健全重大疾病保障制度助力全民脫貧攻堅
——以江蘇省為例

周綠林 張心潔

（江蘇大學(xué)管理學(xué)院 鎮(zhèn)江 212013）

健全重大疾病保障制度助力全民脫貧攻堅
——以江蘇省為例

周綠林 張心潔

（江蘇大學(xué)管理學(xué)院 鎮(zhèn)江 212013）

人民健康在經(jīng)濟社會中具有優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。研究基于對江蘇省不同地區(qū)六個縣級市的實地調(diào)研了解到，新農(nóng)合重大疾病保障制度和大病保險制度雖能在一定程度上提高農(nóng)村居民的大病保障水平，但仍然存在制度設(shè)計偏離預(yù)期、社商合作流于形式、監(jiān)管稽核乏力等方面問題。伴隨人口老齡化程度的加深，新農(nóng)合基金使用率一再提高。在部分統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金已經(jīng)或者即將出險的情況下，繼續(xù)依靠新農(nóng)合基金推進(jìn)大病保險顯然是不合理和不可持續(xù)的。鑒于此，研究提出通過拓寬資金籌集渠道、精準(zhǔn)確定幫扶對象、發(fā)揮商保機構(gòu)經(jīng)辦優(yōu)勢及加強部門配合等措施，健全重大疾病保障制度，助力全民脫貧攻堅。

重大疾病保障制度；脫貧攻堅；保障現(xiàn)狀；問題原因；對策建議

2016年8月在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平同志強調(diào)，沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。近年來，黨和政府為提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，多措并舉地發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，各級財政不斷增加投入。數(shù)據(jù)顯示，2015年全國衛(wèi)生總費用占GDP的百分比達(dá)6.0%，相較2014年繼續(xù)提高近0.5個百分比。然而，民眾的“獲得感”并不高，甚至“沒有感覺”。偶見報端的“燙鐵治癌”“鋸?fù)缺Ｃ钡仁录粌H沖擊著社會道德底線，也激發(fā)我們從更深層次思考當(dāng)前重大疾病保障工作存在的問題及原因。為此，本研究以存在經(jīng)濟差異和區(qū)域差異的江蘇省為例，在蘇南、蘇中和蘇北三個地區(qū)各選擇兩個縣級市為樣本，開展以農(nóng)村居民為對象的重大疾病保障調(diào)研工作，以期從農(nóng)村居民重大疾病保障實際中探尋出實現(xiàn)脫貧攻堅的對策建議。

1 重大疾病患者保障與補償現(xiàn)狀

根據(jù)調(diào)研可知，樣本地區(qū)新農(nóng)合主管部門積極落實黨和政府有關(guān)提高參合農(nóng)民重大疾病保障水平的各項制度，先后于2010年和2012年前后建立了以病種為補償參照的新農(nóng)合重大疾病保障制度和以費用為補償基準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，一定程度上提高了患大病參合農(nóng)民的保障水平。為從總體上真實呈現(xiàn)參合患者的受益水平，本研究以實際補償比而非政策補償比表示參合農(nóng)民的醫(yī)療補償比。由表1可見，新農(nóng)合重大疾病保障制度覆蓋范圍內(nèi)參合患者的醫(yī)療補償比（情況2）多顯著高于參合患者整體的醫(yī)療補償比（情況1）。其中，A市沒有實施單獨的新農(nóng)合重大疾病保障制度，F(xiàn)市則在實施大病保險制度后取消了該項制度的補償，因此表中沒有這兩個樣本地區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)。另外，C市大病患者補償因為對社會救助和慈善救助依賴較強，所以單純的新農(nóng)合重大疾病保障制度的醫(yī)療補償比較低。

如果在新農(nóng)合基本醫(yī)療補償比（情況2）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加大病保險的補償，那么，參合患者的醫(yī)療補償比將進(jìn)一步得到提高（情況3）。但由表2可見，如果以實際補償比進(jìn)行衡量的話，引入大病保險對提高樣本地區(qū)參合患者整體醫(yī)療補償比增長的貢獻(xiàn)極為有限。樣本地區(qū)增幅平均在2個百分點，僅A市增幅超過8個百分點。這與A市特殊的大病醫(yī)療救助制度直接相關(guān)，該市自始沒有實施單獨的新農(nóng)合重大疾病保障制度和大病保險制度，而是結(jié)合實際繼續(xù)實施財政補助為主、民政和慈善補助為輔的大病醫(yī)療救助制度。此外，由表2還可知，相較情況3，情況1下的醫(yī)療補償比實際是下降的。研究通過訪談了解到，這與大病保險基金來源于新農(nóng)合基金的籌資模式直接相關(guān)，即樣本地區(qū)為防止引入大病保險導(dǎo)致新農(nóng)合基金使用率的快速增加，進(jìn)一步嚴(yán)格了基本醫(yī)療醫(yī)療費用的報銷審核，從而降低了情況1下的醫(yī)療補償比，由此也可見大病保險基金支出與基本醫(yī)療保險之間的密切關(guān)系。

表1 樣本地區(qū)2014年參合農(nóng)民各種醫(yī)療補償比（單位：%）

表2 樣本地區(qū)2010年-2014年新農(nóng)合實際補償比情況（單位：%）

2 重大疾病保障制度實施中的問題及原因分析

由前述可知，黨和政府在城鄉(xiāng)居民重大疾病保障方面做了諸多努力和嘗試，并試圖通過建立專門的重大疾病保障制度減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。然而，受特殊國情及醫(yī)療保險制度模式的約束，當(dāng)前重大疾病保障制度雖在一定程度上提高了保障水平，但與目標(biāo)尚存較大差距。研究通過與樣本地區(qū)主管部門負(fù)責(zé)同志的交流，以及對收集數(shù)據(jù)的整理分析，進(jìn)一步探究了重大疾病保障制度實施過程中存在的主要問題及原因，具體如下：

2.1 “普惠式”制度設(shè)計有違初衷

先于大病保險制度實施的新農(nóng)合重大疾病保障制度雖能較為顯著地提高參合患者的醫(yī)療補償比，但因為制度能夠覆蓋的病種數(shù)量極為有限，限制了大病患者的受益面。并且，隨著大病保險制度的實施，該項制度逐漸被淡化。大病保險制度雖然能夠在更大范圍為大病患者提供保護(hù)，但受籌資方式和補償模式的影響，亦僅能發(fā)揮有限的保障作用，這由前述的醫(yī)療補償比情況即可知，因而也未能有效發(fā)揮兜住社會底線和解決因病致貧、因病返貧問題的作用。另外，從各個樣本地區(qū)大病保險制度起付線的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)看，參照當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均純收入進(jìn)行調(diào)整的做法雖看似合理，但也存在限制貧困患者進(jìn)入補償范圍的不利影響，反而有利于家庭富裕的患者利用醫(yī)療資源和獲得更高水平的費用補償。

2.2 社商合作模式多流于形式

引入商保機構(gòu)參與大病保險經(jīng)辦的目的是想利用它的專業(yè)優(yōu)勢提高制度運行效率、水平及質(zhì)量。但調(diào)研了解到，樣本地區(qū)間的社商合作情況明顯不同。個別在新農(nóng)合制度建立初期就引入了商保機構(gòu)的樣本地區(qū)，繼續(xù)經(jīng)辦大病保險自然得心應(yīng)手，也較好地起到了控制醫(yī)療費用上漲和提高服務(wù)水平及質(zhì)量的作用。然而，單純?yōu)榻?jīng)辦大病保險引入商保機構(gòu)的樣本地區(qū)，則存在明顯不足，合署辦公多流于形式，商保機構(gòu)多僅參與簡單的費用報銷，甚至不進(jìn)行審核而直接按約定比例補償。究其原因，一方面是因為統(tǒng)籌地區(qū)對商保經(jīng)辦大病保險的創(chuàng)新模式認(rèn)識不足，并沒有從內(nèi)心接受商保機構(gòu)參與大病保險的經(jīng)辦工作；另一方面在于新農(nóng)合信息平臺建設(shè)滯后，商保機構(gòu)又沒有成熟的大病保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，二者之間不能實現(xiàn)必要信息的資源共享，進(jìn)一步限制了大病保險工作的開展和新農(nóng)合監(jiān)管能力的提升。

2.3 缺乏健全完善的監(jiān)管考核機制

雖然重大疾病發(fā)生概率較低，但醫(yī)療費用支出卻較大。以中等經(jīng)濟發(fā)展水平的C市和D市為例，2014年兩市進(jìn)入大病保險報銷范圍的人數(shù)占比分別為0.55%和2.64%，這部分人醫(yī)療費用支出占比卻分別達(dá)到5.74%和26.85%。顯然，監(jiān)管大病患者醫(yī)療費用對控制新農(nóng)合基金支出規(guī)模具有顯著作用。然而，由調(diào)研明顯可見，新農(nóng)合主管部門對醫(yī)療機構(gòu)目錄外診療行為及統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管乏力，這種劣勢在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)統(tǒng)籌地區(qū)尤為明顯，以致很多地區(qū)直接通過降低醫(yī)療費用補償比的方式控制過度醫(yī)療行為，然而，這種“簡單粗暴”的支付方式實際變相增加了大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。此外，對商保機構(gòu)監(jiān)管乏力也是監(jiān)管考核機制不健全的一個重要方面。盡管協(xié)議明確規(guī)定了商保機構(gòu)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，但是對商保機構(gòu)的服務(wù)是否到位，是否會為了追求盈利降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量，是否做到了應(yīng)賠盡賠，都沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)予以衡量。

2.4 制度銜接紊亂，信息平臺建設(shè)滯后

大病保險制度實施后，制度間的協(xié)同配合問題尤為突出，主要表現(xiàn)在大病保險制度與其他制度補償?shù)南群箜樞蛏?。研究通過調(diào)研了解到，在新農(nóng)合基金相對充裕的地區(qū)，大病保險補償一般直接置于新農(nóng)合制度補償之后，而最后再進(jìn)行民政救助和慈善救助補償；而在個別新農(nóng)合基金連年發(fā)生赤字的地區(qū)，大病保險補償則置于所有制度補償之后，以最大化減少大病保險基金支出。從根本上講，出現(xiàn)后種補償順序主要是因為大病保險基金來源于新農(nóng)合基金，且制度明確規(guī)定大病保險基金結(jié)余要返回新農(nóng)合基金。另外，信息平臺建設(shè)滯后也是影響部門和制度協(xié)同配合的一個關(guān)鍵因素，個別統(tǒng)籌地區(qū)因為信息無法共享，直接實施大病保險與民政救助、慈善救助的同平臺結(jié)算，即對大病患者實施重復(fù)補助，造成了資源的浪費。當(dāng)然，這一問題還增加了大病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3 健全重大疾病保障制度的對策建議

全民攻堅脫貧的集結(jié)號已經(jīng)吹響。如何從根本上解決7000萬貧困人口的脫貧問題顯得尤為重要，且這其中有近3000萬人口是因疾病原因致貧和返貧的。如果說徹底解決上述群體的脫貧工作是場攻堅戰(zhàn)的話，那么動態(tài)預(yù)防城鄉(xiāng)居民發(fā)生因病致貧和返貧問題則是場持久戰(zhàn)，只有建立可持續(xù)的重大疾病保障制度才能從根本上解決這一問題。具體來說：

3.1 明確責(zé)任主體，拓寬資金籌集渠道

伴隨人口老齡化程度的加深，新農(nóng)合基金使用率一再提高。在部分統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金已經(jīng)或者即將出險的情況下，繼續(xù)依靠新農(nóng)合基金推進(jìn)大病保險顯然是不合理和不可持續(xù)的?；谇笆隹芍^半數(shù)的樣本地區(qū)實施大病保險制度后，新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平相比上年明顯下降，下降幅度平均在2%，也就是說，利用新農(nóng)合基金購買大病保險確實存在擠占新農(nóng)合補償支出和降低基本醫(yī)療保障水平的可能。研究認(rèn)為，建立健全重特大疾病保障和救助機制，首先應(yīng)該明確責(zé)任主體。與基本醫(yī)療保障制度不同的是，防止因病致貧、因病返貧，政府理應(yīng)承擔(dān)兜底責(zé)任，因此需要各級財政在機制建設(shè)中發(fā)揮更為重要的作用。如借鑒江陰市建立的財政、民政和慈善三方籌資的大病醫(yī)療救助制度不乏是優(yōu)化大病保險籌資機制的有益參考，尤其是對那些醫(yī)?；鸨旧磉\行壓力已經(jīng)較大的地區(qū)。此外，研究還認(rèn)為該部分資金應(yīng)區(qū)別于新農(nóng)合基金單獨管理，防止相互擠占甚至于影響基本醫(yī)療保障水平提高。

3.2 明確補償責(zé)任，精準(zhǔn)確定幫扶對象

基于調(diào)研可知，很大部分真正貧困的大病患者并未進(jìn)入到大病保險補償范圍。究其原因，“普惠式”的大病保險制度設(shè)計本身就存在一定的篩選功能，而這種篩選功能卻容易使富裕家庭獲得保護(hù)，而使貧困家庭被剔除在保障之外，有違制度設(shè)計的初衷。鑒于此，研究認(rèn)為重大疾病保障制度設(shè)計首先應(yīng)從根本上明確補償責(zé)任和確定保障對象范圍，即如果大病保險旨在為所有人提供更高一層的保障，那么可以直接以提高醫(yī)療補償比的方式取代建立單獨的重大疾病保障制度，這樣還可以減少經(jīng)辦管理方面的資源浪費。但如果旨在兜住社會底線，那么則應(yīng)同時明確保障對象范圍和建立科學(xué)的對象篩查機制。研究認(rèn)為保障對象可分為兩類，一類是基本范圍，即當(dāng)前民政部門納入保障范圍的人群，如城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人和重病患者等發(fā)生一定范圍或者金額的重大疾??；二是擴大范圍，即因重大疾病可能發(fā)生致貧的人群，這部分人則需結(jié)合家計調(diào)查制度進(jìn)行篩查。另外，針對這部分的補償政策設(shè)計應(yīng)結(jié)合大病患者的家庭經(jīng)濟情況，原則上家庭經(jīng)濟越困難的患者起付線設(shè)置越低、支付比例越高，以確保做到精準(zhǔn)幫扶大病患者和兜住因病致貧、因病返貧的底線。

3.3 因地制宜發(fā)揮商保機構(gòu)經(jīng)辦優(yōu)勢

引入商保機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險工作，是黨和國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的創(chuàng)舉。通過調(diào)研可知，部分引入商保機構(gòu)較早的地區(qū)，商保機構(gòu)在經(jīng)辦方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到了體現(xiàn)。但是，對于為迎合國家政策要求被動引入商保機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的地區(qū)，卻有些適得其反，除了造成了資源浪費，還給醫(yī)療保險制度本身的經(jīng)辦帶來了困擾。對此，研究認(rèn)為，各地區(qū)應(yīng)在堅持自身特點的情況下，結(jié)合實際確定是否引入商保機構(gòu)經(jīng)辦。對于引入商保機構(gòu)經(jīng)辦的地區(qū)，應(yīng)重點發(fā)揮商保機構(gòu)在監(jiān)管稽核、精算評估及網(wǎng)點遍布全國等方面的優(yōu)勢，做好商保機構(gòu)與醫(yī)保主管部門之間的溝通配合。但同時，還應(yīng)加強對商保機構(gòu)的監(jiān)管考核，嚴(yán)禁商保機構(gòu)從醫(yī)保基金中謀取利潤。此外，各地區(qū)還應(yīng)以此為契機，推出補充性大病保險，鼓勵經(jīng)濟條件允許的農(nóng)村居民通過自愿購買方式增加醫(yī)療保障，以滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.4 加強部門配合，協(xié)同推進(jìn)脫貧工作

健全重大疾病保障和救助機制，除了需要建立一支專業(yè)的人才隊伍外，還需要加強不同部門之間的協(xié)同配合。如前所述，解決城鄉(xiāng)居民的因病返貧、因病致貧問題，絕不是舉一家之力可以完成的，如基本醫(yī)療保障的水平高低和補償范圍大小就直接關(guān)系進(jìn)入大病保障范圍的患者數(shù)量和基金支出規(guī)模；民政救助和慈善救助雖不是解決這一問題的關(guān)鍵，卻是兜住社會底線的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，作用也不可輕視和低估。不同部門之間的協(xié)作配合，會涉及資金、管理、信息等多項敏感問題，但始終應(yīng)在堅持以人為本的目標(biāo)指導(dǎo)下增強協(xié)同配合。與此同時，還應(yīng)抓緊實現(xiàn)醫(yī)保主管部門同商保機構(gòu)、民政部門等多個主體之間必要信息的共享，全面滿足數(shù)據(jù)審核、實時監(jiān)管、統(tǒng)計分析和質(zhì)量監(jiān)控的需求，提高制度運行效率和補償效果。此外，各部門間還可以通過舉辦研討或者交流活動增加聯(lián)系，并從意識形態(tài)角度對溝通聯(lián)系的重要性進(jìn)行指導(dǎo)和說明。

[1] 中國醫(yī)療保險.“十二五”全民醫(yī)保成就卓然 “十三五”決勝階段愿景可期[J].中國醫(yī)療保險（醫(yī)改兩會特刊）,2016,(3):2-3.

[2] 周綠林,張心潔.大病保險對新農(nóng)合基金可持續(xù)運行的影響研究——基于江蘇省調(diào)研數(shù)據(jù)的精算評估[J].統(tǒng)計與信息論壇,2016,(3):45-54.

[3] 王東進(jìn).改革出偉力 機制是津要 關(guān)鍵在精準(zhǔn)——關(guān)于全民醫(yī)保助力脫貧攻堅的再思考[J].中國醫(yī)療保險,2016,(7):5-8.

[4]林閩鋼.在精準(zhǔn)扶貧中構(gòu)建“因病致貧返貧”治理體系.[J].中國醫(yī)療保險,2016, (2)20-22.

[5]周綠林.醫(yī)保扶貧重點是大病關(guān)鍵是防病.[J].中國醫(yī)療保險,2016, (2)27.

[6]楊娜,王翔,周綠林.重特大疾病保障籌資及支付情況分析——基于鎮(zhèn)江市的實踐.[J].中國醫(yī)療保險,2015, (8):44-45.

Improve the Security System of Critical Illness to Help Poverty Alleviation

Zhou Lulin, Zhang Xinjie（School of Administration of Jiangsu University, Zhenjiang, 212013）

eople's health has a priority position in economic and social development. Based on the investigation in six county-level cities of Jiangsu province, it is learned that, although the new rural cooperative critical illness security system and the major disease insurance can improve the security level to certain extent, there are still some problems such as system design deviating the expectation, social-commercial insurance cooperation being a mere formality, lacking of strength in supervision and audit and so on. In view of these, this paper proposed that it should broaden financing channels, precisely identify target subjects, make commercial insurance agency playing roles and strengthen the cooperation among diff erent agencies, to improve the security system of critical illness and help poverty alleviation.

security system of critical illness, poverty alleviation, security status, problems and reasons, countermeasures and suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-21-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.005

2016-9-7

周綠林，江蘇大學(xué)管理學(xué)院黨委書記、教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：醫(yī)療保險、衛(wèi)生政策。