你的寶寶咳嗽嗎？

說到寶寶咳嗽，大家都不陌生，幾乎所有的兒童都曾有過咳嗽的癥狀，也是兒科門診最常見的就診病因。急性咳嗽往往很快治愈，而久治不愈的慢性咳嗽會影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來負擔。

咳嗽是機體清除呼吸道內的分泌物或異物的保護性反射動作，可以保持呼吸道通暢，阻止感染擴散。對比成人來說，小兒呼吸道因為其特定的生理解剖特點，更容易發(fā)生咳嗽。1）小兒呼吸道氣道相對狹窄，直徑較小，易致氣道阻塞。2）平滑肌、彈力組織發(fā)育不完善，氣道易萎陷或閉塞。3）小兒肺內血管、間質豐富，肺含氣量少，易致感染。4）小兒粘膜柔軟、纖嫩，易感染。5）小兒粘液腺相對多、分泌多，易阻塞。6）小兒通氣側枝通道少，肺不張機會多。7）小兒死腔/潮氣量相對大，通氣不利。

按咳嗽性質：干咳：指咳嗽時無痰或痰量甚少，濕咳：指咳嗽時伴有痰液。

咳嗽伴隨癥狀：咽痛、咽干；流涕；發(fā)熱；胸痛；咳痰：白痰、黃痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困難、喘息

咳嗽按病程分：急性咳嗽：咳嗽時間<3周、亞急性咳嗽：3～8周、慢性咳嗽：成人>8周（兒童：咳嗽癥狀持續(xù)大于4周）

下面我們具體講一下兒童慢性咳嗽。

慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。

特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病癥狀之一；

伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者——提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常（如氣管支氣管軟化）等；

伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者—提示肺部炎癥；

伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者—提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；

伴隨有膿痰者—提示肺部炎癥、支氣管擴張等；

伴隨咯血者—提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。

非特異性咳嗽： 咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸部X線片無明顯異常。目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。

兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸部放射線檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查。其主要病因有以下幾種：

1）呼吸道感染與感染后咳嗽

2）咳嗽變異性哮喘

3）上氣道咳嗽綜合征

4）胃食管反流性咳嗽

5）嗜酸細胞性支氣管炎

6）其他病因：異物吸入 、藥物誘發(fā)性咳嗽 、心因性咳嗽、 先天性呼吸道疾病 、耳源性咳嗽

1）感染后咳嗽（PIC）：

幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因

（1）病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒（特別是呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒 、副流感病毒）、支原體、衣原體等引起的呼吸道感染，近期有明確的呼吸道感染病史；

（2）呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；

（3）胸部X線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應；

（4）咳嗽通常有自限性。

（5）除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。

2）咳嗽變異性哮喘（CVA）：

學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因。

（1）持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效；

（2） 有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；

（3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性；支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；

（4）除外其他疾病引起的慢性咳嗽

3）上氣道咳嗽綜合征（UACS）：

又稱鼻后滴漏（流）綜合征，即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。常見學齡前與學齡期兒童。

（1）慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；

（2）檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；

（3） 鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變

（4） 針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；

4）胃食管反流性咳嗽（GERC）：

胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病，即胃食管反流?。℅ERD）。

（1） 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；

（2） 陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間；

（3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；

（4）可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。

5）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：

（1）在兒童中的發(fā)病情況尚不明確

（2）慢性刺激性咳嗽；

（3）胸X線片正常；肺通氣功能正常，無氣道高反應性；

（4）痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3%；

（5）口服或吸入糖皮質激素治療有效。

6）其他因素：

藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童不常見

血管緊張素轉換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕乃至消失。

耳源性咳嗽：兒童慢性咳嗽的一個少見原因

人群中2%-4%具有迷走神經耳支，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經受到刺激會引起慢性咳嗽。

先天性呼吸道疾?。褐饕娪趮胗變?，尤其是1歲以內

包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉、氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。

異物吸入：兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因

研究發(fā)現(xiàn)有70%的氣道異物吸入患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入“沉默區(qū)”。

心因性咳嗽（psychogenic cough）：常見于學齡期和青春期的兒童，年長兒多見

兒童心因性咳嗽應在除外多發(fā)性抽動癥，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質性疾病

過敏性咳嗽（AC）：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘或嗜酸粒細胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為過敏性（變應性）咳嗽 。呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；

不同年齡慢性咳嗽的常見病因

慢性咳嗽的診斷

病史 既往史 家族史

體格檢查 體溫 肺部體征

輔助檢查

放射學檢查 ：常規(guī)胸片檢查，胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結及肺野內的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴張、肺間質性疾病等診斷。鼻竇CT有助于鼻竇炎的診斷（在兒童尤其1歲以下小兒診斷鼻竇炎需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善，上頜竇、篩竇出生時雖已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn)，結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷）

肺功能：5歲以上兒童應常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時可根據一秒用力呼氣容積（FEVl），進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以輔助哮喘的診斷以及與嗜酸細胞性支氣管炎的鑒別

支氣管鏡：對于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物等引起的慢性咳嗽以及需要進行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。

誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)。可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細胞增高則是診斷嗜酸細胞性支氣管炎等過敏性炎癥的主要指標。

其它：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗（SPT），24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內阻抗檢測等

治療；藥物治療

明確病因，針對病因進行治療

如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制

如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估

祛痰藥物——愈創(chuàng)木酚甘油醚、N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索

鎮(zhèn)咳藥——右美沙芬、福爾可定

抗組胺藥物——H1受體拮抗劑和氯苯那敏、西替利嗪等，可用于治療上氣道咳嗽綜合征

抗菌藥物—— 明確細菌、非典型病原菌，抗菌藥物

平喘抗炎藥—— 糖皮質激素、β2受體激動劑、M2受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等，主要治療咳嗽變異性哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、過敏性鼻炎等。

消化系統(tǒng)藥物——主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁，促胃動力藥如多潘立酮等。

非藥物治療

1.避免接觸過敏原、受涼、煙霧等環(huán)境；

2.對鼻竇炎的診治，如鼻腔沖洗，選用減充血劑；

3.體位變化，改變食物性狀、少量多餐對胃食管返流有效；

4.對氣道異物則應及時取出異物；

5.藥物反應性咳嗽需立即停藥；

6.對心因性咳嗽予心理療法；

7.及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

8.進食時避免打鬧嬉笑，防止嗆咳。注意看護，避免兒童接觸小件物體。