病歷書寫問題及對策新論

尤列 湯月琴

常州市第二人民醫(yī)院服務中心 213003

病歷書寫問題及對策新論

尤列1湯月琴通訊作者

常州市第二人民醫(yī)院服務中心 213003

關于病歷的書寫問題，歷來已經多有研究人員進行分析，但多憑借經驗指出問題，而常常存在遺漏之處。本文通過前人的數據分析，更為科學、全面地分析病歷書寫問題，并指出對策。既是對前人論述的一次梳理、取舍，也根據數據，提出了自己對于病歷書寫問題的新的觀點。

病歷書寫；問題；對策

一、病歷書寫的必要要求

病歷書寫的具體情況，或許根據不同的科室、醫(yī)生，而有細微的不同。但是，病歷書寫必然有著最基本的要求。唯有達到了這些基本的要求，病歷書寫才能算得上合格。不然，就是病歷書寫存在缺陷。這牽涉到患者的身體健康，乃至醫(yī)院的整體利害。所以，首先需要明確病歷書寫的基本要求，作為指出病理書寫問題的基礎。

1、精確

書寫的精確，是病歷的第一要義。

醫(yī)生必須將每一容易引起誤解的地方，都進行精確的描述，以免產生歧義，并最終導致對患者產生不利的影響。例如：患者的歲數、性別，患者患病處的位置（左側還是右側）等等。

其次，醫(yī)生應當將患者的情況、感受，予以清晰明確的傳達，以求最逼真地體現患者的實時狀況，譬如病患的起因、發(fā)展等等?；颊叩囊恍┱Z言，往往非常籠統(tǒng)模糊，醫(yī)生應將之變成科學術語，以求精確。

最后，醫(yī)生的字跡也應當清晰無誤。倘若是電子病歷，則需要避免因貪圖快捷，復制粘貼，而造成不必要的失誤。

2、及時

對患者的記錄要保持時效性，根據患者的實時狀態(tài)，進行記錄，以便于醫(yī)生據此擬定最為合適的醫(yī)療方式。在患者入院8小時之內，應該完成首次病程記錄；患者入院24小時之內，應該完成入院記錄。此外，在患者的手術前后幾天，都應該詳細記錄其身體狀況，以及醫(yī)生的醫(yī)療計劃。

3、完整

病歷的完整性，常常被人忽視。而在日常的醫(yī)療過程中，也確實經常發(fā)生病歷填寫存在空格的現象。一項可靠的調查顯示，病歷首頁患者基本信息不完整的現象數量，占受調查總人數比的10.9%。這個比重可謂較大，值得引起重視。[1]

根據進一步的調查，出現這一現象的因素，在于許多醫(yī)生覺得完整病歷書寫不存在必要性。這樣的想法，占了填寫病歷首頁信息不完整者中 52.3%的比例。[2]可見，病歷填寫的不完整，很多時候不是因為時間的來不及，而完全是主治者沒能體會到病歷首頁信息的重大意義：幫助醫(yī)療人員盡快掌握患者身體的情形，更為準確地制定相應的療法。

4、規(guī)范

病歷的填寫必須符合規(guī)范。如上文所述，醫(yī)生應盡量使用術語，以規(guī)范的稱呼來避免含糊。數字一律用阿拉伯數字，病癥一律避免縮寫等簡寫，力求正當規(guī)范。這樣既可以保護病人，又有利于所在的醫(yī)院保持正常運作，不至于卷入不必要的糾紛里面去。

二、病歷內容書寫時易出現的問題與解決對策

上文談到了病歷的基本要求，而這些要求反映在病歷各個內容的書寫中時，又產生了不同的問題。以下根據這些問題與前人數據，作出適宜的分析，提出解決方法。

1、主訴

主訴的關鍵，是用簡短精練的語言，描寫患者的主要癥狀，以及目前體征。在醫(yī)生面對眾多患者的情況下，簡短的描述通?？梢赃_到，但準確的概括患者情況，避免產生含糊或歧義，則經常難以達成。而且，主訴應當包含對于患者的初步判斷，這對醫(yī)生也是一個考驗。要防止以上幾種問題發(fā)生，并沒有別的辦法。唯有意識到這些問題發(fā)生的可能性，然后在日常的實踐之中，熟能生巧；在平時勤加練習。

另外，根據前人所做的數據研究，有一個非常耐人尋味的現象：學歷越高，病歷質量越差；職稱越高，病歷質量越好（見下圖）。[3]這個結論雖然看似出乎意料，但實際上就是學歷高的人士在實際操作上缺乏經驗所致。而職稱高者，經過了極多次的鍛煉，在病歷書寫上獲得了明顯的提高。

圖一：陸標明、梁芳、夏換蘭《影響病歷書寫積極性因素調整》中的單因素回歸分析（所有入選因素按照剔除變量顯性水準 0.10，入選變量的顯性水準 0.05的標準）

2、現病史

現病史的書寫涉及患者此次病癥的情況。書寫時，應做到如實反映此次疾病的發(fā)生、進程，以及做出的治療。

在病歷書寫時，常常出現醫(yī)生由于對患者的了解不夠，而發(fā)生遺漏要點，或者語言含糊不清晰的問題。解決這一問題，首先需要醫(yī)生對患者、患者家屬進行充分的交流溝通，大體把握住患者的情狀。其次，在詞句上進行斟酌，以保證語言上的準確。

在記錄患者病程時，應當注意記錄語言的邏輯性，方便了解患者。對具體的病情也應作出分析。使用電子病歷時，還應注意不能夠出于省事，復制粘貼。

3、病歷摘要

病歷摘要值得單獨摘出講解。因為其篇幅短小，而內容包含很廣。它的價值，在于它包含了患者主訴、現病史，而且加入了醫(yī)生的診斷，對于其他醫(yī)生迅速了解患者，起到了很大的用處。常見問題，正是忽略了其價值，而簡單地作出拷貝。抑或是在語言上不夠簡潔。對策則是克服懶惰心理，以及頻繁練習，追求熟練。

小結：由上可知，病歷書寫應秉持精確、及時、完整、規(guī)范四個要點。書寫時出現的問題，多是由于沒能達到以上幾點。在病歷書寫的具體內容上，不同內容有自己獨特的價值。對之進行揣摩，并時常實踐演練，就可以有效地避免問題發(fā)生，完美地進行病歷書寫的工作。

[1]陸標明，梁芳，夏換蘭.《影響病歷書寫積極性因素調整》[J].《中國病案》2015年第16卷第9期

[2]朱琳，邱貴興，于健春.《醫(yī)學生外科病歷書寫教學的特點及對策》[J].《基礎醫(yī)學與臨床》2011年3月第31卷第3期

[3]王金祥，何永福.《醫(yī)學實習生病歷書寫時容易被忽視的常見問題及分析》[J].醫(yī)學信息2015 年第28 卷10 月（42）

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1672-5018（2016）12-164-01