治療類風濕關(guān)節(jié)炎要打持久戰(zhàn)

糾纏中老年人的風濕類疾病的治療是一個長期甚至終身的過程，治療過程中最大的問題就是患者用藥不規(guī)范。以類風濕關(guān)節(jié)炎為例，據(jù)調(diào)查，遵醫(yī)囑用藥的病人只有30%。不規(guī)范用藥（如擅自減藥甚至停藥），不僅延長了治療的時間，且會出現(xiàn)病情“反跳”加重的情況，增加治療的難度。

趙義，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院風濕免疫科副主任、北京醫(yī)學會風濕病專業(yè)委員會中青年委員、中國免疫學會臨床免疫分會青年委員、北京醫(yī)學會內(nèi)科學分會青年委員、北京中西醫(yī)結(jié)合學會風濕性疾病專業(yè)委員會青年委員。從事風濕病臨床工作16年，擅長類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等風濕性疾病的臨床診治。發(fā)表中英文論文30余篇，參與編寫風濕病專著7部。作為主要研究者承擔參與國家級、省部級課題5項。

“大夫，您說我這病藥得吃多長時間?。俊?/p>

“大夫，您看我現(xiàn)在挺好的了，能不能把西藥停了，吃點中藥呢？”

作為風濕科的大夫幾乎每天都有患者在門診糾纏于用藥的問題。類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病?，F(xiàn)實生活中，不少中老年人都受類風濕所苦，需要長期服用抗風濕藥物。

因此，堅持規(guī)范用藥是十分重要的。但據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，遵醫(yī)囑用藥的病人只有3成左右，半數(shù)病人在治療3個月之后就開始減藥或者停藥。

類風濕關(guān)節(jié)炎素有“不死的癌癥”之說，兩年致殘率高達50%，已經(jīng)成為人們生活的重大殺手。類風濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性關(guān)節(jié)炎，一般常見的癥狀除晨僵外，還有關(guān)節(jié)腫脹，繼而造成關(guān)節(jié)畸形或者強直，最終使受損關(guān)節(jié)完全喪失功能。這是一種慢性疾病，通常呈隱匿性起病，緩慢發(fā)展，除了關(guān)節(jié)受累以外，還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)以外的多個器官系統(tǒng)的損害。

對癥下藥，辨證服藥

再說說類風濕關(guān)節(jié)炎的治療方法。由于類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因不明，因此目前沒有針對病因的特效治療方法。

人們根據(jù)自身免疫紊亂的發(fā)病機制采用多種不同的免疫方法或藥物來抑制患者體內(nèi)紊亂的免疫反應(yīng)。免疫相關(guān)藥物治療是當前類風濕關(guān)節(jié)炎治療的最有效最主要的治療方法。比如常用的甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、硫唑嘌呤等都屬于免疫抑制劑或調(diào)節(jié)劑。這些藥物主要通過抑制患者體內(nèi)的免疫細胞功能或減少自身抗體的產(chǎn)生來發(fā)揮免疫抑制作用，達到控制病情發(fā)展、減少炎癥因子所致關(guān)節(jié)破壞的目的。這些藥物通常起效較慢，如甲氨蝶呤至少需要4周起效，而柳氮磺吡啶至少需要6周起效。因此，患者需要服用一段時間之后才能感受到藥物的治療作用。

另外，近些年來抗腫瘤壞死因子拮抗劑在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中得到充分的肯定。這些所謂的生物制劑藥物具有起效快、副作用少、能夠顯著改善患者預(yù)后等優(yōu)勢，使得類風濕關(guān)節(jié)炎的治療達到了質(zhì)的飛躍，具有革命性的劃時代意義。但這類藥物仍然只是針對類風濕關(guān)節(jié)炎致病環(huán)節(jié)中一個關(guān)鍵炎癥因子——腫瘤壞死因子α而起作用，并不能從根本上徹底治愈類風濕關(guān)節(jié)炎。

可見，無論是甲氨蝶呤等免疫抑制劑還是新型的生物制劑，都需要長期應(yīng)用才能達到減緩或阻止類風濕關(guān)節(jié)炎疾病進展的效果。這就好比在炎熱的夏天，必須始終開著空調(diào)才能保持屋內(nèi)的涼爽，如果關(guān)了空調(diào)，屋內(nèi)就會很快恢復(fù)悶熱一樣。類風濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物就好比是空調(diào)，必須一直開著才能保持對紊亂的自身免疫反應(yīng)持久的壓制作用。因此，對于大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者而言，治療藥物可能需要長期的應(yīng)用，一旦停藥，病情可能再次加重或復(fù)發(fā)。

規(guī)范用藥，醫(yī)患多溝通

一旦得了類風濕關(guān)節(jié)炎，在一些特定的情況下可以考慮停藥：

1. 有10%左右的類風濕關(guān)節(jié)炎患者屬于自限性發(fā)病形式，即疾病發(fā)作后可以自行停止，不再進展。對于這類患者在臨床判斷為疾病不再進展后可以停藥。

2. 隨著目前對類風濕關(guān)節(jié)炎早期診斷水平的提高，不少患者能夠在發(fā)病初期得到科學規(guī)范的治療，疾病在早期即被抑制，尚未發(fā)展成型。

3.更加規(guī)范化的治療理念和更加先進的治療藥物的不斷涌現(xiàn)也使得一部分患者病情得到很好的控制，甚至達到完全的臨床緩解。（注：“臨床緩解”不代表“臨床治愈”，它是指患者經(jīng)治療后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≤1個，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≤1個，C反應(yīng)蛋白≤1mg/dL， 患者整體評價（VAS10）≤1。）

需要提醒的是，目前對于達到臨床緩解時能否停藥，醫(yī)學界尚無統(tǒng)一意見。但筆者認為在達到完全臨床緩解后，且在最低劑量、最少用藥的情況下維持1年以上緩解者可考慮停藥。但定期隨訪觀察，如果病情復(fù)發(fā)重新開始藥物治療。畢竟抗風濕藥物的不良反應(yīng)是一個不容忽視的問題，醫(yī)生必須權(quán)衡利弊。

總之，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個長期的任務(wù)，無論醫(yī)生還是患者都應(yīng)對病情有充分的認識和正確的評估。在平時的診治過程中，風濕科醫(yī)生與每個病人交流的平均時間只有短短幾分鐘，幾乎沒有時間向病人解釋有關(guān)用藥的原因、用藥的頻率、多種藥物的配合原則等。有的病人會在病癥好轉(zhuǎn)或減輕時就擅自停藥，待病情復(fù)發(fā)、癥狀嚴重了又重新就診，不僅治療方案需要重來，還增加了治療難度。應(yīng)在醫(yī)患共同決策的前提下，根據(jù)病情進行個體化的治療，停藥不是治療的目的，真正控制類風濕關(guān)節(jié)炎的病情進展，阻止關(guān)節(jié)的破壞和畸形，提高患者的生存質(zhì)量才是醫(yī)者治療的最終目標。

（責編：辛婭）