羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植治療生石灰所致眼化學(xué)燒傷的臨床分析

賀志華　李炎

[摘要]目的：探討羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植治療生石灰所致的眼化學(xué)燒傷的臨床療效。方法：筆者所在醫(yī)院于2011年1月-2013年1月收治的生石灰所致的眼化學(xué)燒傷患者24例，均為全角膜燒傷。將24例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組14例與對照組10例。對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植。比較兩組視力；角膜新生血管、混濁度以及厚度情況。結(jié)果：治療組與對照組視力比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上（P<0.05）。治療組與對照組治療后1月、6月角膜新生血管、混濁度以及厚度情況比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上（P<0.05）。結(jié)論：羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植治療生石灰所致的眼化學(xué)燒傷，可以改善患者的視力，改善角膜新生血管生成、混濁度以及角膜厚度，療效確切，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]眼化學(xué)燒傷；生石灰；羊膜；自體角膜緣上皮移植；療效

[中圖分類號]R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0016-02

生石灰導(dǎo)致的角膜化學(xué)燒傷常合并角膜、結(jié)膜上皮的損傷，可造成角膜混濁、潰瘍穿孔、眼球粘連等一系列并發(fā)癥，影響患者眼睛功能及視力的恢復(fù)。因此眼部化學(xué)燒傷后的早期重建非常重要，角膜移植利用異體角膜代替病變組織，以恢復(fù)角膜功能，近年廣泛應(yīng)用于臨床。但是異體角膜移植有一定的排異性，本組探討羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮共同移植，治療生石灰所致的眼化學(xué)燒傷的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院于2011年1月-2013年1月收治的眼燒傷24例，均為生石灰所致的眼化學(xué)燒傷。其中男14例，女10例。年齡22～54歲，平均（39.1±2.3）歲。燒傷后就診時(shí)間2～14h，平均為（3.7±0.2）h。均為單眼燒傷，其中左眼17例，右眼7例。眼燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度即干細(xì)胞基本無損失或損失很少；Ⅱ度即亞全干細(xì)胞損失；Ⅲ度即干細(xì)胞完全喪失；Ⅳ度即干細(xì)胞全部喪失且臨近結(jié)膜上皮喪失。本組Ⅲ度燒傷18例，Ⅳ度燒傷6例。視力情況：光感1例，手動(dòng)一指數(shù)7例，0.05～0.1度15例，0.2度1例。均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽屬知情同意書。分為治療組與對照組，兩組在性別、年齡、燒傷、視力比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

24例分為治療組與對照組。兩組均給予清除異物及應(yīng)用植物油局部清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)后眼部局部應(yīng)用氟米龍滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液，靜滴維生素c注射液。治療組給予羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植。同時(shí)兩組定期檢測視力、裂隙照相、超聲生物顯微鏡檢查。

1.2.1 羊膜制備方法：羊膜來源排除HBsAg，抗HAV、HIV、HCV、TP感染。充分清潔，林格氏液（慶大霉素800U/ml和地塞米松80mg/1）浸泡10min，生理鹽水沖洗后。制備好的羊膜置于無菌貼膜紙上鋪平，剪成4cm×5cm的小塊，置于純甘油中于4℃保存且在24h內(nèi)使用。

1.2.2 手術(shù)方法：顯微鏡下刮除角膜、角膜緣及周圍壞死組織。根據(jù)損傷范圍，分別在健眼顳上、鼻上取2處角膜緣組織（約2鐘點(diǎn)位置，約3mm×4mm），移植于傷眼燒傷區(qū)角膜緣，固定四角于淺層鞏膜壁上，埋藏線結(jié)，對出血部位進(jìn)行電灼止血。從健眼取復(fù)水羊膜平鋪于創(chuàng)面上縫合固定羊膜于角膜緣后2mm。術(shù)畢生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，單眼繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視力：兩組治療后視力變化。

1.3.2 角膜新生血管評分：4分：血管布滿角膜；3分：血管集中與角膜旁中間部；2分：血管集中與角膜中周部；1分：血管集中與角膜周邊部；0分：無新生血管。 1.3.3 角膜混濁度評分：4分：完全混濁；3分：可見瞳孔；2分：可見虹膜紋理；1分：輕度混濁；0分：透明。

1.3.3 角膜水腫度：在超聲生物顯微鏡下測量中央角膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用軼和（x²）檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化

治療后治療組視力顯著好于對照組，兩組視力比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有顯著性意義（P<0.05）。

2.2 角膜情況

治療組治療后1月、6月角膜新生血管、混濁度以及厚度情況均顯著好于對照組，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有顯著性意義（P<0.05）。

3 討論

眼角膜在生石灰導(dǎo)致化學(xué)燒傷后，角膜組織在強(qiáng)堿的作用下出現(xiàn)組織軟化和液化，角膜出現(xiàn)混濁水腫，變薄、穿孔甚至壞死。如果施治不及時(shí)，堿皂化向深部組織擴(kuò)散，加重角膜損失，導(dǎo)致角膜水腫增厚。角膜周圍正常生理環(huán)境受到破壞，營養(yǎng)物質(zhì)無法運(yùn)輸?shù)浇悄ぃ瑢?dǎo)致角膜缺氧營養(yǎng)不足，出現(xiàn)角結(jié)膜上皮的壞死脫落，角膜潰瘍、新生血管化，角膜和鞏膜融解，角膜渾濁、潰瘍穿孔、瞼球粘連。角膜受傷后睫狀體也表現(xiàn)為不同程度地?fù)p傷，前房角免疫力降低，影響化學(xué)燒傷的角膜的愈合，導(dǎo)致病程遷延。因此生石灰導(dǎo)致的角膜損傷要早期進(jìn)行眼結(jié)構(gòu)重建治，以期提高臨床救治率。

羊膜是胎盤最內(nèi)層組織，其特點(diǎn)炎柔韌、光滑、半透明、抗原性極低，近年于多用堿燒傷后的眼表修復(fù)。新鮮羊膜用于角膜替代修復(fù)與重建之中，可以刺激角膜非杯狀上皮細(xì)胞的分化，延長角膜上皮細(xì)胞的生命，眼部重建后保持眼表形態(tài)。激活抗蛋白酶，促進(jìn)抑炎因子分泌，抑制正常成纖維母細(xì)胞分化，抑制IL、TGF等致炎因子分泌，阻止白細(xì)胞浸潤，抑制新生血管生成，減少創(chuàng)面纖維生成及瘢痕組織形成；同時(shí)羊膜還會(huì)刺激生長因子分泌，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞增生恢復(fù)。羊膜起來基底膜的生物作用，其膠原對角膜組織具有支撐的功效，增強(qiáng)角膜上皮細(xì)胞的移行粘附，促進(jìn)上皮細(xì)胞存活。

新鮮羊膜移植對于生石灰所致的眼燒傷創(chuàng)面療效確切，在眼表重建中有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是還是存在不同程度地排異反應(yīng)，特別是對于化學(xué)燒傷較嚴(yán)重的因角膜緣損壞嚴(yán)重，易致新生血管和角膜上皮結(jié)膜化?；瘜W(xué)燒傷角膜重建的重點(diǎn)在于角膜緣基底層的干細(xì)胞是否具有存活能力，如果移植后的角膜干細(xì)胞，具有增殖、分化、再生的能力，則角膜移植成功。羊膜缺乏自體角膜干細(xì)胞，移植后易出現(xiàn)反復(fù)性、持續(xù)性角膜上皮脫落、纖維血管翳、出現(xiàn)表淺新生血管、角膜溶解。自體角膜緣上皮移植與新鮮羊膜聯(lián)合，以羊膜為培養(yǎng)基也易于生存。

角膜緣移植可有效抑制角膜新生血管，防止瘢痕形成及角膜脫落。而且自體角膜緣與羊膜取材方便，價(jià)格便宜。羊膜重復(fù)性好，角膜發(fā)生溶解和脫落可以再次進(jìn)行手術(shù)。對于嚴(yán)重?fù)p傷者可以多層覆蓋，以有利于減輕眼壓，預(yù)防炎癥和角膜潰瘍穿孔。本組以羊膜聯(lián)合自體角膜緣上皮移植，應(yīng)用于生石灰所致的眼化學(xué)燒傷中，可以改善患者的視力，術(shù)后角膜恢復(fù)良好，對于角膜新生血管、混濁度以及厚度均有顯著效果。但是本組研究樣本量較小，因此還需下一步研究探討。

編輯/張惠娟