成人I期原發(fā)睪丸畸胎瘤預(yù)后分析

王冬冬，秦振邦，王曉明，楊 盼，孫 光，徐 勇，喬寶民

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

論著

成人I期原發(fā)睪丸畸胎瘤預(yù)后分析

王冬冬，秦振邦，王曉明，楊 盼，孫 光，徐 勇，喬寶民

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

目的：研究成人I期原發(fā)睪丸畸胎瘤的預(yù)后相關(guān)性因素,為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析20例符合成人I期原發(fā)睪丸畸胎瘤患者的臨床資料，20例患者均接受根治性睪丸切除術(shù)，6例患者術(shù)后輔助行BEP化療方案，對(duì)這些資料整理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：4例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位均為腹膜后，復(fù)發(fā)患者均為單純行睪丸切除術(shù)患者，行睪丸切除術(shù)+輔助化療的患者均無(wú)復(fù)發(fā)。本組患者手術(shù)均未行腹膜后淋巴結(jié)清掃，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)患者行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)及BEP化療。結(jié)論：成人原發(fā)睪丸畸胎瘤治療方式選擇與預(yù)后密切相關(guān)。對(duì)于不同臨床病理特點(diǎn)的患者，手術(shù)聯(lián)合BEP方案化療可獲得較好預(yù)后，可不行腹膜后淋巴結(jié)清掃。

成人I期睪丸畸胎瘤；手術(shù)；化療；預(yù)后

睪丸腫瘤較少見(jiàn)，僅占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系腫瘤的5%。然而在15～34歲的男性中其發(fā)病率列所有腫瘤之首[1]。睪丸腫瘤主要分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，成人睪丸畸胎瘤作為睪丸非精原細(xì)胞瘤的一種類(lèi)型，在臨床上相對(duì)較為罕見(jiàn)，成人睪丸畸胎瘤的治療方式通常包括根治性睪丸切除術(shù)、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、輔助化療、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。睪丸畸胎瘤在成人惡性可能性較高，盡管其預(yù)后較其他睪丸腫瘤較好，但它通常具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性。本文回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2000年5月-2014年4月收治的20例成人原發(fā)I期睪丸畸胎瘤的臨床資料，初步分析成人睪丸畸胎瘤影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照改良的2004年國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）指定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，收集了20例成人睪丸畸胎瘤患者臨床資料，年齡22～54歲，平均35．4歲。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)11例，右側(cè)9例。腫瘤呈囊性4例，實(shí)性6例，囊實(shí)性10例。腫瘤直徑22～52（41．4±16．6）mm。術(shù)前甲胎蛋白（AFP）升高者17例（85%，17/20），AFP正常3例（15%，3/20）。術(shù)后病理診斷12例（60%，12/20）成熟畸胎瘤，8例（40%，8/20）未成熟畸胎瘤，腫瘤均局限于睪丸和附睪內(nèi)。

1．2 治療方法 所有入院患者均經(jīng)過(guò)睪丸B超、X線胸片、腹部及盆腔CT等相關(guān)檢查[3]，初步診斷為睪丸腫瘤，所有患者術(shù)前及術(shù)后均行腫瘤標(biāo)記物（AFP、HCG、LDH）檢測(cè)，本組20例患者均接受了腹股溝斜切口根治性睪丸切除術(shù)，均未行預(yù)防性腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理為I期原發(fā)睪丸畸胎瘤。

術(shù)后對(duì)患者隨訪6～72個(gè)月，中位時(shí)間為46個(gè)月，所有患者術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次體格檢查和血清腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)，每6個(gè)月行查胸部正位片及腹部和盆腔CT;術(shù)后第3年每6個(gè)月進(jìn)行1次體格檢查和血清腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)，每12個(gè)月行查胸部正位片及腹部和盆腔CT；手術(shù)3年后每年行1次體格檢查、血清腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)、胸部X線片和腹部及盆腔CT復(fù)查。20例隨訪患者中6例患者術(shù)后行4個(gè)療程BEP方案[4-5]（順鉑+依托泊甙+博來(lái)霉素）化療：第1～5天分別予20 mg/m2的順鉑和100 mg/mL2依托泊甙靜脈滴注;聯(lián)合30 mg的博來(lái)霉素于第2、9和16天肌肉注射，3周為1個(gè)療程。14例單純行手術(shù)治療方案患者4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者均行補(bǔ)救性腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)+BEP方案4個(gè)療程化療。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19．0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)可能影響預(yù)后因素進(jìn)行整理，采用Cox回歸進(jìn)行單因素和多因素分析，定義可信區(qū)間為95%，P＜0．05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例患者均完成隨訪，隨訪期間所有患者均存活。在單因素分析中，復(fù)發(fā)的患者其年齡、腫瘤側(cè)別、腫瘤大小在患者的預(yù)后復(fù)發(fā)中無(wú)明顯差異（P＞0．05），見(jiàn)表1。

2．1 預(yù)后影響因素 20例患者中14例患者單純行手術(shù)治療，未行BEP方案化療，有4例（22．2%，4/14）術(shù)后復(fù)發(fā)，其中3例為未成熟畸胎瘤，1例為成熟畸胎瘤；手術(shù)聯(lián)合BEP化療組4例為未成熟畸胎瘤，2例為成熟畸胎瘤。單因素分析中，病理類(lèi)型、腫瘤標(biāo)記物、治療方式均為預(yù)后影響因素，多因素分析中治療方式為獨(dú)立預(yù)后影響因素，見(jiàn)表1、2。

2．2 治療方式對(duì)預(yù)后影響 在多因素分析中，病理類(lèi)型對(duì)預(yù)后影響無(wú)明顯差異（P=0．854）。腫瘤標(biāo)記物對(duì)預(yù)后影響也未見(jiàn)差異（P=0．2031）。而治療方式對(duì)預(yù)后的影響可見(jiàn)明顯差異（P=0．002）。20例患者中，12例未成熟畸胎瘤患者（8例行單純手術(shù)，4例行手術(shù)聯(lián)合化療）1例單純手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12．5%；8例成熟畸胎瘤患者（6例行單純手術(shù)，2例行手術(shù)聯(lián)合化療）3例單純手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率50%。4例復(fù)發(fā)患者部位均為腹膜后，復(fù)發(fā)時(shí)間6～24個(gè)月，中位時(shí)間15．5月。復(fù)發(fā)患者均為術(shù)后行主動(dòng)監(jiān)測(cè)查CT發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)不適癥狀主訴。復(fù)發(fā)患者行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)配合BEP化療，隨訪患者均存活。

表1 成人I期睪丸畸胎瘤預(yù)后單變量分析

表2 成人I期睪丸畸胎瘤預(yù)后多因素分析

3 討論

睪丸畸胎瘤通常按照非精原細(xì)胞瘤統(tǒng)一進(jìn)行治療，文獻(xiàn)認(rèn)為睪丸畸胎瘤較其他腫瘤預(yù)后好[6]，非精原細(xì)胞瘤的成分中含一半以上畸胎瘤被視為預(yù)后良好，不易復(fù)發(fā)。所以很多醫(yī)師對(duì)待睪丸畸胎瘤患者，不管其病理類(lèi)型如何，通常采用單純手術(shù)治療，但是由于睪丸畸胎瘤病理類(lèi)型的差異，其組織所含成分的差異及腫瘤標(biāo)記物的差異，特別是非成熟畸胎瘤多具有轉(zhuǎn)移性和侵襲性，行單純手術(shù)治療睪丸畸胎瘤的預(yù)后可能較差。

在本組研究中，通過(guò)單因素分析，病理類(lèi)型及腫瘤標(biāo)記物影響預(yù)后；而在多因素分析中，僅治療方式為預(yù)后獨(dú)立影響因素?？赡苁荌期原發(fā)睪丸畸胎瘤預(yù)后不受病理類(lèi)型及腫瘤標(biāo)記物影響。本研究組中14例患者單純行手術(shù)治療，術(shù)后4例復(fù)發(fā)（其中3例為成熟畸胎瘤），平均年齡35.4歲。6例患者術(shù)后行手術(shù)治療聯(lián)合BEP方案化療，術(shù)后均未復(fù)發(fā)，這兩組治療方式的預(yù)后有顯著差異（P=0.002），若患者能夠耐受化療，最好予以4療程BEP輔助化療減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

腫瘤標(biāo)記物也是影響預(yù)后的一個(gè)因素，本研究20例患者，睪丸畸胎瘤的腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)以AFP為主，17例患者術(shù)前AFP高于正常，術(shù)后均降至正常，4例復(fù)發(fā)患者3例AFP再次升高，BEP化療后復(fù)查該指標(biāo)又降至正常。Fizazi等[8]也報(bào)道經(jīng)過(guò)1周期的BEP化療方案，20%病人的腫瘤標(biāo)記物下降有明顯的臨床意義，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率。這可能提示在術(shù)后的隨訪中，腫瘤標(biāo)記物的升高也應(yīng)該作為術(shù)后復(fù)發(fā)一項(xiàng)重要指標(biāo)。

同以前文獻(xiàn)報(bào)道的一樣，復(fù)發(fā)患者的首要部位為腹膜后[9]，其他部位未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。而對(duì)于術(shù)前影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的睪丸非精原細(xì)胞瘤患者，本研究均未行預(yù)防性腹膜后淋巴結(jié)清掃。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道,行腹膜后淋巴結(jié)清掃不但有助于診斷而且能明確病理分期，其腹膜后淋巴結(jié)清掃的治愈率高達(dá)80%至100%，但是郭小亮等[10]報(bào)道80%左右的I期非精原細(xì)胞瘤患者腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后其病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。因此,對(duì)I期睪丸非精原細(xì)胞瘤進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)不但不能提高其療效，反而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但不管對(duì)于成熟睪丸畸胎瘤，還是非成熟睪丸畸胎瘤，均應(yīng)該行單純手術(shù)治療與手術(shù)治療聯(lián)合BEP化療，未成熟畸胎瘤所含組織細(xì)胞成分復(fù)雜，腫瘤標(biāo)記物AFP較高，術(shù)前術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)該指標(biāo)的變化，術(shù)后需加強(qiáng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間。

文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于I期睪丸原發(fā)非精原細(xì)胞瘤主要是對(duì)原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除術(shù)后根據(jù)情況再進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、輔助化療或檢測(cè)[11]。為了避免過(guò)度治療對(duì)病人造成的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，綜合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究所得到的結(jié)論，根治性睪丸切除術(shù)已得到廣泛認(rèn)同。BEP化療方案作為一線用藥也得到廣泛認(rèn)同，對(duì)于不同病理類(lèi)型的成人I期原發(fā)睪丸畸胎瘤，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，本研究認(rèn)為在耐受化療的情況下，均推薦手術(shù)聯(lián)合BEP化療，不建議預(yù)防性行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。當(dāng)然，由于我們僅采用單中心研究且資料數(shù)量的局限，得到的結(jié)論可能不能作為指導(dǎo)，有待于后續(xù)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐進(jìn)一步的驗(yàn)證。

[1]劉春雨，孫光.2011全球睪丸腫瘤診斷治療指南進(jìn)展[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（6）:321

[2]那彥群，葉章群，孫光.睪丸腫瘤診斷治療指南.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:90-114

[3] Tarrant W P,Czerniak B A,Guo C C.Relationship between primary and metastatic testicular germ cell tumors:a clinicopathologic analysis of 100 cases[J].Hum Pathol,2013,44(10):2220

[4]朱識(shí)淼，裴瓊，湯洋，等．成人Ⅰ期原發(fā)睪丸畸胎瘤的治療方法選擇及復(fù)發(fā)因素[J].中華男科學(xué)雜志，2011，17（11）：1007

[5] Nakamura T,Ueda T,Oishi M,et al.Importance of continuous sequential chemotherapy and multimodal treatment for advanced testicular cancer[J].Medicine,2015,94(11):e643

[6] Rice K R,Beck S D,Pedrosa J A,et al.Surgical management of late relapse on surveillance in patients presenting with clinical stage I testicular cancer[J].Urology,2014,84(4):886

[7] 郝宗耀，葉元平，劉明，等.152例睪丸腫瘤的臨床診治分析[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5（3）：139

[8] Fizazi K,Pagliaro L,Laplanche A,et al.Personalised chemotherapy based on tumour marker decline in poor prognosis germ-cell tumours(GETUG 13):a phase 3,multicentre,randomised trial[J]. Lancet Oncol,2014,15(13):1442

[9]遠(yuǎn)洋，王佳，魏強(qiáng)，等.睪丸腫瘤患者臨床資料及生活質(zhì)量分析[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五次全國(guó)男科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議，中國(guó)南京，2004

[10]郭小亮.357例睪丸腫瘤臨床資料回顧性研究[D].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)，2012

[11]曾宇，龐兆剛，陳昂.成人睪丸畸胎瘤的臨床分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2000，14（1）:56

（2015-11-19收稿）

R737.21

A

1006－8147（2016）03-0265-03

王冬冬（1989-），男，碩士在讀，研究方向：泌尿外科腫瘤及微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)；通信作者：?jiǎn)虒毭?，E-mail:qbm2000@163.com。