外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素探討

郭振宇，劉重霄，周任，王崗，師蔚

外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素探討

郭振宇a，劉重霄a，周任a，王崗b，師蔚a

目的：探討外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。方法：外傷性硬膜下積液患者186例，其中轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫56例（血腫組），未轉(zhuǎn)化130例（無血腫組），對所有患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計總結(jié)，采用單因素及Logistic多因素分析影響外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，血腫組較無血腫組傷后發(fā)生硬腦膜下積液時間早、額顳部發(fā)生率高、早期手術(shù)率低、傷后硬膜下積液厚度厚、積液CT值高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic多因素分析結(jié)果顯示，額顳部硬膜下積液、傷后硬膜下積液厚、積液CT值高為硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的危險因素。結(jié)論：額顳部積液、積液較厚、積液CT值較高的外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的風(fēng)險較大。

外傷性硬膜下積液；慢性硬膜下血腫；轉(zhuǎn)化；危險因素

外傷性硬膜下積液由Mayo于1894年首次報道，過去認(rèn)為其發(fā)病率較低。但隨著CT及MRI廣泛應(yīng)用于臨床，近年來發(fā)現(xiàn)，外傷性硬膜下積液的發(fā)病率并不低，文獻(xiàn)報道一般為1.16%～10%，且有向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的趨勢[1]。外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫的轉(zhuǎn)化率，各家報道不一，為11.6%～58.0%[2]。這種轉(zhuǎn)化的確切過程及其機制，目前尚無明確定論。我院收治外傷性硬膜下積液患者186例，其中56例轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，本文對186例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的可能相關(guān)因素，以期為臨床降低外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫的轉(zhuǎn)化率提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年1月我院收治的外傷性硬膜下積液患者186例，男119例，女67例；年齡18～78歲，平均（60.40±8.21）歲；均有明確頭部外傷史；外傷原因車禍93例，墜落傷54例，打傷39例，無再次外傷史；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）（11.00±2.27）分；傷后出現(xiàn)頭痛、頭暈96例，均為持續(xù)性鈍痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐31例，伴煩躁不安6例，反應(yīng)遲緩11例，肢體乏力9例，抽搐2例，視物模糊3例，無明顯癥狀58例。排除硬膜下積液＞100 mL、占位效應(yīng)明顯及因合并顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷需急診手術(shù)者。186例患者根據(jù)是否轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫分為血腫組56例和無血腫組130例。

1.2 方法

186例患者，保守治療143例，行鉆孔外引流術(shù)43例。慢性硬膜下血腫行頭顱血腫鉆孔引流術(shù)。對所有患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，應(yīng)用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Logistic回歸進(jìn)行多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

186例患者傷后6月內(nèi)行動態(tài)頭顱CT復(fù)查，其中單側(cè)積液90例，雙側(cè)積液96例，額部積液29例，頂部積液17例，顳部積液23例，額頂部積液28例，額顳積液72例，額頂顳積液11例，大腦縱裂積液3例，其他部位積液3例；硬膜下積液厚度3～11 mm，平均（5.30± 1.97）mm；積液CT值5～13 Hu，平均（9.40±2.58）Hu；發(fā)生積液時間為傷后1～10 d，平均（8.10±2.23）d；積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫時間為傷后20～100 d，平均（55.40± 9.76）d。

2.1 影響外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的單因素分析

血腫組較無血腫組傷后發(fā)生硬腦膜下積液時間早、額顳部發(fā)生率高、早期手術(shù)率低、傷后硬膜下積液厚度厚、積液CT值高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血腫組和無血腫組的患者年齡、傷后GCS評分、凝血功能等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的單因素分析

2.2 影響外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的多因素分析

將單因素分析中篩選的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示額顳部積液、積液厚、積液CT值高，由外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的風(fēng)險越大，見表2。

表2 外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的多因素分析

3 討論

1979年Yamada等首先報道硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫患者3例，隨后此類報道逐漸增多。目前已逐漸形成共識，外傷性硬膜下積液與慢性硬膜下血腫之間存在密切聯(lián)系[3]，其機制可能為：硬膜下長期積液形成包膜，包膜內(nèi)新生毛細(xì)血管出血；腦萎縮及積液不斷增多，使蛛網(wǎng)膜與硬膜裂隙增大，導(dǎo)致橋靜脈牽張斷裂或包膜壁出血；積液中纖維蛋白溶解、亢進(jìn)，凝血功能障礙，出血不止，形成慢性血腫；積液性狀發(fā)生變化，蛋白含量升高或混入血液成分，導(dǎo)致硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[4,5]。對于哪些患者更容易從硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，是臨床上一個值得探討的重要問題。因此，對相關(guān)因素進(jìn)行分析總結(jié)，有助于對患者加強隨訪，監(jiān)測病情進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療。

有學(xué)者認(rèn)為，年齡是影響外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[的重要因素[6]。由于年齡導(dǎo)致的腦組織萎縮，硬腦膜下腔隙增大，且大腦對出血的壓迫作用減弱，以致形成慢性硬膜下血腫。崔穎等[7]分析11例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化的慢性硬膜下血腫患者，其中超過60歲患者10例。但也有研究報道，外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化的慢性硬膜下血腫患者年齡跨度較大，年齡并不是轉(zhuǎn)化的決定因素[8]。本文血腫組患者年齡為18～78歲，范圍較寬，血腫組和無血腫組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本文單因素分析結(jié)果顯示，血腫組較無血腫組傷后發(fā)生硬腦膜下積液時間早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能在于硬膜下積液的形成及演變與顱內(nèi)壓密切相關(guān)，轉(zhuǎn)化者傷后早期蛛網(wǎng)膜破裂造成的“單向活瓣裝置”效應(yīng)明顯，硬膜下積液短期內(nèi)顯著增加，導(dǎo)致腦組織移位、顱內(nèi)壓升高，引起硬膜下血腫[9]。外傷性硬膜下積液患者早期手術(shù)后，其慢性硬膜下血腫發(fā)生率低于未手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），推測其與早期手術(shù)阻斷了積液量持續(xù)增多、轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成發(fā)生包膜出血這一過程有關(guān)[10]。西方國家通常對硬膜下積液早期手術(shù)治療，相關(guān)報道中硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化率較低可證實此點。本文結(jié)果顯示，血腫組和無血腫組的傷后GCS評分、凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與GCS評分的高低通常取決于原發(fā)性顱腦損傷的嚴(yán)重程度，而硬腦膜下積液患者多為輕度顱腦損傷有關(guān)。存在凝血功能異常的顱腦外傷患者，其出血程度一般較重，多有急性顱內(nèi)血腫情況，未能納入本文。

本文還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于額顳部的硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的幾率高于其他部位硬膜下積液，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析也顯示，額顳部硬膜下積液為轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。其原因可能為視交叉區(qū)、蝶骨嵴、側(cè)裂區(qū)分布著豐富密集的蛛網(wǎng)膜血管，蛛網(wǎng)膜與骨嵴的粘連較緊密，隨著積液量的增多，血管被撕破滲血、出血，導(dǎo)致硬膜下血腫[11]。

血腫組傷后硬膜下積液厚度、積液CT值均高于無血腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果亦提示，傷后硬膜下積液厚度厚、積液CT值高為硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。推測其機制為：硬膜下積液厚，代表積液量多，機體自然吸收積液的過程相對較長，積液在較長一段時間持續(xù)存在。隨著積液性狀發(fā)生變化，可刺激硬腦膜，并形成一層薄被膜，在被膜向血腫包膜移行過程中發(fā)生間斷性出血，并逐漸演變?yōu)槁杂材は卵[[12]。積液CT值代表積液中血液含量的多少。積液CT值高提示積液中的血性成分及蛋白成分含量較高，其降解后形成的小分子炎性介質(zhì)可刺激硬腦膜邊緣層的成纖維細(xì)胞分泌IL-6、IL-8等細(xì)胞因子[13]。兩者可刺激硬腦膜、蛛網(wǎng)膜生發(fā)層細(xì)胞增生，形成新生膜并逐漸移行為積液腔包膜。IL-8可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的浸潤、趨化及血管增生，新生毛細(xì)血管內(nèi)膜不完整、炎性細(xì)胞的浸潤，發(fā)生微出血，引起積液性質(zhì)改變，硬膜下積液逐漸演變?yōu)槁杂材は卵[。

綜上所述，額顳部硬膜下積液、傷后硬膜下積液厚度厚、積液CT值高為硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的危險因素。因硬膜下積液可自行吸收，無明顯癥狀、CT檢查未見中線明顯移位患者首選保守治療，但可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，以早期阻斷積液后包膜形成、減少包膜出血導(dǎo)致的慢性硬膜下血腫。而對額顳部積液、積液較厚、積液CT值較高患者，應(yīng)加強病情監(jiān)測及隨訪，密切追蹤CT或MRI的變化。一旦再次出現(xiàn)出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，或新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，應(yīng)高度懷疑其轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的可能，及時CT或MRI診斷，積極治療，以提高預(yù)后。

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（本文編輯：王晶）

The Factors associated with Transformation From Traumatic Subdural Hydroma to Chronic Subdural Hematoma

GUO Zhen-yua,LIU Chong-xiaoa,ZHOU Rena,WANG Gangb,SHi Weia.a.Department of Neurosurgery,b.Department of Emergency,The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,China

Objective:To explore the factors which may be associated with transformation from traumatic subdural hydromato chronic subdural hematoma.Methods:The clinical data of 186 cases with traumatic subdural hydroma,of which 56 cases transformed into chronic subdural hematoma(hematoma group)and 130 cases without subdural hematoma (non-hematoma group),were analyzed.The factors which may influence the transformation from subdural hydroma to chronic subdural hematoma were analyzed by single factor analysis andLogisticmulti-factor analysis.Results:Single factor analysis showed that in the hematoma group early occurrence of traumatic subdural hydroma,higher percentage of frontotemporal subdural hydroma,early operation,larger traumatic subdural hydroma on CT were evident when compared to those in the non-hematoma group (P＜0.05).Logisticmulti-factors analysis confirmed the observation.Conclusion:Frontal temporal traumatic subdural hydroma,thickerhydroma and higher CT value of hydroma,are the factors associated with the transformation from subdural hydroma to hematoma.

traumatic subdural hydroma;chronic subdural hematoma;transformation;risk factors

R741;R651.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.009

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.神經(jīng)外科 b.急診科西安710004

國家自然科學(xué)基金（No.81300116）

2015-07-06

師蔚guozhenweiguo1@ 163.com