農(nóng)村老年人貧病交加問題研究

楊立雄 郝玉玲

（中國人民大學 北京 100872）

農(nóng)村老年人貧病交加問題研究

楊立雄 郝玉玲

（中國人民大學 北京 100872）

農(nóng)村貧困老年人口規(guī)模呈現(xiàn)上升趨勢，且貧病交加現(xiàn)象突出。農(nóng)村老年人過度勞動參與、營養(yǎng)不良和“小病拖成大病”而因貧致病，高的醫(yī)療需求和低的經(jīng)濟承受能力又因病致貧，兩者相互交織導致老年人陷入貧困交加的惡性循環(huán)圈。醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療保障水平不高是重要的兩個原因。需要從促進農(nóng)村醫(yī)療服務均等化，緩解因貧致病；完善醫(yī)療保障體制，緩解因病致貧；完善農(nóng)村社會養(yǎng)老保障體系三個方面入手解決。

農(nóng)村老年人；因病致貧；因貧致??；政策建議

1 農(nóng)村老年人步入“因貧致病－因病致貧”的循環(huán)圈

1.1 貧困老年化現(xiàn)象日漸凸顯

隨著農(nóng)村老齡化速度的加快，原有的青壯年勞動力逐漸喪失勞動能力，家庭勞動力的就業(yè)負擔比快速上升。在農(nóng)村養(yǎng)老金水平偏低、養(yǎng)老服務體系還未建立的背景下，越來越多老年人步入貧困行列。測算表明，中國農(nóng)村老年貧困人口的規(guī)模在1400萬人以上（楊立雄，2011）。從2015年享受農(nóng)村最低生活保障人數(shù)來看，老年人口在2000萬以上，占到農(nóng)村最低生活保障總享受人數(shù)的40%以上，且呈現(xiàn)上升趨勢（見圖1）。

1.2 農(nóng)村老年人“因貧致病”現(xiàn)象突出

圖1 全國農(nóng)村享受最低生活保障群體中老年人口所占比例（2010-2016年）

由于貧困，許多老年人不得不參與生產(chǎn)勞動，甚至在許多地區(qū)由于年輕勞動力的外出導致老年人成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主要勞動力。2010年，我國60歲以上農(nóng)業(yè)勞動力數(shù)量為3977.65萬（其中男性為2334.50萬，女性為1643.15萬），占到60歲以上農(nóng)村老年人口的40.1%（其中男性占60歲以上農(nóng)村男性老年人口的47.6%，女性占60歲以上農(nóng)村女性老年人口的32.3%）。與城鎮(zhèn)相比，2010年農(nóng)村老年人勞動參與率是城鎮(zhèn)老年人的3.2倍，有將近一半的農(nóng)村男性老年人和三分之一的農(nóng)村女性老年人在繼續(xù)工作。按照年齡分布，農(nóng)村老年人口在業(yè)人數(shù)分別是：60-64歲為2057.4萬人；65-69歲為1127.7萬人；70-74歲為506.6萬人，75歲及以上為286.0萬人（第六次全國人口普查，2010）。其中90%以上的老年人從事農(nóng)林牧漁業(yè)等農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動（劉生龍，李軍，2012），由于我國農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化還處于低水平狀態(tài)，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)極度消耗體能，老年人本身身體機能退化，若繼續(xù)長期從事農(nóng)耕勞作，很容易造成身體勞損，導致其健康狀況下降。

雖然近年來我國反貧困成就顯著，但必須看到我國農(nóng)村老年人口明顯存在因貧困而引發(fā)的營養(yǎng)不良現(xiàn)象。2010年我國60歲及以上城市老年人群體低體重營養(yǎng)不良發(fā)生率為3.3%，而農(nóng)村老年人群低體重營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.4%，農(nóng)村老年群體營養(yǎng)不良發(fā)生率約達到城市的2倍。其中農(nóng)村各年齡段的營養(yǎng)不良發(fā)生率為：60-64歲，4.5%；65-69歲，5.6%；70-74歲，7.7%；75歲及以上為9.2%（王卓群等，2014）。營養(yǎng)不良又會導致老年人多種疾病發(fā)生，我國居民死亡的3大主要原因（慢性病、心臟病、腦血管病和腫瘤）均與營養(yǎng)物質攝入有關（李哲敏，2007）。研究表明，近20年來，中國70歲人群營養(yǎng)不良死亡率并無明顯下降（葛輝等，2015）。

隨著人口老齡化，疾病譜也會發(fā)生較大變化，多數(shù)老年人均有一種或以上慢性病。農(nóng)村老年人因營養(yǎng)不良問題嚴重，慢性病在他們身上更為普遍。據(jù)全國衛(wèi)生服務調查結果顯示，從1998-2008年，我國農(nóng)村地區(qū)老年人的慢性病呈現(xiàn)上升趨勢，從1998年的35.0%上升到2003年的37.6%，而到2008年則猛增至49.2%。

但其兩周就診率卻未上升，1998年農(nóng)村老年人的兩周就診率為29.6%，到2003年卻降至27.5%，到2008年雖升至28.4%，但仍低于1998年的水平。從應住院但未住院的比例來看，雖然農(nóng)村地區(qū)老年人口應住院但未住院的比例在1998-2008年間呈持續(xù)下降趨勢，不過這一比例仍然很高，1998年為52.5%，2003年為43.3%，2008年為34.9%。與此同時，農(nóng)村老年人口的自我醫(yī)療比例卻在持續(xù)提高，1998年為5.7%，2003年升至9.7%，到2008年已接近1998年時的2倍，達到10.0%（郜凱華、錢軍程、張拓紅，2014）。以上情況并不意味著農(nóng)村老年人口不愿意接受醫(yī)療服務，而主要是因為經(jīng)濟困難所致。根據(jù)《中國家庭發(fā)展報告（2015年）》顯示，老年人患慢性疾病未治療的原因中，經(jīng)濟困難占到39.9%。在對待慢性病治療時，“曾經(jīng)就醫(yī)但卻放棄或中途中斷治療”的比例為3.6%，而城鎮(zhèn)這一比例僅為1.2%，只是農(nóng)村老年人的1/3（徐玲、孟群，2014）。

1.3 農(nóng)村老年人“因病致貧”呈上升趨勢

根據(jù)國務院扶貧辦2016年6月公布的對建檔立卡“回頭看”的調查數(shù)據(jù)顯示，因病致貧、因病返貧在所有貧困戶中占比達44.1%。而農(nóng)村老年人的經(jīng)濟脆弱性和健康脆弱性交互作用，使得農(nóng)村老年人更易陷入貧困。根據(jù)Reinhardt（2003）測算，老齡人口的人均醫(yī)療費用是年輕人醫(yī)療費用的3倍-5倍。人口老齡化導致醫(yī)療費用的增加而形成的“J型曲線”在很多發(fā)達國家以及部分發(fā)展中國家開始顯現(xiàn)，“J型曲線”是指按年齡組別得到的醫(yī)療費用曲線：每個人在嬰幼兒時期（出生到5歲）因存在較大疾病風險而醫(yī)療花費較高，并逐步下降；而5歲以后到老齡之前都處于平穩(wěn)期，醫(yī)療費用緩慢增長；進入老齡階段，身體機能下降速度加快，對醫(yī)療服務的需求迅速上升，醫(yī)療費用也迅速上升（崔炫、李玲、陳秋霖，2008）。有研究表明，2010－2030年，我國人口老齡化帶來的醫(yī)療費用年均增長在2.2%左右，而由城鄉(xiāng)65歲及以上老人的醫(yī)療需求帶來的醫(yī)療費用增長將達到年均5.2%（封進、余央央、樓平易，2015）；城鎮(zhèn)居民的兩周未就診率從約為50%下降為37.3%，農(nóng)村居民卻從33.2%上升到37.8%（余央央，2011），說明醫(yī)療費用大幅度上漲，對農(nóng)村居民就醫(yī)可及性影響較大。但是由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，個人自付費用高。根據(jù)《中國家庭發(fā)展報告（2015年）》顯示，在2013年，雖然農(nóng)村老年人人均醫(yī)療費用支出僅為3827元，不到城鎮(zhèn)老年人人均醫(yī)療費用支出的一半（城鎮(zhèn)老年人人均醫(yī)療費用支出為7401元），但農(nóng)村老年人自付醫(yī)療費用卻占到其總收入的23.40%，而城鎮(zhèn)老年人自付醫(yī)療費用支出占其總收入的11.90%，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費用負擔是城市老年人醫(yī)療費用負擔的近2倍。根據(jù)對中國健康與養(yǎng)老追蹤調查2011-2012年全國基線調查數(shù)據(jù)分析，在老年慢性病的患病家庭中，農(nóng)村慢性病老人極度疾病經(jīng)濟風險家庭占比為7.86%，遠高于城市的2.63%（李湘君、王中華，2014）。

2 農(nóng)村老年人“貧病交加”的原因分析

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不平等

農(nóng)村人口老齡化比城鎮(zhèn)更為嚴重是我國人口老齡化的典型特征之一。2010年我國60歲以上農(nóng)村老年人口為9930萬人，較城鎮(zhèn)高出約2100萬人。如果按照老年階段在生命歷程中本需要更多醫(yī)療需求的規(guī)律，農(nóng)村老年人本應獲得更多的醫(yī)療資源，但現(xiàn)實卻與之相反。我國有80%的醫(yī)療資源分布在城市，僅有20%的醫(yī)療資源分布在農(nóng)村，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布差距懸殊。2009年“新醫(yī)改”拉開序幕，政府開始加大基層醫(yī)療衛(wèi)生體系投入，2009年各級政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入總額為229億元，2011年增至573億元。至今農(nóng)村醫(yī)療硬件設施條件較之前有較大改觀，但農(nóng)村醫(yī)務人員隊伍建設卻嚴重滯后，醫(yī)療設備閑置和浪費嚴重。從數(shù)量上來看，以城鄉(xiāng)每千人擁有衛(wèi)生技術人員和每千人擁有注冊護士為例，2009年城市每千人擁有衛(wèi)生技術人員數(shù)為7.15人，農(nóng)村為2.94人，城市是農(nóng)村的2.43倍；到2014年，城市為9.7人，農(nóng)村為3.77人，城市是農(nóng)村的2.57倍。城鄉(xiāng)之間每千人擁有衛(wèi)生人員數(shù)量的差距反而被拉大（見表1）。城鄉(xiāng)每千人擁有注冊護士同樣城鄉(xiāng)差距顯著，2009年城市為7.15人，農(nóng)村為0.81人，城市是農(nóng)村的3.48倍；到2014年，城市為4.3人，農(nóng)村為1.31人，城市是農(nóng)村的3.28倍，兩者的距離只縮小了0.2（見表2）。農(nóng)村醫(yī)務人員不僅數(shù)量不足，而且在專業(yè)水平方面也與城市存在很大差距。據(jù)某省關于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設的專題調查，該省2291所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在崗職工中具有醫(yī)科本科及以上學歷的人員僅為7.16%、中專及以下學歷的人員為58.60%、無資質的職工占在崗醫(yī)衛(wèi)人員總數(shù)的23.36%。村衛(wèi)生室具有中專及以上的村醫(yī)52.43%，無醫(yī)學學歷的42.06%（鄧徽，2014）。

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不強，所以農(nóng)村患者對其信心不足。雖然新醫(yī)改以來國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設不斷加大投入，但從2009年-2013年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次數(shù)占全國總診療人次數(shù)的比例卻在呈下降趨勢，從2009年的15.98%下降至2013年的13.77%；入院人次數(shù)占全國總入院人次數(shù)的比例由28.72%下降至20.49%。很多農(nóng)村老年人即使有小病也不會選擇在基層就診，而“向上”就診往往會因交通、食宿等產(chǎn)生大量醫(yī)療費用之外的支出，為老年人口帶來極大負擔，因此“小病拖成大病”的現(xiàn)象在農(nóng)村老年人群體中普遍存在，農(nóng)村貧困老年人極易陷入因貧致病的局面。

表1 城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術人員數(shù)量 （單位：人）

表2 城鄉(xiāng)每千人口擁有注冊護士數(shù)量 （單位：人）

2.2 農(nóng)村醫(yī)療保障體制的不完善

已有制度保障水平不足，多層次醫(yī)療保障體系尚未形成是我國農(nóng)村老年人因病致貧問題難以緩解的主要原因。目前我國在農(nóng)村建立了醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及大病保險制度，但這些制度補償水平低。一是農(nóng)村醫(yī)療救助不僅救助水平低，且主要用于資助參加醫(yī)療保險而非直接救助。以2015年為例，醫(yī)療救助基金用于資助參加基本醫(yī)療保險共6634.7萬人，支出資助參加基本醫(yī)療保險資金61.7億元，資助參加基本醫(yī)療保險人均補助水平93.0元；2015年直接醫(yī)療救助2889.1萬人次，其中住院救助1307.9萬人次，支出208.7億元，人次均救助水平為1597元；門診救助1581.2萬人次，支出28.0億元，人次均救助水平為177元。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷水平低且出現(xiàn)福利化的趨勢。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過多年發(fā)展，在2010年已基本實現(xiàn)全覆蓋。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平相對較低，2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準為380元，個人繳費分為每年100元、200元、300元、400元、500元5個檔次，農(nóng)村大多數(shù)家庭會選擇最低檔繳費。為保持基金平衡，各地往往采取低繳費低報銷的做法，且新農(nóng)合最高支付限額為當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上，難以化解老年人因病致貧的風險。還有部分地區(qū)，為吸引參?；虺鲇谘a償目的，給予參保者各種健康檢查待遇，擠占基本醫(yī)?；鹬С鲑M用。三是受藥品報銷目錄范圍限制。2009年新醫(yī)改以來，我國開始實施基本藥物制度，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的要求是全部以此制度為依據(jù)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所使用的藥物包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）中的520個品種以及各省增補的少量藥物。大醫(yī)院則不受基本藥物制度的限制，其使用的基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥物數(shù)量遠超過基本藥物目錄。而在基層則表現(xiàn)出缺藥、少藥現(xiàn)象，尤其是老年人最需的慢性病藥物不在目錄內，許多患有慢性病的老人長期用藥要承擔大部分費用，極易導致脆弱的老年家庭陷入貧困。

3 政策建議

農(nóng)村貧困老年人是農(nóng)村貧困群體中脫貧難度較大的群體之一。緩解農(nóng)村老年人貧困，重點要建立農(nóng)村養(yǎng)老服務體系，提高農(nóng)村養(yǎng)老保險水平，更重要的是要建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制，減輕他們的負擔。

3.1 促進農(nóng)村醫(yī)療服務均等化，緩解因貧致病

3.1.1 強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的重要載體。要繼續(xù)堅持“強基層”的要求，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設。首先，加強全科醫(yī)生隊伍建設。經(jīng)過前期大力投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎設施建設已有大幅改觀，但“強基層”的關鍵是強人才。建立一支數(shù)量足、質量高的全科醫(yī)生隊伍是強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的必然要求。政府要在高等教育中引導加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療服務體系建設儲備充足人才；建立系統(tǒng)全面的全科醫(yī)生培訓體系，為全科醫(yī)生提高專業(yè)水平提供培訓路徑；完善全科醫(yī)生的薪酬和晉升激勵機制，可利用醫(yī)保付費方式改革之機來重新調整基層醫(yī)務人員的薪酬制度和獎罰機制；改革現(xiàn)有基層醫(yī)務人員考核機制，不再側重科研，而應以臨床和業(yè)務水平作為其晉升職稱的主要考核指標。其次，繼續(xù)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入，使其有長期有效的補償機制，進而有能力承擔政府的各項職責。第三，加強規(guī)范化管理，制定明確的適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療設備標準，以使政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理有據(jù)可依。

3.1.2 完善分級診療制度。2009年“新醫(yī)改”方案明確提出要實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診。2015年9月，國務院辦公廳制定《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，確定了實施分級診療的路徑、具體做法和目標。文件中提出以“強基層”為重點完善我國的分級診療服務體系。截至到2015年底，已有16個省份、173個地市、688個縣啟動分級診療試點，但目前來看政策實施效果并不明顯。因此，需要在強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的同時，完善分級診療制度。可以試點將目前的“自愿性”基層首診改為“強制性”基層首診?；颊咧挥薪?jīng)過基層首診才能享受新型農(nóng)村醫(yī)療保險待遇；大醫(yī)院需要優(yōu)先接受轉診病人。通過提高基層醫(yī)療服務需求來刺激基層醫(yī)療服務供給，基層醫(yī)療機構建設和分級診療互促互進，引導醫(yī)療資源向下流動，才能引導農(nóng)村老年人形成小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣的就醫(yī)格局，真正降低農(nóng)村居民的疾病負擔。

3.2 完善醫(yī)療保障體制，緩解因病致貧

3.2.1 大幅度提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷水平。目前，新農(nóng)合報銷比例偏低，個人自付比例偏高，未能有效降低農(nóng)村老年人因病致貧的風險。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，包括籌資水平低、報銷范圍窄、醫(yī)療保險福利化等。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要重新樹立“保大病”的理念，收緊門診報銷范圍，制止福利化傾向，尤其是要制止不必要的健康體檢項目；在國家層面制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診慢性病補償方案，各地根據(jù)本地疾病譜確定特殊慢性病種將其納入保障范圍；加快建立大病醫(yī)療保險制度，提高大病報銷比例，拓寬新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道，加大中央對貧困地區(qū)的醫(yī)療保險財政投入力度；引入商業(yè)機構參與管理，降低管理成本，提高管理效率。

3.2.2 完善多層次醫(yī)療保障體系。目前，我國雖然已經(jīng)在農(nóng)村建立了以醫(yī)療救助為托底，新型農(nóng)村醫(yī)療保險為主干，大病保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系，但這一體系仍急需進一步完善。首先是要強化醫(yī)療救助籌資力度，提高農(nóng)村醫(yī)療救助水平。其次是要提高醫(yī)療保險報銷比例。第三，通過探索提高統(tǒng)籌層次、優(yōu)化籌資機制、提高籌資標準、做好社會保險與商業(yè)保險之間的銜接等來完善大病保險制度。第四，注重各項制度之間的銜接，尤其是農(nóng)村醫(yī)療救助制度和新農(nóng)合之間的銜接。此外，需要強化醫(yī)療慈善基金的作用，打造以政府醫(yī)療救助為主體、公益慈善為補充的醫(yī)療救助體系。

3.2.3 加大疾病預防力度。農(nóng)村老年人中高血壓、糖尿病等慢性病患者較多，各級政府和有關部門要以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為中心，建立健全慢性病防控網(wǎng)絡和工作機制。高度重視老年群體的健康管理，提高高血壓、糖尿病等主要慢性病的規(guī)范管理率。

3.2.4 加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。這是城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益的基礎。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的目錄范圍相對于新農(nóng)合會有所擴大，且定點醫(yī)療機構也會有所擴大，農(nóng)村老年居民的醫(yī)療待遇標準也會隨之提高。但同時會增大醫(yī)保基金的支付壓力，這就需要在推進城鄉(xiāng)整合的基礎上提高統(tǒng)籌層次，在更大范圍內實現(xiàn)基金統(tǒng)籌，以充分發(fā)揮社會保險大數(shù)法則功效；推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，以加強對基金的管理和醫(yī)療服務的監(jiān)督，通過綜合措施來提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

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Study on the Problem of Poor and Sick in Rural Elderly

Yang Lixiong, Hao Yuling (Renmin University of China, Beijing, 100872)

The scale of poverty among the rural elderly showed an increasing trend, and the phenomenon of poor and sick is prominent. The excessive physical expenditure, malnutrition and delayed treatment of ailment illness resulting in a serious illness have caused poverty; high medical needs and low economic capacity resulting in poor treatment has caused diseases.The two situations are intertwined in the elderly and have made them sinking into the vicious spiral circle of poor and sick. This is mainly caused by uneven distribution of medical resources and poor disease medical security level. We should solve the problem in three ways, which are promoting rural medical service equalization to reduce disease caused by poverty, improving medical security system to alleviate poverty due to illness, and perfecting social care security system for rural elderly.

the elderly in rural areas, poverty due to disease, disease due to poverty, policy suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-29-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.006

2016-9-14

楊立雄，中國人民大學勞動人事學院教授、博士生導師，中國社會保障學會秘書長，主要研究方向：扶貧與社會救助，社會保障。