4 cured cases， accounting for 20.00%， 13 improved cases， accounting for 65.00%， 1 case without change， accounting for 5.00%， and 2 death cases， accounting for 10.00%. Conclusion Due to lack of specificity in early PE clinical manifestations， it is easily misdiagnosed as heart diseases and disease of respiratory system. Clinicians should improve cognition of PE， and consider possibility of PE in patients with newly onset pulmonary infiltration image， nodal tachycardia， pulmonary hypertension， positive D-dimer， and reduced partial pressure of blood oxygen， so as to improve accuracy of PE diagnosis.

【Key words】 Pulmonary embolism； Primary hospital； Cognition

PE是指外源性及內(nèi)源性栓子阻塞肺動脈所引起的以肺循環(huán)障礙為主要特征的病理、生理綜合征[1]。PE具有誤診率高、致殘率高、死亡率高等特點， 嚴重威脅患者生命健康。未經(jīng)治療的PE患者死亡率達25%～30%， 經(jīng)過積極的治療后， 其死亡率可降至2%～8%[2]?？梢?， 早期診斷、早期治療對挽救患者生命、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。然而， 基層醫(yī)院受技術(shù)、設(shè)備、人員認知等因素的影響， 致使PE漏診率極高。本研究分析作者在華西醫(yī)院進修期間收治的20例PE誤診患者的誤診原因， 以期提高基層醫(yī)師對PE的認識， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3～9月作者在華西醫(yī)院進修期間收治的20例在其他醫(yī)院誤診， 在華西醫(yī)院確診的PE誤診患者作為觀察對象。納入標準：符合PE診斷標準[3]， 經(jīng)肺動脈造影、螺旋CT動脈造影或者超聲心動圖確診；認知功能正常， 知情同意。排除標準：妊娠以及哺乳期女性；合并神經(jīng)或者精神疾病者。其中， 男14例， 女6例；年齡49～82歲， 平均年齡（65.48±7.52）歲；基礎(chǔ)疾病：4例外科手術(shù)， 4例慢性阻塞性肺疾病（COPD）， 7例下肢靜脈曲張， 3例充血性心力衰竭， 2例急性心肌梗死。

1. 2 方法 回顧性分析20例患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料（X線胸片、心電圖、超聲心動圖）、實驗室資料（D-二聚體、血氣分析）、誤診疾病、治療及轉(zhuǎn)歸情況。

1. 3 療效判定標準[4] 痊愈：PE所致的臨床體征及癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：PE所致的臨床體征及癥狀顯著改善；無變化：患者臨床體征及癥狀無顯著變化；死亡。

2 結(jié)果

2. 1 臨床表現(xiàn) 20例患者的主要癥狀如下：7例胸痛及胸悶， 占35.00%；15例呼吸困難， 占75.00%；4例咳嗽， 占20.00%；3例心悸， 占15.00%；3例暈厥， 占15.00%；1例咳血， 占5.00%。PE患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 缺乏特異性。部分患者出現(xiàn)2種及2種以上癥狀。

2. 2 影像學資料 X線胸片：14例新發(fā)性肺部浸潤影， 占70.00%；4例胸腔積液， 占20.00%；2例肺動脈阻塞征， 占10.00%；1例心影增大， 占5.00%；其中， 以新發(fā)性肺部浸潤影最為常見。心電圖：13例竇性心動過速， 占65.00%；3例心房顫動， 占15.00%；3例胸導聯(lián)ST異常、T波倒置， 占15.00%；4例右束支傳導阻滯， 占20.00%；4例SⅠQⅢTⅢ（即I導聯(lián)S波寬大；Ⅲ導聯(lián)T波倒置， 且可見Q波）， 占20.00%；其中， 以竇性心動過速最為常見。超聲心動圖：17例肺動脈高壓， 占85.00%；7例右室、右房增大， 占35.00%；5例三尖瓣功能不全， 占25.00%；其中， 以肺動脈高壓最為常見。部分患者出現(xiàn)2種及2種以上影像學表現(xiàn)。

2. 3 實驗室資料 D-二聚體：>500 μg/L者20例， <500 μg/L者0例。血氣分析：動脈氧分壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者14例， >60 mm Hg者6例；動脈二氧化碳分壓<35 mm Hg者11例， >35 mm Hg者9例。

2. 4 誤診疾病 20例患者誤診疾病情況：4例COPD， 4例肺炎， 1例肺結(jié)核， 2例支氣管擴張， 3例冠心病心絞痛， 3例急性心肌梗死， 2例心力衰竭， 1例胸膜炎， 其中， 被誤診為心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比分別為45.00%、55.00%。

2. 5 治療及轉(zhuǎn)歸 確診后， 20例患者均臥床休息， 持續(xù)吸氧， 常規(guī)監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電圖。對于血流動力學穩(wěn)定的14例患者給予抗凝治療：皮下注射低分子肝素， 0.4 ml/次、12 h/次；用藥3 d后改為0.4 ml/次、1次/d， 再用藥3～6 d；在接受抗凝治療的第3天， 給予患者華法令， 2～4 mg/d， 連續(xù)用藥3～6個月。6例血流動力學不穩(wěn)定、發(fā)病72 h內(nèi)確診的患者給予溶栓治療：將50萬U尿激酶加入100 ml生理鹽水， 靜脈滴注， 1次/d， 待患者血流動力學穩(wěn)定后， 給予抗凝治療?？鼓委熯^程中， 應(yīng)密切監(jiān)測患者凝血酶原時間， 確保凝血酶原時間正?；戎禐?.0～3.0， 以保證用藥安全性。2例合并右心衰竭者， 給予多巴酚丁胺、多巴胺；1例抗凝失敗、再發(fā)血栓者， 轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

20例患者經(jīng)治療， 痊愈4例， 占20.00%；好轉(zhuǎn)13例， 占65.00%；無變化1例， 占5.00%；死亡2例， 占10.00%。

3 討論

3. 1 PE誤診原因分析

3. 1. 1 醫(yī)師對PE的認識不足 ①臨床醫(yī)師普遍認為PE屬于少見病， 常把PE誤診為一般性常見病， 如肺炎、COPD、冠心病心絞痛等。然而， PE并不鮮見， 據(jù)報道[4]， 14%～26%的住院患者尸檢可見PE， 其中約有2/3的患者生前未進行診斷。本研究中， 4例患者被誤診為肺炎， 患者以胸痛、呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)， 2例伴少量胸腔積液， 4例伴左下及右下肺新發(fā)性肺部浸潤影， 白細胞計數(shù)增高， 臨床診斷為肺炎；誤診原因為：患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 醫(yī)師未詳細了解患者病史， 醫(yī)師缺乏對PE的認識（PE患者在突發(fā)性呼吸困難及胸痛后， 伴水腫、下肢靜脈曲張、乏力及疼痛等癥狀， 然而， 這些癥狀并未引起醫(yī)師的重視）。②薛孝娥等[5]指出， 僅有不足30%的患者伴典型咳血、胸痛、呼吸困難三聯(lián)征， 不足20%的患者伴SⅠQⅢTⅢ?？梢?， PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 臨床醫(yī)師應(yīng)提高對本病的認識。

3. 1. 2 癥狀掩蓋 部分患者合并COPD、冠心病、心力衰竭等疾病， 出現(xiàn)癥狀后極易被誤診為慢性疾病急性發(fā)作。本研究中， 4例被誤診為COPD， 患者均具有COPD病史， 發(fā)病時以心悸、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)， 均伴右室肥大、心電軸右移、竇性心動過速， 診斷為COPD急性發(fā)作， 沒有考慮合并PE的可能；3例被誤診為冠心病心絞痛， 患者以胸悶、呼吸困難、心悸為主要臨床表現(xiàn)， 加之年齡偏大、伴右束支傳導阻滯、T波低平、ST段下移， 臨床醫(yī)師未能很好的進行鑒別診斷， 因此被誤診。

3. 2 基層醫(yī)院減少PE誤診的舉措

3. 2. 1 提高基層醫(yī)師對PE的認知水平 基層醫(yī)師應(yīng)加強業(yè)務(wù)學習， 熟悉PE的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、氣促、胸痛、咳血、咳嗽、心悸等）、影像學特征（肺動脈高壓、竇性心動過速等）及實驗室特征（D-二聚體陽性、血氧分壓降低等）， 詳細了解患者病史， 對于具有PE危險因素者（如外科手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷、腦卒中、長期臥床、惡性腫瘤、靜脈曲張、深靜脈血栓等）， 應(yīng)考慮可能出現(xiàn)PE， 早期完善D-二聚體、動脈血氣分析、心電圖等臨床檢查；對于高度疑似PE者， 應(yīng)進行肺動脈造影以明確診斷（若無相關(guān)檢查設(shè)備， 則應(yīng)幫助患者聯(lián)系上級醫(yī)院）。肺動脈造影是診斷PE的金標準， 然而， 該法屬創(chuàng)傷性檢查， 且檢查并發(fā)癥較高， 應(yīng)慎重選擇[6， 7]。

3. 2. 2 加強疾病的鑒別診斷 仔細詢問患者病史， 早期完善各項檢查， 加強疾病的鑒別診斷。合并冠心病者的鑒別診斷[6， 8]：PE患者以右心衰、活動后氣喘為主要特征；心電圖以心電軸右偏， 右束支傳導阻滯（完全或者不完全）， aVF、Ⅲ、Ⅱ?qū)?lián)T波倒置為主要特點， 冠心病則多伴病理性Q波、ST-T改變。合并間質(zhì)肺炎、慢性支氣管炎者的鑒別診斷[9， 10]：當患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶加重， 經(jīng)常規(guī)治療癥狀未見緩解， 且合并肺動脈高壓、心臟增大或者頑固性心力衰竭者， 則須判斷是否合并PE。合并COPD者的鑒別診斷[11]：伴深靜脈血栓者， 往往提示可能合并PE， 應(yīng)通過肺動脈造影或者增強CT進行鑒別診斷。

綜上所述， PE的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 極易被誤診為心臟疾病及呼吸系統(tǒng)疾病；臨床上， 醫(yī)師應(yīng)提高對PE的認識， 加強鑒別診斷， 以提高PE診斷準確率。

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[收稿日期：2016-01-28]