醫(yī)療檔案信息資源建設(shè)與共享研究
——以南昌市為例

醫(yī)療檔案是記錄醫(yī)療相關(guān)信息的重要載體，是醫(yī)院信息集成的重要表現(xiàn)，也是提高醫(yī)療水平的重要基礎(chǔ)，在疾病診斷、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療監(jiān)督、完善醫(yī)療保險制度、服務(wù)患者等方面發(fā)揮著重要作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，如何通過網(wǎng)絡(luò)充分實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源的價值，成為重要的研究課題?？v觀目前全國大部分省市的醫(yī)院，雖然病歷中的用藥信息和檢查結(jié)果信息等已經(jīng)實現(xiàn)了電子化，但電子化存檔以及網(wǎng)絡(luò)上的信息共享比例和層次還處于低水平狀態(tài)。雖然一些三甲醫(yī)院建立了醫(yī)療信息檔案數(shù)據(jù)庫，但其數(shù)據(jù)僅限于醫(yī)院內(nèi)部共享，這就造成了醫(yī)療信息的“信息孤島”現(xiàn)象，龐大的醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)無法得到合理的開發(fā)與利用。

本文擬從資源共享視角出發(fā)，以南昌市為例，在調(diào)研分析南昌市醫(yī)療信息檔案的建設(shè)和使用狀況的基礎(chǔ)上，設(shè)計符合用戶需求的醫(yī)療信息檔案網(wǎng)絡(luò)共享結(jié)構(gòu)模型，將醫(yī)療信息集成于統(tǒng)一的共享平臺之上，為醫(yī)療信息資源的充分利用和價值實現(xiàn)打下基礎(chǔ)。

1 南昌市醫(yī)療檔案信息利用現(xiàn)狀

2014年5月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》等17項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷概要、門（急）診病歷、門（急）診處方、檢查檢驗記錄、一般治療處置記錄、助產(chǎn)記錄、護理操作記錄 、護理評估與計劃、知情告知信息、住院病案首頁、中醫(yī)住院病案首頁、入院記錄、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診（院）記錄、醫(yī)療機構(gòu)信息等17項內(nèi)容。

病歷作為醫(yī)療檔案中的重要部分，目前其電子化和網(wǎng)絡(luò)化程度還遠不能滿足醫(yī)療信息充分利用和共享的要求。雖然江西省醫(yī)院數(shù)量眾多，但三級以上醫(yī)院數(shù)量少且地理位置分布不均，目前江西省共有37所三甲醫(yī)院，其中南昌市有19所，超過半數(shù)，南昌作為江西省會城市，在全國病歷電子化和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)進程中具有一定代表性，故本文以南昌市為例，擬構(gòu)建適用于全國的醫(yī)療檔案信息共享平臺模型。2014年11月到12月，筆者對南昌市六家具有代表性的醫(yī)院就電子病歷的建設(shè)和使用情況進行實地調(diào)研，其中包括四所三甲醫(yī)院：南昌大學(xué)第一、第二、第四附屬醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院；一所私立醫(yī)院：中寰醫(yī)院；一所縣級醫(yī)院：進賢縣人民醫(yī)院。

醫(yī)療檔案信息共享范圍主要包括四個方面：第一，醫(yī)院間信息共享，江西省目前尚未實行醫(yī)院間檔案信息共享項目。第二，與衛(wèi)生管理部門間信息共享，江西省衛(wèi)生廳僅強制要求三甲醫(yī)院上傳電子病歷首頁和陽光醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)信息量有限。第三，與患者間信息共享，據(jù)調(diào)研目前僅有南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院在官網(wǎng)上提供了檢查報告的查詢服務(wù)。第四，與醫(yī)保部門間信息共享，醫(yī)院對醫(yī)保部門主要開放HIS系統(tǒng)中的費用數(shù)據(jù)，但醫(yī)保部門無法訪問詳細的病歷信息以核實醫(yī)保費用使用的合理性。

江西省各大醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)均采用外包形式，并且醫(yī)院有自主的外包權(quán)，可對供應(yīng)商進行自由選擇，如南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院電子病歷軟件外包給浪潮軟件開發(fā)公司、南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院外包給東軟公司。各醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)生產(chǎn)廠商不同，加之國家尚未制定詳盡的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，必然導(dǎo)致醫(yī)療檔案信息異構(gòu)，成為電子病歷信息共享的最大瓶頸。

從南昌市的主要醫(yī)院的電子病歷建設(shè)和使用情況，可以窺見目前醫(yī)療檔案信息資源建設(shè)與共享普遍存在如下問題：第一，醫(yī)院內(nèi)部檔案信息資源建設(shè)不完善。院內(nèi)HIS、LIS、EMR、PACS等系統(tǒng)間由于不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，使得無法實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享，且信息集成度低。第二，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的滯后性。目前尚未出臺統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，且未規(guī)定強制性的醫(yī)療檔案信息標(biāo)準(zhǔn)。第三，醫(yī)療檔案信息的非開放性。目前南昌市內(nèi)只有南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院實現(xiàn)了患者可在官網(wǎng)查詢檢查報告的功能。第四，醫(yī)療檔案信息的分散性。尚未建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理平臺對不同醫(yī)院的醫(yī)療信息進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，而且醫(yī)療檔案信息也未能以患者為中心整合成貫穿患者終生的病歷檔案系統(tǒng)。第五，相關(guān)法制建設(shè)滯后。電子病歷信息資源的真實性與有效性尚未得到法律保證，醫(yī)院實名制就醫(yī)僅是個別醫(yī)院的內(nèi)部規(guī)定[1]。

2 醫(yī)療檔案信息資源建設(shè)

2.1 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部信息資源建設(shè)

第一，建成面向業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)。首先，全面開展實名制就醫(yī)是醫(yī)療檔案信息資源整合的前提。其次，完備硬件、軟件設(shè)施，要求數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)平臺、基本信息系統(tǒng)（HIS、CIS、LIS、PACS、EMR等）全面上線并完善數(shù)據(jù)庫。最后，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集與結(jié)構(gòu)化歸檔是解決醫(yī)療檔案信息異構(gòu)、完成信息共享的基礎(chǔ)。

第二，建立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的檔案信息平臺。整合醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、CIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)，形成以EMR為核心的院內(nèi)集成數(shù)據(jù)中心。醫(yī)療信息采用標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化存儲方式，數(shù)據(jù)中心保留對外接口并采用相應(yīng)信息安全技術(shù)，使電子病歷系統(tǒng)評級達到六級。醫(yī)療信息集成數(shù)據(jù)中心按照基本數(shù)據(jù)集的17項內(nèi)容及其他信息子集均可在相應(yīng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，且均以XML語言進行描述和信息交換，最終形成遵循電子病歷基本數(shù)據(jù)集的結(jié)構(gòu)化醫(yī)療信息集成平臺，如圖1所示。

圖1 醫(yī)療檔案信息集成平臺

第三，控制醫(yī)療核心數(shù)據(jù)的質(zhì)量。當(dāng)前醫(yī)療信息質(zhì)量堪憂，諸多問題顯現(xiàn)出來，如病歷檔案中出現(xiàn)復(fù)制錯誤、有時限要求的檢查報告未能按時完成、病歷資料不完整、病歷書寫不規(guī)范等，故為保證醫(yī)療檔案信息質(zhì)量需進行醫(yī)療信息質(zhì)量控制[2]。首先，進行醫(yī)療信息完整性控制，根據(jù)《電子病歷數(shù)據(jù)集》規(guī)定的內(nèi)容與電子病歷數(shù)據(jù)庫信息進行匹配，出現(xiàn)少填、錯填、漏填等現(xiàn)象，系統(tǒng)將自動顯示病歷填寫情況。其次，進行醫(yī)療檔案訪問控制，電子病歷系統(tǒng)將對訪問者進行身份識別，根據(jù)訪問者權(quán)限反饋相應(yīng)信息。最后，進行電子病歷時限性控制，系統(tǒng)將自動提示對已到時限尚未完成的電子病歷進行完善。

2.2 區(qū)域醫(yī)療檔案信息資源整合

醫(yī)療檔案共享平臺具有公共商品屬性，沒有醫(yī)療機構(gòu)愿意獨立支付公共商品的費用而讓別的醫(yī)院“搭便車”。建立醫(yī)療檔案共享平臺需要花費較高的費用，建立醫(yī)療系統(tǒng)中的“銀聯(lián)體系”需要強大的財力支持，所以區(qū)域醫(yī)療檔案信息共享必須依托政府財政才有可能實現(xiàn)。

要確保區(qū)域醫(yī)療檔案信息資源整合模型的構(gòu)建能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息的使用價值，需對來自不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療檔案信息進行資源整合，具體模型圖如圖2所示。

圖2 醫(yī)療檔案信息資源整合模型

現(xiàn)該模型需滿足以下五點要求：①實行電子病歷實名制。開展“一卡通”實名制就醫(yī)政策，將卡與個人身份證信息綁定起來，實現(xiàn)該卡與各醫(yī)院信息系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，并確保該卡在所有醫(yī)院都能使用。②提高醫(yī)護人員職業(yè)道德。醫(yī)護人員是醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)的最初來源，如果錄入者缺乏職業(yè)道德，忽視醫(yī)療信息的重要性，將導(dǎo)致診療信息失真。③確保醫(yī)療信息的真實。醫(yī)療信息的真實性是患者知情權(quán)的保證，也是醫(yī)療糾紛責(zé)任歸屬的憑證。醫(yī)護人員在患者就診基礎(chǔ)上錄入的所有信息，只能修改不能刪除，且如需修改還要在系統(tǒng)內(nèi)作出特殊標(biāo)識[3]。④建立保密機制。采用信息安全技術(shù)等措施，根據(jù)用戶類別設(shè)置不同信息訪問權(quán)限，并完善相應(yīng)的法律法規(guī)，嚴(yán)防傳輸過程中信息泄露。⑤政府要做好相應(yīng)的工作。首先，相關(guān)行政管理部門應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療機構(gòu)積極配合醫(yī)療檔案信息資源整合工作；其次，由于醫(yī)療檔案系統(tǒng)具備公共物品屬性，政府應(yīng)承擔(dān)其建設(shè)經(jīng)費。

3 醫(yī)療檔案信息共享模型及功能實現(xiàn)方式

3.1 醫(yī)療信息共享用戶構(gòu)成及其目的

本文將醫(yī)療檔案信息共享用戶分為醫(yī)護人員及醫(yī)院、社會公眾、衛(wèi)生管理部門及相關(guān)研究機構(gòu)、醫(yī)保及行政執(zhí)法部門四類。通過電子病歷系統(tǒng)的信息共享，可使用戶充分利用醫(yī)療檔案信息資源，在一定程度上減少就醫(yī)成本和醫(yī)療誤差、解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療效率、規(guī)避醫(yī)療道德風(fēng)險、縮短就診時間，正確評估醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院績效等功能。

醫(yī)生經(jīng)患者授權(quán)可通過共享系統(tǒng)調(diào)取該患者的既往的所有相關(guān)醫(yī)療檔案，完整查看患者的既往病史，以此為基礎(chǔ)作出準(zhǔn)確診斷；通過分析某時期內(nèi)診治患者的醫(yī)療信息，可以總結(jié)歸納疾病的發(fā)展規(guī)律，豐富問診經(jīng)歷，提升醫(yī)療水平[4]。另外，電子化醫(yī)療信息檔案便于保存和利用，采用智能化醫(yī)療信息錄入方式，還能提高書寫效率并保證病歷書寫質(zhì)量。

目前醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況愈發(fā)常見，患者在新接收的醫(yī)院通常會遇到要求重新檢查的情況，而共享醫(yī)療信息可避免重復(fù)檢查。當(dāng)遇急救時，查詢患者病史和檢查報告等檔案可初步判斷患者病情，方便醫(yī)院為接診做好準(zhǔn)備。公眾共享醫(yī)療信息可及時通過檔案系統(tǒng)查詢檢查報告，節(jié)約患者時間成本。公眾如對診療方案和費用存在異議，可憑醫(yī)療檔案咨詢相關(guān)部門。

衛(wèi)生管理部門及研究機構(gòu)可通過對電子化醫(yī)療檔案的數(shù)據(jù)進行分析和挖掘，探究疾病的發(fā)展規(guī)律；通過共享醫(yī)療數(shù)據(jù)對疾病進行分析，還可使醫(yī)療評判回歸到以患者為中心，真正做到醫(yī)院、醫(yī)生評級的公平性和科學(xué)性。另外醫(yī)療信息檔案還是開展醫(yī)療監(jiān)督的有力憑證，據(jù)此可判定醫(yī)療責(zé)任的歸屬。

醫(yī)保及行政執(zhí)法部門利用醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)，可保證信息的真實性和有效性，另因目前中國醫(yī)療保險制度尚不健全，建立實名制醫(yī)療檔案信息共享系統(tǒng)，可為醫(yī)?？ǖ囊?guī)范使用提供依據(jù)，防止醫(yī)?？ㄊ褂弥械母瘮⌒袨榘l(fā)生。

3.2 醫(yī)療檔案信息共享模型構(gòu)建

醫(yī)療檔案信息將被醫(yī)院醫(yī)生、社會公眾、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)保部門及行政執(zhí)法部門共享?；颊邞{“一卡通”就診，醫(yī)生經(jīng)患者授權(quán)訪問其醫(yī)療檔案，在系統(tǒng)中錄入本次診療信息，生成的醫(yī)療信息將通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至共享平臺數(shù)據(jù)中心。該平臺由政府搭建，有專門網(wǎng)站和獨立域名。社會公眾可憑賬號密碼進入平臺門戶，查詢就診信息；醫(yī)院可以經(jīng)患者授權(quán)查詢過往醫(yī)療檔案；電子病歷共享平臺定期向衛(wèi)生管理部門及研究機構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)；醫(yī)保及相關(guān)執(zhí)法部門可以根據(jù)患者的申請，調(diào)閱其醫(yī)療檔案，以此為依據(jù)為患者維權(quán)。共享模型如圖3。

圖3 醫(yī)療檔案信息共享應(yīng)用模型

3.3 醫(yī)療檔案信息檢索模式

第一，目前醫(yī)療檔案信息基本存儲方式有集中式、分散式和聯(lián)邦式三種。集中式存儲方式是將所有數(shù)據(jù)集中存儲到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，該儲存方式便于集中管理、安全，但信息傳輸效率低，網(wǎng)絡(luò)負(fù)荷大。分散式存儲是指數(shù)據(jù)中心只存儲醫(yī)療信息地址，通過地址信息到各醫(yī)療機構(gòu)信息平臺調(diào)取醫(yī)療信息。該存儲方式信息傳輸效率高，網(wǎng)絡(luò)負(fù)荷減小，但數(shù)據(jù)分散、管理難度大。聯(lián)邦式存儲綜合了前兩種存儲模式的優(yōu)勢，將共享程度高的信息以集中式存儲在數(shù)據(jù)中心，共享程度低的信息則以信息地址的方式存儲在信息平臺。

根據(jù)目前我國醫(yī)療信息量大且分布不均的特點，筆者建議采用聯(lián)邦式醫(yī)療信息存儲方式。對于共享程度高的醫(yī)療信息，如病歷摘要、（中醫(yī)）住院病歷首頁等信息，以XML文件的形式儲存在數(shù)據(jù)中心，而共享程度低的信息則以數(shù)據(jù)庫方式存儲其索引地址，具體的數(shù)據(jù)仍存儲在院級平臺。其優(yōu)勢在于，對于訪問量大的信息可以做到實時響應(yīng)，訪問量小的信息存儲在院級平臺可緩解存儲壓力。

第二，建立智能化的信息檢索平臺。醫(yī)療檔案信息共享平臺針對用戶屬性設(shè)立相應(yīng)訪問界面，用戶登錄共享平臺后，輸入需要檢索信息的關(guān)鍵字進行檢索，病歷摘要及（中醫(yī)）住院病歷首頁信息可直接從電子病歷信息共享平臺數(shù)據(jù)庫提取XML文檔，對于其他信息子集如化驗信息、影像信息，則通過索引目錄進入醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部檔案信息系統(tǒng)進行信息檢索，最終得到完整的醫(yī)療信息。

3.4 醫(yī)療信息共享平臺訪問機制

第一，醫(yī)生為更全面診斷病情，需獲取患者過往所有就診信息，但為保證患者隱私，要求醫(yī)生必須在患者授權(quán)（患者輸入指紋或者密碼）的情況下才能查看其醫(yī)療檔案。同時，醫(yī)院也可以此評判醫(yī)生的醫(yī)療水平，使醫(yī)療信息成為醫(yī)生資質(zhì)評定的重要標(biāo)準(zhǔn)。

第二，社會公眾共享醫(yī)療信息目的是為了實時查詢檢查結(jié)果、避免重復(fù)檢查和確保本人的知情權(quán)。社會公眾可憑賬號密碼及時登錄電子病歷信息共享平臺查閱個人檢查報告，且檢查結(jié)果在短時間內(nèi)就診或轉(zhuǎn)診均有效。另患者通過信息共享系統(tǒng)查看就診信息，對于有疑問的治療和處方信息可以咨詢其他專家，確保社會公眾的知情權(quán)。

第三，為保障公眾隱私，衛(wèi)生管理部門讀取病歷概況時無權(quán)訪問患者基本信息，讀?。ㄖ嗅t(yī)）住院病案首頁時，也需要將信息中的個人信息剔除[5]。衛(wèi)生管理部門通過訪問醫(yī)療檔案信息共享平臺可以調(diào)取病歷概要信息，從而總結(jié)某時段內(nèi)某疾病的發(fā)病率。

第四，有關(guān)部門需有公眾授權(quán)方可查閱其醫(yī)療檔案。當(dāng)患者申請醫(yī)療保險補貼時，需醫(yī)院授權(quán)，醫(yī)療保險部門才能調(diào)閱患者醫(yī)療檔案信息。當(dāng)患者與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者可授權(quán)執(zhí)法部門查閱其醫(yī)療檔案，使醫(yī)療檔案成為解決醫(yī)療糾紛的重要憑證。

4 結(jié)論

本文以南昌市為例，通過實地調(diào)研，針對醫(yī)療檔案信息資源建設(shè)和共享中存在的主要問題，提出了相應(yīng)的醫(yī)療檔案信息共享需遵循的相關(guān)原則。制定醫(yī)療檔案信息共享方案，第一步，完善醫(yī)院內(nèi)部信息資源建設(shè)，建立以醫(yī)療檔案為核心的醫(yī)院信息化體系。第二步，搭建統(tǒng)一的醫(yī)療檔案信息共享平臺，形成統(tǒng)一的醫(yī)療檔案信息中心。第三步，根據(jù)不同用戶對醫(yī)療信息的需求，設(shè)計相應(yīng)的檔案系統(tǒng)的訪問機制。最終通過信息共享平臺，實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源的充分利用和價值體現(xiàn)。

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