四肢骨折術后內固定螺釘取出困難的危險因素分析

孫　寧，張　權，朱仕文

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京大學第四臨床醫(yī)學院， 北京　100035)

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·短篇論著·

四肢骨折術后內固定螺釘取出困難的危險因素分析

孫寧，張權，朱仕文△

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京大學第四臨床醫(yī)學院， 北京100035)

[關鍵詞]骨折；內固定器；危險因素

內固定物取出術是骨科醫(yī)生臨床工作中常見的手術，一般相對簡單，但在少數(shù)情況下，可能遇到內固定物螺釘取出困難的情況，致使手術時間拖延、手術難度增加、患者危險性提高，甚至導致醫(yī)療意外的發(fā)生，因此有部分專家建議可視條件，選擇將內固定物保留于患者體內，而不強行手術取出。Hanson等[1]對655名參加內固定研究學會培訓醫(yī)生的研究表明，48%手術醫(yī)生認為內固定取出風險比保留內固定風險更大，58%的醫(yī)生不認為所有內固定物都需要取出,但對于是否開展此類手術的手術指征，醫(yī)學界還存在爭議，多數(shù)專家建議應該根據(jù)具體情況，慎重衡量手術風險以及收益。Busam等[2]指出醫(yī)生和患者對于行取內固定物術的手術指征、風險和收益都需要有充分的認識，不支持所有內固定物均取出。

在各項需衡量的手術風險因素中，預估螺釘取出是否困難是非常重要的一項。對螺釘取出困難的可能相關因素進行分析，可以提高醫(yī)生評估這種困難程度的準確性，有助于醫(yī)生權衡利弊，制定治療方案，決定手術方向，做好和患者的溝通工作，減少手術風險和避免醫(yī)患矛盾。

對螺釘取出困難的國內外相關研究，多集中于取出困難時的處理措施，較少關注可能的影響因素，無法讓醫(yī)生在確定手術方案時同時將相關問題考慮進去，因此本文以此為切入點，回顧性研究了255例行內固定物取出術的患者，探討四肢骨折術后內固定螺釘取出困難的相關因素。

1資料與方法

1.1研究對象

研究對象選取2013年11月至2014年5月在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院的患者，從醫(yī)院信息中心調出患者電子病歷以及檢查結果，根據(jù)納入和排除標準選出相應患者。具體納入標準為：手術名稱中有內固定物螺釘取出術，術者為資歷相近的主治醫(yī)師。具體排除標準：資料不全的患者，術前X線片已經發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂以及彎曲的患者。共選取患者255例，使用螺釘2 170枚。

1.2研究設計與統(tǒng)計方法

使用Spss 20.0軟件內的二元Logistic回歸分析模塊進行統(tǒng)計分析，分析各因素與患者取釘是否困難之間的關系。由于同一患者內固定手術可使用多枚多種類型的螺釘，因此為了更科學的統(tǒng)計，本研究以螺釘為單位，同一患者的每枚螺釘作為一條單獨記錄。

研究納入分析的因素包括：患者的性別、年齡、螺釘在患者體內置入時間(螺釘被置入患者體內至手術取出的時間，以月為單位)；螺釘應用于骨折手術的部位(上肢骨折或者下肢骨折)、螺釘材質(鈦或者鋼)、螺釘種類(鎖釘、空心螺釘或者普通釘)、螺釘直徑(小于3.5mm、3.5mm、4.5mm、3.5～4.5mm、大于4.5mm)、螺釘?shù)奈恢?在鋼板上或在鋼板外)，共8個自變量。

分析所用的因變量為螺釘是否取出困難，指無法單純依靠螺絲刀常規(guī)取出，須使用其他工具或方法輔助取出。使用工具包括反向螺紋套筒、套鉆、鋼板鋸、咬骨鉗、老虎鉗、大力剪等，方法包括撬動、轉動鋼板以松動螺釘和打磨法等。本研究先以2 170枚螺釘數(shù)據(jù)進行單因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，篩選出對取釘困難影響顯著的因素，然后將篩選出的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。

2結果

2.1一般資料

符合研究條件的患者共255例，螺釘2 170枚，其中女性患者86例(86/255，33.7%)，體內螺釘共761枚(761/2 170，35.1%)， 男性患者169例(169/255，66.3%)， 體內螺釘共1 409枚(1 409/2 170，64.9%)；患者年齡范圍在15～75歲，年齡中位數(shù)為39歲；螺釘在體內置入時間3～120個月，中位數(shù)為20個月。

取出無困難的螺釘共2 027枚，取出困難的螺釘共143枚(143/2 170，6.59%)。螺釘材質為鈦的1 421(1 421/2 170，65.5%)枚，為鋼的749(749/2 170，34.5%)枚；螺釘種類為鎖釘?shù)? 180(1 180/2 170，54.4%)枚，為空心螺釘?shù)?97(197/2 170，9.1%)枚，普通種類的793(793/2 170，36.5%)枚；螺釘直徑小于3.5 mm有276(276/2 170，12.7%)枚，3.5 mm有1 272(1 272/2 170，58.6%)枚，4.5 mm有207(207/2 170，9.5%)枚， 3.5～4.5 mm有209(209/2 170，9.6%)枚，大于4.5 mm有206(206/2 170，9.5%)枚；用于鋼板上的螺釘有1 715(1 715/2 170，79.0%)枚，用于鋼板外的有455(455/2 170，21.0%)枚；用于上肢的螺釘有456(456/2 170，21.0%)枚，用于下肢的1 714(1 714/2 170，79.0%)枚。

2.2單因素與多因素Logistic回歸分析

將患者分為螺釘取出困難組(143枚)和取出無困難組(2 027枚)，使用單因素Logistic回歸分析，結果見表1，兩組之間的性別和年齡基線資料差異無統(tǒng)計學意義。置入時間、螺釘材質、螺釘種類、螺釘?shù)闹睆胶吐葆數(shù)奈恢脤β葆斒欠袢〕隼щy的影響差異有統(tǒng)計學意義。

表1　螺釘取出困難組和取出無困難組單因素Logistic回歸分析結果

對置入時間、螺釘材質、螺釘種類、螺釘?shù)闹睆胶吐葆數(shù)奈恢?個因素進行多因素Logistic回歸分析，進入方程且影響顯著(P<0.05)的因素為螺釘在體內置入時間、螺釘材質、螺釘種類、螺釘直徑，而螺釘位置的影響不再顯著，具體結果見表2。螺釘在患者體內置入的時間越長，螺釘取出的難度越大；兩種材質的螺釘比較，鈦材質的螺釘更難取出；3種種類的螺釘比較，空心螺釘最難取出，鎖定釘其次，普通釘最易取出；5種直徑的螺釘比較，3.5 mm螺釘最難取出，其他直徑的螺釘依取出由難至易排列為：4.5 mm螺釘，小于3.5 mm螺釘，3.5～4.5 mm螺釘，大于4.5 mm的螺釘最易取出。

表2　螺釘取出困難組和取出無困難組多因素Logistic回歸分析結果

3討論

內固定物取出是骨科醫(yī)生在臨床上經常遇到的手術，由于術中發(fā)生內固定物取出困難是造成手術風險、導致手術失敗的非常重要的因素，因此，如果醫(yī)生能對內固定物取出困難的相關危險因素有充分認識，提前預測取出困難的發(fā)生概率，就可以更全面地權衡手術風險和收益，決定是否行取出手術，更有針對性地進行術前準備工作，并就此更好地與患者溝通病情，減少醫(yī)患矛盾的產生。本研究發(fā)現(xiàn)影響螺釘取出困難的獨立危險因素包括置入時間、螺釘材質、螺釘直徑、螺釘種類。

3.1置入時間

本研究發(fā)現(xiàn)置入時間越長的患者越容易出現(xiàn)螺釘取出困難。在既往研究中，對置入時間是否為螺釘取出困難的危險因素存在一定分歧，多數(shù)研究者認為，置入時間長容易造成取出困難[3-4],但也有不同意見，Suzuki等[5]認為置入時間不是危險因素，吳佳俊等[6]的研究表明，置入時間短反而是危險因素。Marhara等[7]的研究表明，就所有鎖定鈦螺釘(3.5, 5.0和2.7 mm)而言，置入時間與是否取出困難之間沒有關聯(lián)，但在3.5 mm鎖定鈦釘中，置入時間越短，取出越困難，這些結論的差異可能與研究對象差異有關。

3.2螺釘材質

臨床上，鈦質和鋼質是主流的內固定物材料。本研究發(fā)現(xiàn)鈦質比鋼質螺釘取出更困難，這與多數(shù)文獻結論一致[8],可能的主要原因有：(1)在置入螺釘或者取出螺釘時，如果不能很好地把握螺絲刀方向和螺釘縱軸方向，出現(xiàn)偏差的時候，因鈦質螺釘較鋼質螺釘軟，螺釘釘帽凹槽更容易被損傷，出現(xiàn)圓鈍導致滑絲[5,9-10]，造成取出困難。同時，鈦質較軟也容易讓術者以一個更大偏差的角度擰入螺釘，并因擰入的過程中損傷了螺紋而誤鎖，導致取出困難。(2)鈦質螺釘存在冷融合的現(xiàn)象[5,10]，特別是在與鋼板接觸面積較大，以及誤鎖的情況下，更容易發(fā)生冷融合，從而導致取出困難。(3)鈦金屬組織相容性好。Rahal等[11]的研究表明，5個月鈦質螺釘就可能出現(xiàn)骨長入。Christensen等[12]研究也表明，鈦質螺釘?shù)穆菁y內骨長入量遠高于不銹鋼釘，這種快速大量的骨長入，使鈦質螺釘更容易出現(xiàn)骨與螺釘“抱死”，給取出造成困難。

3.3螺釘直徑

本研究發(fā)現(xiàn)3.5 mm螺釘取出困難的比例明顯高于其他直徑的螺釘,其他研究者的研究中[7,13]，也出現(xiàn)類似的結論,如Marhara等[7]的研究就認為，同為鈦質鎖定螺釘，3.5 mm比5.0 mm更加難以取出，這可能和螺釘設計有關，因為3.5 mm的釘帽凹槽較淺。

3.4螺釘種類

本研究發(fā)現(xiàn)鎖定螺釘以及空心螺釘較普通螺釘取出困難,很多其他研究者的文章也都提到了鎖定螺釘取出困難的現(xiàn)象[3-4，13-15]，這可能因為鎖定螺釘?shù)尼斆庇泻弯摪逋耆ヅ涞穆菁y，對于置入技術要求比較高，在置入的時候，如果沒有嚴格按照鉆頭導向器方向鉆孔，會造成螺釘釘帽沿錯誤方向切入鋼板螺紋，如果不注意按照操作規(guī)范進行限力鎖定，則容易出現(xiàn)鎖死，以上兩者都易造成取出困難。即使嚴格按照操作流程進行，由于鎖定螺釘?shù)尼斆焙弯摪宓慕佑|面積大，也更易出現(xiàn)金屬冷融合，造成取出困難。

空心螺釘取出困難也被廣泛報道[9,16]。有研究表明，同為鈦質，空心螺釘取出時滑絲發(fā)生率高達16.3%，取出時間平均為置入時間的2倍[16]，都要高于其他種類螺釘。究其原因，可能有以下3個方面：第一，空心螺釘螺紋直徑大，螺桿較細，這種反差易導致取出時，其反向切割槽不能按照原設計順利切割骨質取出螺釘。第二，空心結構在強度上還是要小于實心結構，當旋出螺釘力度較大的時候，容易造成斷裂，尤其是螺桿和釘帽交界處。第三，空心螺釘存在釘帽凹槽過淺的問題，容易出現(xiàn)滑絲。

除了這些因素，置入內固定物和取出內固定物的術者是否具有足夠的經驗，對于能否順利取出內固定物也有非常重要的影響。在進行置入內固定物的手術時，術者應該嚴格按照操作規(guī)范，注意技術細節(jié)[17]，提高警惕，認真對待，使用好鉆頭導向器和限力螺絲刀，避免出現(xiàn)誤鎖以及過度旋入等問題。術者術前要仔細閱片，提前準備取出的各種工具；術中小心操作，對于釘帽周圍的骨痂，以及螺釘釘帽內長入的骨痂或者軟組織，進行必要的顯露和去除；在旋出螺釘?shù)臅r候，注意保持螺絲刀和螺釘縱軸的同軸性。

綜上所述，內固定螺釘取出手術并非全都能一帆風順，螺釘置入時間長、材質為鈦質、直徑為3.5 mm、種類為鎖定螺釘都更易導致取出困難。對于很可能出現(xiàn)取出困難的病例，臨床醫(yī)生對其風險性要有充分的認識，權衡利弊，謹慎決定是否行內固定物取出術。

因本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集不夠全面，無法囊括更多的因素，如患者螺釘部位的骨質情況以及螺釘長度和螺釘在骨上位置等可能對取出內固定物存在較大的影響，這有待于前瞻性研究進一步完善。

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(2016-01-18 收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.037

[中圖分類號]R683.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)02-0373-04

Corresponding author△’s e-mail, zhusw1207@sina.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-3-158：57：39網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160315.0857.010.html