腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌對膀胱功能的影響

郭維納，路思思，汪宏波，沈怡

腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌對膀胱功能的影響

郭維納，路思思，汪宏波，沈怡

目的：探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（LRH）中保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)治療早期宮頸癌對術后膀胱功能的影響。方法：早期宮頸癌患者79例，根據(jù)手術方式分為LRH組40例和保留一側(cè)自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術（LUNSRH）組39例，分別給予常規(guī)LRH和LUNSRH。比較2組術后膀胱和直腸功能恢復情況。結(jié)果：2組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陰道及宮旁切除長度、術后肛門排氣時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LUNSRH組和LRH組的術后尿管留置時間分別為（21.4±2.5）d、（33.5± 3.2）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：LUNSRH能顯著減少術后膀胱恢復時間，且不延長手術時間。

廣泛性子宮切除術；盆腔自主神經(jīng)；膀胱功能；直腸功能；宮頸癌；腹腔鏡

經(jīng)典的廣泛性子宮切除術（radical hysterectomy，RH）是治療早期宮頸癌的主要手段，但由于其切除范圍廣（包括全部主韌帶、宮骶韌帶大部及至少1/3陰道），盆腔組織解剖不夠精細，對盆腔自主神經(jīng)損傷較大，術后常引起膀胱、直腸及性功能障礙，以膀胱功能障礙問題最為突出。隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，因膀胱功能障礙長期留置尿管和反復導尿不僅增加泌尿系感染的機會，還增加患者心理壓力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會負擔。近年來國內(nèi)外許多專家對腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術（laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH）的必要性和可行性進行探討，基于對盆腔神經(jīng)血管解剖的研究成果開展了一系列保留神經(jīng)的手術方式。筆者很早就關注RH術后的膀胱和直腸恢復情況，并對其形成原因、處理方式及預防措施進行綜述[1]。但迄今為止，尚未建立統(tǒng)一的標準術式，且缺乏大樣本LNSRH患者術后長期隨訪，其安全性和長期有效性尚不清楚。本研究觀察早期宮頸癌患者行腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術（laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy，LUNSRH）對膀胱功能的影響，為減少膀胱功能損傷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年2月在本院行LUNSRH術加盆腔淋巴結(jié)清掃術的宮頸癌患者39例為LUNSRH組，年齡（47.3±1.5）歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期Ia2 8例（20.5%），Ib1 14例（35.9%），Ib2 8例（20.5%），IIa1 5例（12.8%），IIa2 4例（10.3%）。另選取2013年12月至2014年12月行傳統(tǒng)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴結(jié)清掃術的宮頸癌患者40例為LRH組，年齡（46.5±1.4）歲；FIGO分期Ia2 7例（17.5%），Ib1 21例（52.5%），Ib2 4例（10.0%），IIa1 6例（15.0%），IIa2 2例（5.0%）。所有患者均行常規(guī)婦科檢查及陰道鏡病理活檢最終確診，且均為宮頸癌首診初治。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Ia2、Ib1、IIa1期患者直接進行手術，Ib2、IIa2患者首先進行2個周期的化療，待病灶縮小且＜4 cm時再進行手術。對于進行自主神經(jīng)保留手術的患者，保留其病灶對側(cè)自主神經(jīng)。所有患者術前均無膀胱功能障礙性疾病，均未進行同期輔助放療，因放療會對膀胱功能造成損害[2]。所有患者的手術均由同一個婦產(chǎn)科醫(yī)師主刀進行。LRH組的手術方式是按PiverⅢ型根治性手術標準常規(guī)進行[3]，術中不進行神經(jīng)組織的解剖和保留。LUNSRH組保留病灶對側(cè)盆腔自主神經(jīng)，病灶同側(cè)仍按照常規(guī)LRH方式進行：首先進行廣泛的盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，在處理子宮韌帶的過程中注意盆腔自主神經(jīng)的解剖和顯露。分離直腸旁間隙，顯露主、骶韌帶；從骶韌帶外側(cè)分離輸尿管，在輸尿管下方辨認出腹下神經(jīng)并銳性分離；推開腹下神經(jīng)，鉗夾切斷骶韌帶。以子宮深靜脈為界，主韌帶分為上面的血管部和下面的神經(jīng)部，緊貼盆壁切斷子宮深靜脈和膀胱靜脈，保留其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；盆腔內(nèi)臟神經(jīng)向?qū)m頸方向延伸，與腹下神經(jīng)交匯形成盆叢，提起子宮深靜脈斷端，辨認盆叢及其發(fā)出的子宮支和膀胱支，切斷盆叢內(nèi)側(cè)子宮支，盡可能保留向下走行的膀胱支；其余步驟同LRH。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 手術資料比較 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、宮旁及陰道切除寬度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.3.2 膀胱恢復時間判定 術后第10天拔出尿管，囑患者飲水，出現(xiàn)尿意后自解小便，導尿測量膀胱殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）。若患者自覺排尿滿意，且PVR＜100 mL，證明膀胱恢復良好，予拔除尿管。若PVR＞100 mL，表明膀胱功能尚未恢復，則需重新留置導尿管3～5 d，重復測定直至PVR＜100 mL。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術資料比較

2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、宮旁及陰道切除寬度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術資料比較（）

表1 2組手術資料比較（）

組別 例數(shù) 手術時間/ m i n術中出血量/ m L淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚L R H組L U N S R H組P值4 0 3 9 2 0 3 . 3 ± 7 . 1 2 0 0 . 9 ± 1 2 . 8＞0 . 0 5 3 7 3 . 0 ± 3 1 . 4 3 7 4 . 4 ± 5 3 . 8＞0 . 0 5 2 5 . 5 ± 1 . 2 2 7 . 1 ± 1 . 8＞0 . 0 5組別L R H組L U N S R H組P值陰道切除長度/ c m 3 . 0 5 ± 0 . 0 2 2 . 9 5 ± 0 . 1 2＞0 . 0 5宮旁切除長度/ c m 3 . 1 3 ± 0 . 0 5 3 . 1 3 ± 0 . 0 8＞0 . 0 5術后住院時間/ d 1 3 . 9 ± 0 . 6 1 3 . 0 ± 0 . 5＞0 . 0 5

2.2 2組術后恢復時間比較

LUNSRH組尿管留置時間顯著短于對照組（P= 0.004），2組術后肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 術后恢復情況比較

3 討論

隨著宮頸癌篩查技術日益簡單化和精確化，以及人們對自身健康狀況日益關注，體檢意識逐漸增強，我國早期宮頸癌篩查陽性率呈逐年上升趨勢。由Wertheim創(chuàng)立的傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結(jié)清掃術是治療早期宮頸癌的標準術式；因其切除范圍廣，包括全部主韌帶、骶韌帶大部及至少1/3陰道，可以廣泛切除病灶，顯著延長患者生存期，五年生存率為88%～97%，且50歲以下的年輕患者超過50%[4]。在生存率得到保證的前提下，生存質(zhì)量已逐漸成為評價手術成功與否的關鍵指標之一。如何開創(chuàng)一種改良保留盆腔自主神經(jīng)的手術方式，從而盡可能減少經(jīng)典LRH所造成的膀胱功能障礙等術后長期并發(fā)癥已成為婦產(chǎn)科專家研究的焦點。20世紀90年代以來，國內(nèi)外專家學者相繼開展腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術。以日本學者Fujii等提出術中“十字交叉”神經(jīng)解剖為里程碑，該術式快速在世界范圍內(nèi)推廣，得到各國較多專家的認可[5]。國內(nèi)專家陳春林等提出宮頸周圍立體環(huán)、盆腔神經(jīng)三角、陰道旁組織復合體等新的臨床解剖學概念，并對系統(tǒng)保留自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術（systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH）進行改良[6,7]。近年來，隨著腹腔鏡技術的日益成熟，其在婦科惡性腫瘤治療上的優(yōu)越性已被普遍接受[8]。國內(nèi)外專家相繼探索腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術，利用腹腔鏡的放大作用進行精細解剖操作，盡可能減少自主神經(jīng)損傷。Kanao等[2]比較完全保留（腹下神經(jīng)和盆叢均完全保留）和部分保留（切斷腹下神經(jīng)，部分保留盆叢）盆腔自主神經(jīng)兩種術式對膀胱的感覺和運動功能的影響，發(fā)現(xiàn)完全保留腹下神經(jīng)可明顯降低對膀胱運動功能的損傷，保留盆叢降低對膀胱感覺功能的損傷。

但是，LNSRH對自主神經(jīng)的精細解剖耗時長，手術相關并發(fā)癥發(fā)生率高，出血量多一直是難以避免的問題；因過度注重保留神經(jīng)而對宮旁組織的切除范圍有影響，同時由于保留部分神經(jīng)組織，尤其是對于Ib2、IIa2期癌組織較大的患者，是否有癌灶殘留也一直存在爭議；且缺乏大樣本LNSRH術后長期隨訪，其安全性和長期有效性尚不清楚。故迄今尚未建立統(tǒng)一的手術方式。LNSRH需要豐富的解剖知識和精湛嫻熟的手術技巧，對術者要求較高?；诖?，我院專家進行大膽嘗試，對近一年收入的早期宮頸癌患者進行保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術，在保證切除范圍充分的前提下對病灶對側(cè)自主神經(jīng)進行精細解剖，盡可能完整保留一側(cè)自主神經(jīng)；選取前一年進行經(jīng)典廣泛子宮全切術（PiverⅢ型）患者為對照組，進行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUNSRH組的膀胱恢復時間顯著短于LRH組，這與既往報道一致，但其手術時間、術中出血量、宮旁及陰道切除寬度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異均無統(tǒng)計學意義。本研究證實保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)的安全性和可行性，因支配膀胱的部分神經(jīng)保留，大大縮短術后膀胱功能恢復時間，縮短留置尿管時間，降低泌尿系感染的發(fā)生率；且進行單側(cè)神經(jīng)保留并未明顯延長手術時間，并相對減少病灶殘留的可能性，對術中出血量也無明顯影響。

本研究依然存在不足之處，對直腸功能恢復的指標記錄較少，肛門排氣時間并不能完全代表直腸功能恢復時間。由于選取病例均為近兩年收入的患者，缺少術后長期的隨訪，尚未獲得患者復發(fā)時間和無瘤生存時間等與預后相關的資料，因此對保留單側(cè)神經(jīng)是否影響宮頸癌手術的預后尚不得而知。但是從手術統(tǒng)計的病理情況來看，無論是宮旁組織，還是清掃的淋巴結(jié)數(shù)目等主要影響預后的因素來看，差異均無統(tǒng)計學意義，這種術式對患者預后的影響有待隨訪研究證實。

綜上所述，保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)可減少對膀胱功能的損傷，并不延長手術時間，對早期宮頸癌患者是切實可行的手術方案。

[1]沈怡,王澤華.婦科腫瘤術后排尿及排便功能障礙的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25:501-504.

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（本文編輯：王晶）

Effect of Laparoscopic Unilateral Nerve-sparing Radical Hysterectomy in Treatment of Early Cervical Cancer on Postoperative Bladder Function

GUO Wei-na,LU Si-si,
WANG Hong-bo,SHEN Yi.Department of Gynaecology and Obstetrics,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan 430022,China

Objective:To investigate the effect of preserving unilateral pelvic autonomic nerves in the process of laparoscopic radical hysterectomy(LRH)on postoperative bladder function.Methods:Total 79 patients with early cervical cancer were divided into groups LRH(n=40)and laparoscopic unilateral nerve-sparing radical hysterectomy(LUNSRH)(n=39).Postoperative recovery of bladder and rectum function in the both groups were compared.Results:There were no significant difference between LUNSRH and LRH groups in operation time, blood loss,postoperative hospital stay days,dissected lymph node number,length of vaginal and parametrium remove,anus exhausting time(P＞0.05).The time of the Foley catheter removal of groups LUNSRH and LRH were (21.4±2.5)d,(33.5±3.2)d respectively,showing a significant difference(P＜0.05).Conclusion:LUNSRH could significantly reduce the time of postoperative bladder recuperation without prolonging operation time.

radical hysterectomy;pelvic autonomic nerve;bladder function;rectal function;cervical cancer; laparoscopy

R741;R713.4

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.015

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科武漢 430022

2015-11-12

沈怡xiehesy@163.com