腦出血治療關(guān)鍵在“早”

在第五屆安貞腦血管病論壇上北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉教授介紹了腦出血治療的新進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)了顱內(nèi)壓監(jiān)測和管理、血壓管理、血腫擴(kuò)大預(yù)測和外科治療四個方面，并對中藥在腦出血中的作用做了提綱挈領(lǐng)的評價。

得益于高血壓的有效控制和達(dá)標(biāo)率的提高，近來我國腦出血發(fā)病率有所下降，但死亡率仍然較高，因此腦出血的早期監(jiān)測和積極干預(yù)顯得尤為重要。

顱內(nèi)壓監(jiān)測和管理

顱內(nèi)壓監(jiān)測是有創(chuàng)的檢查，因此我們需要明確哪些患者需要監(jiān)測、如何把握監(jiān)測的頻率、如何選擇監(jiān)測手段等問題。但目前還沒有相關(guān)的研究，因此指南并沒有對上述問題作出明確表述。我們可以參考顱腦創(chuàng)傷的顱內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)研究結(jié)果。在顱腦創(chuàng)傷中，意識水平下降及腦結(jié)構(gòu)受損需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，包括對腦實(shí)質(zhì)、腦室和硬膜外壓力的監(jiān)測，但對監(jiān)測方法和頻率的選擇上沒有定論。

降低顱內(nèi)壓優(yōu)先考慮腦脊液引流，該法是最有效的降顱壓方法；若不能將腦灌注壓增至60mmHg以上，再輔助甘露醇/高滲鹽水、鎮(zhèn)靜、調(diào)整頭部位置、去骨瓣減壓等方法。穿刺進(jìn)行腦脊液引流是一舉兩得的方法，在治療的同時可監(jiān)測顱內(nèi)壓。

趙性泉教授介紹了BEST-TRIP試驗(yàn)（n=324），分為臨床影像組和顱內(nèi)壓監(jiān)測組，該研究總體結(jié)果是陰性的，但亞組分析顯示顱內(nèi)壓監(jiān)測能使患者獲益。因此，鼓勵臨床上進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測和管理。

血壓管理

最近10年對腦出血的認(rèn)識發(fā)生了巨大改變。之前認(rèn)為腦出血是在瞬間出現(xiàn)的，是點(diǎn)事件；現(xiàn)在認(rèn)為腦出血是在一段時間內(nèi)逐漸增大的過程，是段事件。這一理念的轉(zhuǎn)變預(yù)示腦出血是可以治療的，早期止血和降壓是關(guān)鍵。早期使用止血藥物和早期積極降壓，是腦出血急性期治療的主要手段，也是目前防止血腫擴(kuò)大的研究熱點(diǎn)。

趙性泉教授指出，血腫擴(kuò)大通常發(fā)生在發(fā)病起始的3-6小時，活動性出血及血腫擴(kuò)大與血壓控制不良有關(guān)。高血壓可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫并引起再出血。通過早期降壓使血管內(nèi)壓力下降，達(dá)到止血和減少血腫擴(kuò)大的目的。

INTERACT研究表明腦出血早期降壓是安全的，但沒有回答獲益問題；INTERACTⅡ研究納入發(fā)病6小時內(nèi)的急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血（ICH）患者，血壓在150-220mmHg之間，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組，前者1小時內(nèi)目標(biāo)血壓SBP<140mmHg，并在隨后7天內(nèi)維持目標(biāo)血壓；后者根據(jù)AHA指南（如SBP>180mmHg治療）控制血壓，觀察兩組90天死亡和嚴(yán)重殘疾（mRS 3-6）差異。結(jié)論表明小量腦出血后快速把血壓降低到140mmHg以內(nèi)是安全的，能夠改善患者的預(yù)后。

2010AHA/ASA自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血管理指南：在進(jìn)行性的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血血壓干預(yù)臨床試驗(yàn)完成之前，臨床醫(yī)生必須根據(jù)目前不完整的療效證據(jù)進(jìn)行血壓管理（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；在收縮壓為150-220mmHg的患者，SBP快速降至140mmHg可能更為安全（ⅡA級推薦，B級證據(jù)）。如果SBP>200mmHg或MAP（平均動脈壓）>150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，并有ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測ICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，保證腦灌注壓>60mmHg；SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，但無ICP（顱內(nèi)壓）增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（如MAP110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查。

2012年美國神經(jīng)重癥學(xué)會推薦：一旦明確ICH診斷，應(yīng)盡快將SBP保持在<160mmHg或MAP保持在<110mmHg。

在腦出血急性期降壓藥物選擇上，應(yīng)避免使用硝普鈉，因其有升高顱內(nèi)壓和抑制血小板聚集的副作用。在止血方面，盡管FAST研究得出了陰性結(jié)論，但研究存在設(shè)計上的局限，因此趙性泉教授指出，止血治療仍然有前景，今后的研究需注意目標(biāo)人群的選擇。

血腫擴(kuò)大預(yù)測

1999年開始做血腫擴(kuò)大預(yù)測相關(guān)的研究，2007年提出點(diǎn)征可以預(yù)測血腫擴(kuò)大，2009年建立了點(diǎn)征評分（spot sign score），通過點(diǎn)征的數(shù)量、大小等指標(biāo)預(yù)測血腫擴(kuò)大的幾率。趙性泉教授指出，該評分可以準(zhǔn)確預(yù)測血腫擴(kuò)大，可作為血腫擴(kuò)大治療篩選患者的方法，早期判斷血腫擴(kuò)大風(fēng)險，幫助醫(yī)生臨床決策。

腦出血的外科治療

腦出血的外科治療主要包括幕上腦出血清除血腫和微創(chuàng)治療。減少手術(shù)損傷和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化是目前的兩大難題。

2005年STICH試驗(yàn)是一項(xiàng)關(guān)于手術(shù)治療腦出血的國際多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果表明腦出血早期手術(shù)和保守治療無統(tǒng)計學(xué)差異。但該研究中的手術(shù)方式?jīng)]有標(biāo)準(zhǔn)化，而且排除了那些外科手術(shù)能夠獲益的患者。STICHⅡ試驗(yàn)的結(jié)果同樣顯示外科手術(shù)和保守治療在患者生存時間、意識損害及功能狀態(tài)方面沒有差別。2013年《Lancet》上的一篇薈萃分析同樣得出陰性結(jié)論。2008年一項(xiàng)研究顯示立體定向/內(nèi)窺鏡治療可以獲益（與內(nèi)科治療比較）。

趙性泉教授指出，由于上述研究設(shè)計有較大差別，例如選擇的目標(biāo)人群及手術(shù)規(guī)范化等方面，所以腦出血外科治療方面仍需要進(jìn)一步研究，目前Clear phaseⅢ研究正在進(jìn)行中，值得期待。

趙性泉教授結(jié)合STICH Ⅱ等臨床研究、指南（2010AHA和2006ESO指南）和科室經(jīng)驗(yàn)，對腦出血治療方式的選擇做了歸納，指出需根據(jù)腦出血的部位、臨床特征和CT特征進(jìn)行選擇。

中藥在腦出血中的作用評價

中醫(yī)認(rèn)為瘀血（顱內(nèi)血腫）是一切繼發(fā)損害的根源?；钛龇ㄊ侵嗅t(yī)藥治療腦梗死和腦出血的主要方法之一?；钛鲋委熌X出血的主要機(jī)制包括：（1）促進(jìn)血腫吸收：加速纖維蛋白溶解，促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能、增加血流量、改善腦部微循環(huán)；（2）減輕腦水腫：如水蛭素；（3）保護(hù)神經(jīng)元：抗自由基損傷。

趙性泉教授指出，目前針對腦出血的中成藥比較少，腦血疏是其中之一，活血化瘀法治療腦出血仍需證據(jù)支持，相關(guān)研究也正在進(jìn)行中。

最后，腦出血治療應(yīng)分清階段，不同階段關(guān)注點(diǎn)不一樣，將腦出血病程分為急診階段（發(fā)病最初數(shù)小時）、24小時階段、1周階段（1-7天）、2周階段（8-14天）和2周之后。1周之內(nèi)監(jiān)護(hù)最重要，此時患者病情變化迅速，需密切關(guān)注意識水平、血壓、顱內(nèi)壓變化；還應(yīng)重視定期影像學(xué)評價、氣道管理和INR的監(jiān)測。

總之，腦出血治療強(qiáng)調(diào)一個“早”字，越早干預(yù)，患者獲益越多。

來源：醫(yī)脈通