536例子宮內膜癌的臨床特點分析

黃 星 楊 麗 徐 燕 李 虎

(番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

·臨床研究·

536例子宮內膜癌的臨床特點分析

黃 星 楊 麗 徐 燕 李 虎*

(番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

目的:分析子宮內膜癌的臨床及病理特征。方法：回顧性分析2000-2014年廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的536例子宮內膜癌患者的臨床資料。 結果：子宮內膜癌平均發(fā)病年齡(51.16±7.84)歲；初潮早、晚絕經比例分別為1.4%、36.8%；合并不孕、未產比例分別為1.7%、5.8%；合并糖尿病、高血壓比例分別為5.8%、16.0%；合并多囊卵巢綜合征比例為1.3%。異常子宮出血436例(82.0%)，是最常見的首發(fā)癥狀；手術前誤診/漏診率為9.5%(51/536)；手術-病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別占75.0%、8.8%、13.6%、2.6%；Ⅰ型、Ⅱ型子宮內膜癌分別占98.2%、1.8%；G1、G2、G3分別占37.8%、50.6%、11.6%；無/淺肌層浸潤、深肌層浸潤分別占78.2%、21.8%；淋巴結轉移率為15.8%(47/297)。單因素分析結果提示，G3、淋巴脈管間隙受累、深肌層浸潤、宮頸間質浸潤、附件轉移是淋巴結轉移的高危因素(P<0.05)；多因素分析結果提示，深肌層浸潤、G3、宮頸間質浸潤是影響淋巴結轉移的獨立高危因素(P<0.05)。結論：異常子宮出血是子宮內膜癌最常見的首發(fā)癥狀，對于合并有高危因素的患者，要引起足夠的重視，完善相關檢查，減少漏診/誤診發(fā)生。Ⅱ型子宮內膜癌的發(fā)病年齡相對較高，容易出現Ⅲ/Ⅳ期、組織學分級中-低分化、深肌層浸潤、淋巴結轉移。深肌層浸潤、G3、宮頸間質浸潤是淋巴結轉移的獨立高危因素。

子宮內膜癌；高危因素；淋巴結轉移；病理

子宮內膜癌是源于子宮內膜上皮的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率不斷上升，僅次于宮頸癌。據美國癌癥協(xié)會的統(tǒng)計，2010年美國子宮體癌(主要為子宮內膜癌)新發(fā)病例為43 470例，占女性惡性腫瘤的6%[1]。子宮內膜癌的發(fā)病原因目前仍不明確。本研究回顧性分析2000年1月1日至2014年12月31日我院收治的536例子宮內膜癌患者的臨床資料，總結子宮內膜癌的臨床及病理特點，以為臨床中更好開展該病的防治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者536例，排除所有子宮內膜間質肉瘤、子宮癌肉瘤病例。

1.2 診斷標準

所有患者術后根據組織病理學資料采用國際婦產科聯盟(FIGO，2009年)修定的子宮內膜癌手術-病理分期進行全面分期。病理分類按照WHO(2003)推薦的子宮內膜癌組織學類型分類標準進行分類。組織學分級按照國際婦產科聯盟FIGO(1988)的3級分類法的病理分級。

1.3 觀察指標

發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、合并癥、術前診斷方式及檢查結果、術前與術后診斷，病理特點、淋巴結轉移等高危因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示；計數資料以頻數、百分率或構成比表示，采用卡方檢驗進行比較；多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 發(fā)病年齡

年齡24～77歲，平均發(fā)病年齡(51.2±7.8)歲，年齡構成呈正態(tài)分布，中位年齡為51歲，好發(fā)年齡為46～55歲。其中Ⅰ期子宮內膜癌平均發(fā)病年齡(51.0±7.7)歲，Ⅱ型子宮內膜癌平均發(fā)病年齡(59.2±9.6)歲。

2.2 臨床特點

初潮時間早(初潮年齡<12歲)者7例(1.3%)。絕經延遲123例(22.9%)，其中≥52歲仍未絕經者48例；絕經患者中≥52歲絕經者75例。無性生活史10例(1.9%)、未產31例(5.8%)；合并不孕9例(1.7%)、糖尿病31例(5.8%)，高血壓86例(16.0%)、多囊卵巢7例(1.3%)。最常見的首發(fā)癥狀為異常子宮出血，占81.3%(436/536)；陰道排液2.4%(13/536)；接觸性出血1.5%(8/536)；盆腔包塊0.9%(5/536)；腹痛1.3%(7/536)；其他癥狀10.4%(56/536)；無癥狀者1.3%(7/536)。

2.3 術前診斷

共有497例(92.7%)患者行術前子宮內膜病理檢查。術前診刮術檢查符合率89.8%(246/274)，宮腔鏡檢查+診刮術檢查符合率88.3%(197/223)，兩種診斷方式符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。誤診/漏診率為9.5%(51/536)，最常見的術前誤診診斷為子宮內膜增生(30例，占5.6%)，見表1。

表1 誤診/漏診疾病構成

2.3 病理特點

2.3.1 手術-病理分期 Ⅰ期子宮內膜癌526例，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別占75.7%、8.7%、13.3%、2.3%；Ⅱ型子宮內膜癌10例，其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別占40.0%、10.0%、30.0%、20.0%。兩種類型子宮內膜癌手術-病理分期比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 組織學類型與子宮內膜癌手術-病理分期的關系分析

2.3.2 術后組織學類型 子宮內膜樣腺癌486例(90.7%)、腺棘癌/腺角化癌16例(3.0%)、腺鱗癌12例(2.2%)、漿液性腺癌6例(1.1%)、透明細胞癌3例(0.6%)、未分化癌1例(0.2%)、復雜性/不典型增生伴癌變9例(1.7%)、腺瘤樣增生伴癌變3例(0.6%)。

2.3.3 組織學分級 術后病理有組織學分級描述共492例，其中G1 186例(37.8%)、G2 249例(50.6%)、G3 57例(11.6%)。

2.3.4 肌層浸潤 無/淺肌層浸潤(<1/2)419例(78.2%)，深肌層浸潤(≥1/2)117例(21.8%)。有組織學分級描述的深肌層浸潤(≥1/2)106例，其中G1 17例(9.1%)、G2 58例(23.3%)、G331例(54.4%)，三者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 深肌層浸潤與組織學分級的關系

注：*與G2比較；#與G3比較。

2.3.5 淋巴結轉移影響因素分析 536例子宮內膜癌患者共有297例進行淋巴結切除，淋巴結轉移者47例(15.8%)，其中Ⅰ期、Ⅱ型子宮內膜癌淋巴結轉移率分別為15.8%(46/291)、16.7%(1/6)；不同組織學分級G1、G2、G3淋巴結轉移率分別為4.7%(3/64)、12.9%(21/163)、35.8%(19/53)；無/淺肌層浸潤，及深肌層浸潤的淋巴結轉移率分別為9.4%(19/202)、29.5%(28/95)；合并淋巴脈管間隙受累及無合并淋巴脈管間隙受累的淋巴結轉移率分別為40.9%(9/22)、13.8%(38/275)；宮頸間質浸潤及無宮頸間質浸潤的淋巴結轉移率分別為34.7%(26/75)、9.5%(21/222)；合并附件轉移及無合并附件轉移的淋巴結轉移率分別為39.0%(16/41)、12.1%(31/256)。單因素分析結果顯示，組織學分級級別低分化G3、深肌層浸潤、淋巴脈管間隙受累、宮頸間質浸潤、附件轉移是淋巴結轉移的高危因素(P<0.05)。采用Logistic回歸模型對單因素分析有意的變量進行多因素分析，結果顯示深肌層浸潤、G3、宮頸間質浸潤是影響淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)。

3 討 論

3.1 發(fā)病年齡

子宮內膜癌發(fā)病的主要年齡為58～60歲，多見于絕經后婦女。而不同地區(qū)的研究報道子宮內膜癌平均發(fā)病年齡有地域的差別。歐美地區(qū)的好發(fā)年齡為50～65歲[2]。日本地區(qū)報道的中位發(fā)病年齡為54歲[3]。本研究顯示子宮內膜癌的好發(fā)年齡為46～55歲，平均發(fā)病年齡為(51.2±7.8)歲，中位年齡51歲，與日本及國內研究報道相似。近年來，不少報道提示子宮內膜癌發(fā)病有年輕化的趨勢[4]，其原因可能與肥胖、高血壓、糖尿病等發(fā)病率升高，晚育未產、HRT 治療、避孕藥的使用等多種因素有關，子宮內膜癌篩查意識提高及宮腔鏡技術的推廣均有一定的影響。

3.2 臨床特點

初潮早、絕經延遲是流行病學調查中明確的子宮內膜癌發(fā)病的高危因素[5]。有報道月經年限超過39年的婦女患子宮內膜癌的風險是25年以下的4.2倍[2]。雌激素依賴型子宮內膜癌多見于合并多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、不孕或未生育婦女。隨著社會環(huán)境的改變，使用激素替代治療、不孕不育、晚婚、晚育，甚至不生育人群的增多，均導致子宮內膜癌的發(fā)病率升高。本研究中，40歲以下合并不孕的子宮內膜癌患者占7.7%，合并未產的患者占28.2%，合并多囊卵巢綜合征的患者占10.3%。高血壓、糖尿病、高體質量指數被稱為子宮內膜癌三聯征[6]。脂肪組織中的芳香化酶可增加體內雌激素的轉化[7，8]，胰島素抵抗降低孕激素的拮抗作用[9]，均增加子宮內膜癌發(fā)病的危險。本研究中合并糖尿病的患者占5.8%，合并高血壓的占16.0%。

3.3 術前與術后病理診斷

子宮內膜癌的術前確診主要依靠病理檢查。隨著腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡檢查以其能直視下取檢、有效提高術前診斷的準確性的優(yōu)勢逐漸得到推廣使用。本研究中，診刮術檢查與宮腔鏡檢查+診刮術檢查兩種方法診斷符合率相近，分析該結果，可能與本身因為病變診斷的難度不同而選擇不同的檢查方式，對于診斷符合率的對比有一定的影響。但不管是診刮術還是宮腔鏡檢查+診刮術，術前、術后組織學類型及組織學分型均存在一定的誤差，這與病灶的發(fā)展過程、病變特點及取材密切相關。本研究中，術前病理診斷子宮內膜增生(包括子宮內膜復雜性/不典型增生)30例術后診斷為子宮內膜樣腺癌，因此需要慎重對待術前子宮內膜病理結果，結合臨床癥狀及其他輔助檢查協(xié)助診治。

3.4 病理特點及相關因素分析

本研究中子宮內膜樣腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為75.7%、8.7%、13.3%、2.3%，非子宮內膜樣腺癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為40.0%、10.0%、30.0%、20.0%，非子宮內膜樣癌中Ⅲ/Ⅳ期明顯高于 I/Ⅱ 期。Ⅰ期子宮內膜癌最多見，共526例，占98.2%。Ⅱ型子宮內膜癌多見于老年女性。G1、G2、G3分別占37.8%、50.6%、11.6%，以中/高分化為主。組織學分級分化程度越差，出現深肌層浸潤風險越高。不同病理類型子宮內膜癌生物學行為，組織分化，進展速度均有差異[10]。特殊類型的子宮內膜癌，好發(fā)于老年女性，腫瘤分化差，侵襲性強，容易發(fā)生癌細胞轉移。分化程度好的腫瘤多局限于子宮內膜，而分化程度差的腫瘤侵襲性強，容易合并肌層浸潤、淋巴脈管間隙受累，也容易合并遠處轉移。子宮深肌層有著豐富的血管及淋巴網，深肌層浸潤亦是關系子宮內膜癌復發(fā)及轉移的高危因素[11,12]。

淋巴結轉移是子宮內膜癌轉移的主要途徑，也是影響子宮內膜癌預后的高危因素[13]。淋巴結切除有助于明確分期，估計預后，對術后治療有指導意義，但淋巴結切除對子宮內膜癌預后及復發(fā)率的影響尚未明確，且可能增加手術并發(fā)癥。因此有針對性地對合并影響淋巴結轉移高危因素的病例進行淋巴結切除術才能讓手術利益最大化。本研究中，組織學分級級別低分化G3，深肌層浸潤，淋巴脈管間隙受累，宮頸間質浸潤，附件轉移是淋巴結轉移的高危因素；深肌層浸潤、G3、宮頸間質浸潤是淋巴結轉移的獨立影響因素。對于合并以上淋巴結轉移高危因素的患者，盡可量完成淋巴結切除術。

綜上所述，對合并于子宮內膜癌高危因素，且出現首發(fā)癥狀的患者，需要引起足夠的重視，完善相關檢查，減少漏診、誤診發(fā)生。Ⅱ型子宮內膜癌的發(fā)病年齡相對較高，容易出現Ⅲ/Ⅳ期、組織學分級中-低分化、深肌層浸潤、淋巴結轉移，預后差。深肌層浸潤、G3、宮頸間質浸潤是淋巴結轉移的獨立高危因素，對于合并淋巴結轉移高危因素的患者，盡可量完成淋巴結切除術。

[1] Jemal A,Siegel R,Xu JQ,et al.Cancer statistics.2010[J].CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.

[2] Purdie DM,Green AC.Epidemiology of endometrial cancer[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2001,15(3):217-220.

[3] Fujimoto T,Nanjyo H,Fukuda J,et al.Endometrioid uterine cancer [J].Gynecol Oncol,2009,112(2):342-347.

[4] 呂 琳,彭芝蘭,樓江燕,等.子宮內膜癌1299 例臨床病理分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(12):922-924.

[5] 米賢軍,儲 兵,熊小英,等.子宮內膜癌臨床病理學研究[J]2001,7(3):183-184.

[6] 藍 莉,張莉萍,蘇 蘭.絕經后子宮內膜癌相關危險因素分析[J].現代預防醫(yī)學,2011(1):11-12.

[7] MacDonald PC,Siiteri PK.Relationship between extraglandular production of estrone and the occurrence of endometrial neoplasia[J].Gynecol Oncol,1974,2(2-3):2159-5163.

[8] Anderson DC.Sex-hormone-binding globulin[J].Clin Endocrinol,1974,3(1):69-96.

[9] Burzawa JK,Schmeler KM,Soliman PT,et al.Prospective evaluation of insulin resistance among endometrial cancer patients[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(4):351-355.

[10] 李小毛,葉輝霞.非子宮內膜樣腺癌組織學類型及臨床特點[J].廣東醫(yī)學,2010,31(22):2997-3000.

[11] Ben AA,Lavie O,Gdalevich M,et al.Temporal pattern of recurrence of stage I endometrial cancer in relation to histological risk factors[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(2):166-169.

[12] Gadducci A,Cosio S,Fabrini MG,et al.Patterns of failures in endometrial cancer:clinicopathological variables predictive of the risk of local,distant and retroperitoneal failure[J].Anticancer Res,2011,31(10):3483-3488.

[13] Lurain JR,Rice BL,Rademakrer AW,et al.Prognostic factors assoeiated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium[J].Obstet Gynecol,1991,78(1):63-69.

(本文編輯:張 輝)

Clinical characteristics of 536 cases of endometrial carcinoma

HuangXing,YangLi,XuYan,LiHu*

(PanyuDistrictCentralHospital,Guangzhou,Guangdong511400,China)

*Correspondingauthor:Email：25886774@qq.com

Objective:To analyze the clinical and pathological characteristics of endometrial carcinoma. Methods:The clinical data of 536 patients with endometrial carcinoma,who were hospitalized in Panyu District Central Hospital in Guangzhou,between 2000 and 2014 were retrospectively analyzed. Results:The average age of onset of endometrial carcinoma was (51.16±7.84) years old.The proportions of patients with early age at menarche and late age at menopause were 1.4% and 36.8%,respectively.The proportions of patients with infertility and nulliparous patients were 1.7% and 5.8%,respectively.The proportions of patients with diabetes mellitus and hypertension were 5.8% and 16.0%,respectively. The proportion of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) was 1.3%.There were 436 cases of abnormal uterine bleeding (82.0%),which is the most common initial symptom.The overall preoperative misdiagnosis/missed diagnosis rate was 9.5%.The proportions of surgical-pathological stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ accounted for 75.0%,8.8%,13.6% and 2.6%,respectively.The proportions of type I,and type Ⅱ endometrial carcinoma accounted for 98.2% and 1.8%,respectively.The proportions of G1,G2 and G3 accounted for 37.8%,50.6% and 11.6%,respectively.The proportions of no/appeared infiltration of superficial muscular layer and deep myometrial superficial muscular layer invasion accounted for 78.2% and 21.8%,respectively.The lymph node metastasis rate was 15.8% (47/297).The univariate analysis indicated that G3,lymphatic vascular involvement,deep myometrial invasion,cervical stromal invasion and adnexal metastasis were the independent high risk factors for lymph node metastasis (P<0.05).Multivariate analysis showed that deep myometrial invasion,G3,cervical stromal invasion were independent high risk factors for lymph node metastasis (P<0.05). Conclusion:Abnormal uterine bleeding is the most common symptom of endometrial carcinoma.For the patients with high risk factors,it is necessary to pay enough attention to improve the related examination and reduce the occurrence of misdiagnosis.Type Ⅱ endometrial cancer has relatively high mean age of onset,which is prone to Ⅲ/Ⅳ stage,medium-low differentiated histological grade,deep myometrial invasion and lymph node metastasis.Deep myometrial invasion,G3,and cervical stromal invasion are independent high risk factors for lymph node metastasis.

endometrial carcinoma; risk factors; lymph node metastasis pathology

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.008

R737.3

A

2095-9664(2016)06-0029-04

2016-08-04)

*通訊作者：Email:25886774@qq.com