家庭醫(yī)生被認(rèn)為是醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)分級診療的內(nèi)容之一,然而目前來說,業(yè)內(nèi)外都對家庭醫(yī)生并不看好,甚至有人說,家庭醫(yī)生會(huì)成為美麗的泡沫。
四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)村民黃平騎摩托車摔傷右額及面部,當(dāng)即趕到最近的漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院求醫(yī)。然而,衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員告訴他“處理不了”。無奈之下,他只得用手捂住正在流血的傷口,打車趕至6公里外的另一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院求醫(yī)。當(dāng)?shù)卮迕駛円苫螅阂粋€(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院,為啥連這種簡單的外傷也治不了?當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,自兩年前該院外科醫(yī)生離開后,漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院就再無外科醫(yī)生。該市衛(wèi)計(jì)委也試圖為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招醫(yī)生,但報(bào)名者屈指可數(shù)。
媒體曾多次報(bào)道過某些地區(qū)出現(xiàn)“空殼衛(wèi)生院”的新聞,醫(yī)院建得很漂亮,但是沒有醫(yī)生,沒有病人。為啥沒人來,或者說來了為啥留不???當(dāng)?shù)啬赤l(xiāng)鎮(zhèn)院長認(rèn)為,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪酬待遇比其他市級醫(yī)院、民營醫(yī)院低,一些年輕、有能力、有文憑的醫(yī)生,他們會(huì)通過報(bào)考、應(yīng)聘等方式離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
這些年來,公立大醫(yī)院在擴(kuò)張建分院,像雪球一樣越滾越大,需要更多的醫(yī)生。民營醫(yī)院不甘示弱,像雨后春筍一樣涌現(xiàn),需要醫(yī)生。不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu),隨著健康產(chǎn)業(yè)成為熱門產(chǎn)業(yè),各種健康管理中心體檢機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了更多醫(yī)生的崗位。不得不說,這是一個(gè)醫(yī)生流動(dòng)的時(shí)代,醫(yī)生有了更多向上流動(dòng)的機(jī)會(huì),這在以前是不敢想的。
問題在于,如果醫(yī)生們永遠(yuǎn)只是向上流動(dòng),向下走的醫(yī)生幾乎沒有,這將意味著什么?國家衛(wèi)計(jì)委近日提出,力爭到2020年,讓每個(gè)家庭有一名合格的家庭醫(yī)生,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?,F(xiàn)在最大的問題是,要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大量的全科醫(yī)生,醫(yī)生從哪里來?如果繼續(xù)像現(xiàn)在這樣下去,醫(yī)療馬太效應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng),夢想如何照進(jìn)現(xiàn)實(shí)?
醫(yī)生為何要離開基層?表面上看是薪酬待遇,但問題更出在執(zhí)業(yè)行醫(yī)環(huán)境上。要知道,醫(yī)生們到大城市就業(yè),也要遭遇高房價(jià)和更激烈的職場競爭。但這一切與基層死水一潭的管理相比,它至少是更公平的,而且有更多向上發(fā)展的機(jī)會(huì)。而在基層,最令人頭痛的問題是管理的低效?;鶎俞t(yī)院,你干多干少一個(gè)樣,有人不干活或者干活更少甚至是不讓你干活,你就像一顆螺絲一樣,只能任勞任怨無條件服從。在這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,很多大學(xué)畢業(yè)生的感受是,從第一天起就望見了自己10年后的樣子,一切只是為了混日子打發(fā)時(shí)間。你就愿意這樣和一幫“無趣”的人慢慢熬完你寶貴的一生嗎?好吧,你想在基層個(gè)體行醫(yī),改變生活狀態(tài),那么接下來,衛(wèi)生執(zhí)法人員的各種苛捐雜稅、陰陽怪氣的檢查和種種敲詐就來了,讓人頭痛。
醫(yī)改需要更多向下流動(dòng)的醫(yī)生,否則,每戶一家庭醫(yī)生將只是一個(gè)美麗的泡沫?,F(xiàn)在,距離實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)只剩4年時(shí)間,這短短時(shí)間連培養(yǎng)一個(gè)合格全科醫(yī)生都不夠。所以,沒有這種流動(dòng)的改變與革命,分級診療改革將陷入巧婦難為無米之炊的局面。目前,公立醫(yī)院改革還處于試點(diǎn)階段。接下來,將進(jìn)入深水區(qū),面對利益格局的重新分布和各種利益集團(tuán)的博弈,這不僅僅是錢、權(quán)、利益的博弈,醫(yī)改改到一定時(shí)候也就是要改政府。這是衛(wèi)生部前部長陳竺離任之前發(fā)自肺腑的一個(gè)感慨。
在西方一些發(fā)達(dá)國家,分級診療體系成熟完善,首診醫(yī)生在進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診時(shí)規(guī)范有序,是我國剛起步的家庭醫(yī)生可供借鑒的“他山之石”。
理查德·羅伯茨博士曾任美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)主席。他表示,自己在威斯康辛州麥迪遜市一家診所執(zhí)業(yè)期間,由于擔(dān)任一些家庭數(shù)代人的家庭醫(yī)生,所以對所服務(wù)家庭各成員的健康狀況非常熟悉,對患者的具體病情很有洞見。他說,“熟悉患者比了解疾病更為重要?!?/p>
羅伯茨表示,初級保健醫(yī)生應(yīng)該對給自己的患者看好病有信心。他說,“我在有必要時(shí)才進(jìn)行轉(zhuǎn)診,但是我們大概能為90%到95%的上門患者做好診治。如果你轉(zhuǎn)診的患者超過5%到10%,那么很可能你轉(zhuǎn)診比例過高。”
美國醫(yī)生聯(lián)合體(Cooperative of American Physicians)公司副主席安·懷特海德則警告,不轉(zhuǎn)診有時(shí)會(huì)導(dǎo)致被起訴的風(fēng)險(xiǎn)。
懷特海德表示,將患者轉(zhuǎn)給??漆t(yī)生幾乎不存在責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。除非知道要轉(zhuǎn)往的專科醫(yī)生并不適合,初級保健醫(yī)生只對他們直接提供或監(jiān)督的醫(yī)療保健服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。她還補(bǔ)充說,甚至將患者轉(zhuǎn)給“錯(cuò)誤”的專科醫(yī)生也不存在什么風(fēng)險(xiǎn)。她說,“這全部取決于醫(yī)生的檢查和病歷上所記錄的轉(zhuǎn)診原因”,如果鑒別診斷顯示轉(zhuǎn)診是合理的,那么初級保健醫(yī)生就是做了正確的事情。
羅伯茨說他通常遵循“三次原則”:如果不能在三次出診中診斷出患者的問題所在,他就會(huì)尋求幫助,要么是找同一診所的同事幫助,要么是轉(zhuǎn)診。羅伯茨醫(yī)生所認(rèn)為的理由是,大約40%的病癥在初始階段無法歸類,而隨著時(shí)間推移,病癥會(huì)變得清晰可辨,也正是在這一時(shí)間段內(nèi)患者會(huì)去看??漆t(yī)生,而??漆t(yī)生也更容易進(jìn)行診斷。不過,羅伯茨也強(qiáng)調(diào)說,專科醫(yī)生也并非總能給出準(zhǔn)確解答。
肯尼斯·T·赫茲是醫(yī)療集團(tuán)管理協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人,他說將患者轉(zhuǎn)給哪個(gè)醫(yī)生也非常重要。通常,初級保健醫(yī)生會(huì)將患者轉(zhuǎn)往同一網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生,或者有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)生。如果??漆t(yī)生對你的患者的診療比較糟糕,或者事后并未給你回復(fù),則應(yīng)停止向其進(jìn)行轉(zhuǎn)診。如果該專科醫(yī)生注意到你不再向其轉(zhuǎn)診并詢問原因,肯尼斯建議如實(shí)告知具體原因。
既然初級保健醫(yī)生有責(zé)任確保從??漆t(yī)生處得到回復(fù),肯尼斯建議通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤。羅伯茨提醒,初級保健醫(yī)生要知道,轉(zhuǎn)診患者究竟有沒有看到??漆t(yī)生?是你推薦的??漆t(yī)生還是執(zhí)業(yè)護(hù)士為患者進(jìn)行的診療?如果推薦的??漆t(yī)生沒有親自診治患者,她建議要進(jìn)行理論。