按病種實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧的可行性探討
——以結(jié)核病醫(yī)保政策為例

顧雪非 向國(guó)春 李婷婷 徐楠 王超群 毛正中

（1國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430079；3四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 成都 610041）

按病種實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧的可行性探討
——以結(jié)核病醫(yī)保政策為例

顧雪非1向國(guó)春1李婷婷1徐楠1王超群2毛正中3

（1國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191；2華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430079；3四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 成都 610041）

精準(zhǔn)健康扶貧是我國(guó)推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要內(nèi)容。本文以肺結(jié)核的防治為例，分析貧困肺結(jié)核患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在按費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上探索按病種實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的可行性，從醫(yī)保政策的視角為國(guó)家實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康扶貧戰(zhàn)略提供參考。

精準(zhǔn)健康扶貧；按病種付費(fèi)；肺結(jié)核；醫(yī)療保障

2015年11月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》提出要實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧工程，完善全民醫(yī)保制度，進(jìn)一步增強(qiáng)防大病、兜底線能力。據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦最新數(shù)據(jù)顯示，因病致貧、因病返貧的人數(shù)占總貧困人數(shù)的42%，患大病、重病的有240萬(wàn)人，健康問(wèn)題仍是導(dǎo)致貧困的主要原因。在當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)的大形勢(shì)下，醫(yī)保制度的適時(shí)調(diào)整并適當(dāng)向貧困患者傾斜，將對(duì)扶貧攻堅(jiān)的效果有重要影響。而同時(shí)，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面實(shí)施、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的政策調(diào)整下，未來(lái)基本醫(yī)保將主要按醫(yī)療費(fèi)用來(lái)補(bǔ)償患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，在醫(yī)保政策主要按費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上探討按病種實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧，提高貧困人口的醫(yī)療保障水平是值得研究的問(wèn)題。

1 已有的研究綜述

1.1 我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)多，貧困患者比例高

世界衛(wèi)生組織《全球結(jié)核病報(bào)告2014》中的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率約為70/10萬(wàn)，年發(fā)病人數(shù)98萬(wàn)，在我國(guó)甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈邪l(fā)病率僅低于病毒性肝炎。西部和農(nóng)村地區(qū)疫情較重，農(nóng)村居民結(jié)核病患病數(shù)占總數(shù)的70%以上。耐多藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重，2013年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者5.4萬(wàn)例，居全球第二位。據(jù)第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，80%以上的結(jié)核病患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)厝司?。中蓋項(xiàng)目（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與美國(guó)蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目）2007-2008全國(guó)耐多藥基線調(diào)查顯示，普通肺結(jié)核和耐多藥肺結(jié)核中分別有46%和58%的患者年收入低于當(dāng)年貧困線標(biāo)準(zhǔn)4200元。此外，結(jié)核病治療需聯(lián)合用藥，療程長(zhǎng)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，是導(dǎo)致患者因病致貧、因病返貧的重要原因。多數(shù)患者因?yàn)樨毨?dǎo)致治療依從性差，或轉(zhuǎn)為耐多藥肺結(jié)核。耐多藥肺結(jié)核治療難度大，全球治愈率不足70%，我國(guó)目前僅有50%左右。此外，耐多藥肺結(jié)核還可直接傳播造成耐藥菌株的流行，造成更大的危害和更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1.2 我國(guó)結(jié)核病患者醫(yī)療保障水平低

以普通肺結(jié)核為例，2010-2011年，江蘇省某縣肺結(jié)核病人人均醫(yī)療費(fèi)用為3524.8元，住院患者人均住院費(fèi)用為13834.7元。全部患者和住院患者的自付比例分別為72.79%和62.78%[1]。2012年，湖北省A地和貴州省B地肺結(jié)核住院患者新農(nóng)合實(shí)際支付比例分別為60.8%和53.5%，兩地全體住院患者實(shí)際報(bào)銷比例分別為63.6%和62.8%[2]。耐多藥肺結(jié)核方面，2009年，天津市和河南省濮陽(yáng)市耐多藥患者中，獲得報(bào)銷的患者實(shí)際報(bào)銷比例僅分別為54.9%和46.7%[3]。根據(jù)對(duì)江蘇省鎮(zhèn)江市、湖北省宜昌市和陜西省漢中市的調(diào)查，三地普通肺結(jié)核患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出（定義為醫(yī)療支出超過(guò)家庭年收入的10%）的比例為71.2%。耐多藥肺結(jié)核患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例為80.8%。普通肺結(jié)核患者自認(rèn)為家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)很重或比較重的比例為54.5%，耐多藥肺結(jié)核患者家庭的比例為69.0%[4]。

1.3 結(jié)核病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重

據(jù)調(diào)查，2008-2009年，重慶市和福建省四個(gè)山區(qū)縣肺結(jié)核患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭總收入的比例約為30%[5]。2011年，福建省流動(dòng)人口肺結(jié)核患者中，能承擔(dān)全部治療費(fèi)用的患者僅占33.0%[6]。2009年，寧夏肺結(jié)核患者中，47.3%的患者因病借債[7]。2009年，天津市和河南省濮陽(yáng)市耐多藥患者醫(yī)療費(fèi)用分別為17800元和13850元，兩地分別有91.7%和71.4%的患者產(chǎn)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[8]。

1.4 已有醫(yī)保政策

自2004年以來(lái)，中央設(shè)立了結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，為患者提供免費(fèi)一線抗結(jié)核藥品、胸片及痰涂片檢查，人均補(bǔ)助約400元，但不足患者門診診療總費(fèi)用的10%，住院患者和其他普通疾病的住院患者享受基本醫(yī)保的補(bǔ)償待遇，沒(méi)有其他特殊補(bǔ)助。2012年，耐多藥肺結(jié)核等22種疾病已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（原新農(nóng)合）重大疾病保障范圍?，F(xiàn)有政策針對(duì)這些重大疾病的住院費(fèi)用實(shí)施單病種限額管理，在臨床路徑管理下實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到本?。▍^(qū)、市）限定費(fèi)用的70%；醫(yī)療救助基金對(duì)于符合條件的困難群眾再予以20%的救助。從政策的實(shí)施情況看，結(jié)核病患者的住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)已大幅減輕，但門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。此外，肺結(jié)核病治療的周期長(zhǎng)，患者為治療疾病所花費(fèi)的間接醫(yī)療費(fèi)用如食宿、交通等費(fèi)用負(fù)擔(dān)也較重，這也是影響治療依從性和治療效果的重要原因。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立以后，大病的界定發(fā)展到以費(fèi)用為準(zhǔn)，新農(nóng)合重大疾病保障政策的延續(xù)性，包括耐多藥肺結(jié)核等22類病種的醫(yī)保補(bǔ)償待遇水平問(wèn)題應(yīng)引起關(guān)注。

2 提高肺結(jié)核醫(yī)保支付水平的測(cè)算

貧病交加是肺結(jié)核的主要社會(huì)特征，及早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診療和提高醫(yī)保支付待遇是目前結(jié)核病防控的關(guān)鍵。本部分主要從提高醫(yī)保支付待遇出發(fā)，分別測(cè)算了對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)救治或控制自付比例在10%左右時(shí)的醫(yī)保資金需求。目前，普通肺結(jié)核治療需要6-8個(gè)月，門診例均費(fèi)用約4038元，其中有40%的患者需要住院，住院時(shí)間2-3周，住院次均費(fèi)用約6000元-8000元。耐多藥肺結(jié)核全療程治療需要2年，其中住院期約2個(gè)月，住院費(fèi)用約3萬(wàn)元，其余22個(gè)月需要門診治療，費(fèi)用約2.5萬(wàn)元。

按此估算，2014年結(jié)核病診療總費(fèi)用約為87.76億元。其中貧困患者的醫(yī)療總費(fèi)用為43.88億元，普通患者的醫(yī)療總費(fèi)用為43.89億元。詳見(jiàn)表1。

假定現(xiàn)有醫(yī)保政策按照普通肺結(jié)核患者門診費(fèi)用500元/人給予支付，耐多藥肺結(jié)核患者門診費(fèi)用按照5000元/人給予支付。則2014年在原有政策的基礎(chǔ)上，提高門診費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例到70%，貧困患者的實(shí)際報(bào)銷比例到90%時(shí)，需新增門診資金情況，詳見(jiàn)表2。

表1 2014年肺結(jié)核治療總費(fèi)用

表2 提高門診待遇標(biāo)準(zhǔn)需新增門診資金情況

表3 提高住院待遇標(biāo)準(zhǔn)需新增住院資金情況

表4 2015年-2024年結(jié)核病需新增資金情況（單位：億元）

結(jié)合目前醫(yī)保對(duì)于重大疾病住院報(bào)銷政策，2014年在原有政策的基礎(chǔ)上分別提高支付比例，普通患者的住院實(shí)際報(bào)銷比提高到90%，醫(yī)療救助對(duì)象免費(fèi)救治時(shí)，需新增住院資金情況，詳見(jiàn)表3。

按照目前我國(guó)肺結(jié)核疫情變化趨勢(shì)，每年約遞減2%～3%，考慮到新政策出臺(tái)后的需求釋放和患者發(fā)現(xiàn)力度的加大，今后10年間的患者數(shù)按照先增后降的趨勢(shì)計(jì)算，并且醫(yī)療費(fèi)用按照每年10%的增長(zhǎng)，則2016年需新增62.46億元用于肺結(jié)核的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，2015-2024年累計(jì)需新增932.59億元用于保障結(jié)核病。詳見(jiàn)表4。

3 對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的可行性分析

3.1 按病種管理的可行性

貧困人口是結(jié)核病的高發(fā)群體，精準(zhǔn)扶貧應(yīng)更加注重結(jié)核病患者家庭。以治促防是當(dāng)前肺結(jié)核最主要的防治策略。一方面，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對(duì)肺結(jié)核病的防治水平；另一方面，通過(guò)提高醫(yī)保報(bào)銷水平，加強(qiáng)疾病防治知識(shí)宣傳，提高患者的依從性。2012年開(kāi)始，新農(nóng)合大病保障就將耐多藥肺結(jié)核等22種大病的住院費(fèi)用，在臨床路徑的管理下按照單病種管理，實(shí)際補(bǔ)償比例為限定費(fèi)用的70%左右。為了提高肺結(jié)核的防治效果，各地也逐步將打包范圍擴(kuò)大到門診治療。如湖北宜昌，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)結(jié)核病采取整體打包付費(fèi)的方式。對(duì)普通肺結(jié)核患者實(shí)施以門診居家管理治療為主，有嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)的患者實(shí)施住院治療，同時(shí)制定了較為科學(xué)合理的門診和住院患者診療服務(wù)包，對(duì)肺結(jié)核患者的診療費(fèi)用實(shí)行單病種定額支付，患者只需支付定額范圍內(nèi)實(shí)際費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)部分。從實(shí)際運(yùn)行效果看，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大幅降低，因肺結(jié)核病致貧返貧的情況大大減少，患者滿意度較高。

3.2 醫(yī)?；鸬某惺苣芰?/p>

提高基本醫(yī)保制度對(duì)肺結(jié)核患者家庭的保障能力，是當(dāng)前最主要的政策措施。如宜昌、神木等地區(qū)，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)對(duì)肺結(jié)核患者的自付醫(yī)療費(fèi)用控制在10%左右。因此，本研究為了實(shí)現(xiàn)對(duì)肺結(jié)核患者的精準(zhǔn)扶貧，分別測(cè)算了肺結(jié)核患者自付費(fèi)用為10%和免費(fèi)救治情況下，醫(yī)?；鸬男枨罅?，分析醫(yī)保資金的承受能力。2014年，我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出為11024.0億元。肺結(jié)核門診和住院新增資金（39.37億元）僅占當(dāng)年基金總支出的0.36%。提高肺結(jié)核門診和住院保障水平并不會(huì)給基金增加較大的負(fù)擔(dān)。并且，隨著結(jié)核病發(fā)病率不斷下降以及醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不斷上升，結(jié)核病醫(yī)療保險(xiǎn)支出占比將進(jìn)一步下降。

3.3 間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考量

據(jù)民政部低收入家庭認(rèn)定指導(dǎo)中心調(diào)查資料顯示，約60%的患者因患肺結(jié)核額外增加營(yíng)養(yǎng)，普通肺結(jié)核患者每月額外花費(fèi)約200元增加營(yíng)養(yǎng)，耐藥患者每月額外花費(fèi)的中位數(shù)為300元，按普通患者6個(gè)月、耐多藥患者24個(gè)月計(jì)算，普通患者和耐藥患者額外增加營(yíng)養(yǎng)的花費(fèi)將高達(dá)1200元和7200元[4]。為此，針對(duì)肺結(jié)核患者，還需要討論能否通過(guò)民政救助提供適當(dāng)?shù)慕煌ê蜖I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼。

4 討論與建議

4.1 精準(zhǔn)識(shí)別扶貧對(duì)象

實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧，是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的主要內(nèi)容，其關(guān)鍵的一步是扶貧對(duì)象的精準(zhǔn)識(shí)別。貧病交加是肺結(jié)核病的主要社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征，當(dāng)前貧困患者中約有32萬(wàn)肺結(jié)核患者屬于精準(zhǔn)健康扶貧對(duì)象，占患重病、大病貧困人口的13.33%。以肺結(jié)核病貧困患者為突破口，大幅降低其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，符合精準(zhǔn)健康扶貧的政策要求。

4.2 在按費(fèi)用支付的基礎(chǔ)上重點(diǎn)提高貧困人口某些?；即蟛〉膱?bào)銷水平

按病種還是按費(fèi)用結(jié)算一直是理論界和實(shí)務(wù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，主要原因還是歸根于醫(yī)?；鹩邢?，我們只能按比例共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。按病種是根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)要求的基金使用效果最大化目標(biāo)，重點(diǎn)提高某些診斷明確、療效顯著、疾病負(fù)擔(dān)重的病種的報(bào)銷比例來(lái)大幅降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但可能對(duì)未納入范圍的大病患者不那么公平。按費(fèi)用界定大病雖然沒(méi)有“病種歧視”，但其報(bào)銷目錄也是遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理制定的，往往大病患者的很多支出并不在目錄范圍內(nèi)。因此，按病種或按費(fèi)用界定大病，并不是非此即彼，完全對(duì)立的。本研究建議在按費(fèi)用支付的基礎(chǔ)上重點(diǎn)提高貧困人口某些常患大病的報(bào)銷水平，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)健康扶貧的目的。

4.3 大病保險(xiǎn)對(duì)弱勢(shì)人群傾斜

無(wú)論醫(yī)療保障制度如何設(shè)計(jì)，利貧性都是至關(guān)重要的制度考量。在具體操作上，建議大病保險(xiǎn)對(duì)弱勢(shì)人群傾斜，不設(shè)起付線并提高報(bào)銷水平。有條件的地區(qū)，可實(shí)行對(duì)患者自付費(fèi)用的封頂。根據(jù)我們的測(cè)算結(jié)果，控制結(jié)核病貧困患者的自付費(fèi)用在10%以內(nèi)，是可以接受的范圍。醫(yī)療救助按需籌集資金，保障范圍擴(kuò)大到政策范圍外費(fèi)用，且不設(shè)救助封頂線，才能真正發(fā)揮兜底作用[9,10]。此外，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍和保障水平，優(yōu)化基金使用結(jié)構(gòu)，逐步向“門診住院并重”過(guò)渡，適當(dāng)考慮間接費(fèi)用的補(bǔ)償。

4.4 在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶鷥?nèi)提高肺結(jié)核患者報(bào)銷比例

我國(guó)的基本醫(yī)?；鸾鼛啄暄杆僭黾樱?015年已達(dá)到約1.5萬(wàn)億。以2015年為例，如果大幅提高肺結(jié)核患者的門診和住院的報(bào)銷水平，對(duì)貧困人群實(shí)施免費(fèi)治療的話，需新增資金大約為基本醫(yī)保當(dāng)年增量基金的8.64%，即提高肺結(jié)核患者的醫(yī)保報(bào)銷水平不會(huì)較大影響2015年基本醫(yī)保的支付水平，在醫(yī)?；鹂沙惺芊秶畠?nèi)。

[1]羅惠文,豐燕,季明,常杰平,陸偉,許衛(wèi)國(guó),王建明.江蘇某農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素分析[J].中華疾病控制雜志,2012,10:877-880.

[2]張穎,羅會(huì)秋,李聰,潘瑤,李云飛,吳姝德,宋樂(lè)薇,項(xiàng)莉.中西部肺結(jié)核住院患者新農(nóng)合保障水平分析:以湖北A地和貴州B地為例[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,10:775-777.

[3]孫強(qiáng),閆赟,邊學(xué)峰,張加勝,李文婧,陳誠(chéng),趙津,李仁中.耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,01:33-35.

[4]民政部低收入家庭認(rèn)定指導(dǎo)中心.項(xiàng)目地區(qū)結(jié)核病患者救助政策及實(shí)施情況評(píng)估報(bào)告[R].2016,4.

[5]宿昆,王黎霞,陶韜,趙琦,徐飚.四個(gè)山區(qū)縣肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,02:53-55.

[6]杜永成,林淑芳,陳求揚(yáng),戴志松,魏淑貞.流動(dòng)人口肺結(jié)核治療管理及滿意度調(diào)查[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,06:61-63.

[7]邊學(xué)峰,孔鵬,孟慶躍.寧夏肺結(jié)核患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,04:35-36.

[8]向國(guó)春,顧雪非,李婷婷,張振忠,毛正中.我國(guó)醫(yī)療救助制度的發(fā)展及面臨的挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014,03:3-5.

[9]向國(guó)春,顧雪非,李婷婷,張振忠,毛正中.我國(guó)醫(yī)療救助制度的發(fā)展及面臨的挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014,03:3-5.

[10]向國(guó)春,顧雪非,李婷婷,張振忠,毛正中.醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)銜接中的難點(diǎn)及實(shí)踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014,03:6-8.

Taking Tuberculosis as an Example to Explore the Feasibility of Implementing Accurate Healthy Poverty Alleviation by Diseases

Gu Xuefei1, Xiang Guochun1, Li Tingting1, Xu Nan1, Wang Chaoqun2, Mao Zhengzhong3(1The National Health and Family Planning Commission Health Development Research Center, Beijing 100191,2Central China Normal University School of Public Management, Wuhan, 430079,3Sichuan University West China School of Public Health, Chengdu, 610041)

Accurate health poverty alleviation is an important task of our country to achieve healthy China. This paper takes the prevention and treatment of lung tuberculosis as an example, to analyze the burden of medical expenses in the poor patients with pulmonary tuberculosis, and to explore the feasibility of implementing precision poverty alleviation by disease on the basis of cost compensation, hoping from the perspective of medical insurance policy to give advices for achieving accurate health poverty alleviation strategy.

accurate health poverty alleviation, tuberculosis, case-based payment, health Insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.004

2016-10-13

顧雪非，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任，副研究員。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保障政策。★項(xiàng)目基金：中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十七批招標(biāo)課題（CHEA1617070703）：社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理視角下結(jié)核病患者家庭醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制研究。