青光眼不同手術(shù)式前后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的變化

馮強(qiáng) 程曉丹

[摘要] 目的 分析青光眼單純小梁切除手術(shù)和小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手術(shù)2種術(shù)式對(duì)青光眼患者眼前節(jié)的影響。 方法 隨機(jī)選取2013 年5月—2015年5月于該院住院行青光眼治療的患者（共 50例 64眼） 作為研究對(duì)象，對(duì)于患者視力≥0.3 者，選為單純組，采用小梁切除手術(shù)；患者視力<0.3 者，選為聯(lián)合組，選擇小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手， UBM測(cè)量手術(shù)前后中央前房深度（ACD）、小梁虹膜夾角（TIA）、房角開(kāi)放距離（AOD）參數(shù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)前后眼壓。 結(jié)果 青光眼患者術(shù)前后眼壓有顯著改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純組手術(shù)后平均（14.72±1.84） mmHg，聯(lián)合組手術(shù)后平均（13.96±1.68） mmHg。 兩組術(shù)后眼壓明顯降低（P<0.001），兩組間術(shù)后眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。單純組手術(shù)前后中央前房深度、小梁虹膜夾角、房角開(kāi)放距離與術(shù)前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），聯(lián)合組手術(shù)前后前房結(jié)構(gòu)改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。聯(lián)合組中央前房深度、房角開(kāi)放距離、小梁虹膜夾角參數(shù)，術(shù)前分別為（1.90±0.312） mm、（0.259± 0.10） mm、（18.90±5.42）°，術(shù)后分別為（3.51± 20.291） mm、（0.528±0.14） mm、（33.03± 6.79）°。 結(jié)論 聯(lián)合組的眼前節(jié)改變優(yōu)于單純組，對(duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者建議行青白聯(lián)合術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 小梁切除術(shù)； 白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)；超聲生物顯微鏡； 眼內(nèi)結(jié)構(gòu)；視覺(jué)質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（c）-0020-03

The Changes of Anterior Segment Structure before and after Different Glaucoma Procedures

FENG Qiang1， CHENG Xiao-dan2

1.Department of Ophthalmology， Zhengzhou Central Hospital of Henan Province， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China；

2.Department of Cardiology， Zhengzhou Central Hospital of Henan Province， Zhengzhou， Henan Province， 450000 China

[Abstract] Objective To analyze the effects of trabeculectomy alone， and trabeculectomy combined with cataract extraction and intraocular lens implantation these two procedures on the anterior segment in patients with glaucoma. Methods A total of 50 cases with glaucoma （64 eyes） treated in our hospital from May 2013 to May 2015 were selected as the subjects and divided into the simple group（vision ≥ 0.3） treated by trabeculectomy， the combination group（vision < 0.3） by trabeculectomy and intraocular lens implantation. Ultrasound biomicroscopy （UBM） was used to measure several parameters such as the anterior chamber depth （ACD）， trabecular iris angle （TIA） and angle opening distance （AOD）. The intraocular pressure （IOP） was monitored before and after surgery. Results The postoperative IOP was well changed before and after surgery with statistically significant difference. After surgery the average IOP was respectively （14.72 ± 1.84） mmHg and （13.96 ± 1.68） mmHg in the simple group and the combination group， which showed that the postoperative IOP was reduced in both groups （P<0.001）. There was no significant difference in postoperative IOP between the simple group and the combination group after surgery（P>0.05）. The difference in the value of ACD， TIA and AOD before and after surgery in the simple group was not statistically significant（P>0.05）. The anterior chamber structure changed statistically after surgery compared with that before surgery in the combination group （P<0.001）. In the combination group， the value of ACD， TIA and AOD was respectively （1.90 ± 0.312） mm， （0.259 ± 0.10）mm， （18.90 ± 5.42）° before surgery， after surgery， that was （3.51 ± 20.291） mm， （0.528 ± 0.14） mm， （33.03 ± 6.79）°， respectively. Conclusion The change of anterior segment was better in the combination group than that in the simple group. Therefore， the combined surgery is suggested for the patients with both angle-closure glaucoma and cataract.

[Key words] Trabeculectomy； Cataract extraction and intraocular lens implantation； Ultrasound biomicroscopy； Intraocular structure； Visual quality

閉角型青光眼是我國(guó)排在第二位的致盲眼病，多見(jiàn)于老年人，常伴隨著老年性白內(nèi)障，目前隨著白內(nèi)障超聲乳化和人工晶體植入手術(shù)廣泛的開(kāi)展，越來(lái)越多的眼科醫(yī)生采用青白聯(lián)合手術(shù)治療。該研究隨機(jī)選取 2013 年5月—2015年5月于該院住院行青光眼治療（共50例64眼）的患者，應(yīng)用超聲生物顯微鏡（ ultrasound biomicroscopy，UBM）測(cè)量不同手術(shù)方式前后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化情況，探討不同手術(shù)方式對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響及其變化規(guī)律，為青白聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼提供了直觀的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取 2013 年5月—2015年5月于該院住院行青光眼治療的患者（ 共 50例 64眼） 的臨床資料。其中單純組32眼，患者年齡 50～73 歲，平均（65±12.5歲）；男 12 例，女 18 例；聯(lián)合組 32眼，患者年齡60～85歲，平均（68±10.9）歲；男 22 例，女 28 例，兩組患者一般資料無(wú)明顯差異。術(shù)前均經(jīng)藥物控制眼壓至正常范圍，擬定手術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)前房角關(guān)閉大于 180°；術(shù)前瞳孔正常，未使用縮瞳劑或停用縮瞳劑至少 1 周；合并不同程度的白內(nèi)障。 對(duì)于患者視力≥0.3 者，選為單純組，采用單純小梁切除手術(shù)；同樣條件但合并有手術(shù)指征的白內(nèi)障、且患者視力<0.3 者，選為兩組，選擇小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手；術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后眼壓隨訪均控制于正常范圍。

1.2 方法

手術(shù)方法主要分為 2 種：①單純組采用 單純小梁切除手術(shù)：在球結(jié)膜11-1點(diǎn)位做以彎隆為基底的結(jié)膜瓣，做梯形板層鞏膜瓣，切除小梁組織及虹膜，10-0線縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。②聯(lián)合組采用 小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)：在球結(jié)膜11-1點(diǎn)位做做以彎隆為基底的結(jié)膜瓣，6 mm×4 mm的鞏膜瓣，在鞏膜瓣下做小梁切除及虹膜切除，做鞏膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水化分離后超聲乳化晶狀體核，植入人工晶狀體，間斷縫合切口，抽吸皮質(zhì)。所有手術(shù)都由同一位醫(yī)生完成。聯(lián)合手術(shù)組采用常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)中使用的人工晶狀體均為同一公司生產(chǎn)的統(tǒng)一人工晶體。

1.3 觀察指標(biāo)

UBM 檢查： 分別測(cè)量患者中央前房深度（ACD） 、小梁虹膜夾角（TIA） 、房角開(kāi)放距離（AOD） 的數(shù)據(jù)。Goldmann壓平眼壓計(jì)檢查：術(shù)前、1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別測(cè)量眼壓（intraocular pressure，IOP）。每位患者要測(cè)量3次取平均值。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

如果術(shù)后患者眼壓控制在21mmHg以下，表示手術(shù)成功；如果患者眼壓大于21 mm Hg為手術(shù)失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)使用 SPSS 12.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合組手術(shù)前后變化比較

單純組手術(shù)前后中央前房深度 （ACD）（0.011±0.002）、房角開(kāi)放距離（AOD）（0.032±0.001）、小梁虹膜夾角（TIA）（3.1±0.09）與術(shù)前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表1。

表1 單純小梁切除術(shù)組手術(shù)前后數(shù)據(jù)分析（x±s）

2.2 聯(lián)合組手術(shù)前后變化比較

聯(lián)合組手術(shù)前后前房結(jié)構(gòu)改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)前分別為（1.90± 0.312） mm、（0.259± 0.10） mm，（18.90± 5.42）°，術(shù)后分別為（3.51± 20.291） mm、 （0.528± 0.14） mm、（33.03±6.79）°。

表2 聯(lián)合組手術(shù)前后數(shù)據(jù)分析（x±s）

2.3 手術(shù)前后眼壓

兩組青光眼患者術(shù)前后眼壓有顯著改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純組手術(shù)后平均 （14.72±1.84） mmHg，與術(shù)前（19.32±1.23） mmHg比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.6，P< 0.05）。聯(lián)合組手術(shù)后平均（13.96±1.68） mmHg，與術(shù)前（18.62±2.05） mmHg比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.4，P < 0.05）。單純組和聯(lián)合組兩組間術(shù)后眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

表3 手術(shù)單純組與聯(lián)合組手術(shù)前后眼壓、ACD、AOD、 TIA比較分析（x±s）

3 討論

目前我國(guó)的青光眼患者，以原發(fā)性急性閉角型青光眼為主，主要是解剖學(xué)的異常，患者常伴隨著淺前房，前房角狹窄，小眼球、小角膜、睫狀體與小梁網(wǎng)之間的距離過(guò)短、睫狀體與鞏膜之間夾角過(guò)小、虹膜與晶狀體之間接觸距離過(guò)長(zhǎng)等的解剖特點(diǎn)，這些情況可引起眼內(nèi)房水外流異常，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高的眼部癥狀。發(fā)展快，起病急，癥狀明顯為急性閉角型青光眼病情典型表現(xiàn)，病人常出現(xiàn)眼痛、眼脹、惡心、嘔吐、視力下降，常伴隨同側(cè)頭疼等癥狀[1-3]。許多誘因也可引起原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)作，比如白內(nèi)障、晶體滯脹可引起瞳孔阻滯，晶體位置前移引起房角變窄，房水外流受阻是原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的共同機(jī)制[4-6]。現(xiàn)代白內(nèi)障技術(shù)發(fā)展，特別超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，被越來(lái)越多的人用于治療青光眼合并白內(nèi)障的患者[7]。

從該研究中的數(shù)據(jù)可以看出，單純組術(shù)后眼壓降低明顯，AOD， AOD， TIA無(wú)明顯改變。青白聯(lián)合手術(shù)術(shù)后眼壓有顯著改變，術(shù)前眼壓（17.68±3.09） mmHg，術(shù)后（11.59±2.42） mmHg，前房結(jié)構(gòu)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），中央前房深度（ACD）（1.61±0.12），房角開(kāi)放距離（AOD）（0.268±0.03 ），小梁虹膜夾角（TIA）（15.13±1.56）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨年齡的增加，晶狀體膨脹，體積增大，進(jìn)而形成或加重瞳孔阻滯，引起閉角性青光眼[8]。1945 年 guyton 就報(bào)導(dǎo)了白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后可以增加前房空間，可解除瞳孔阻滯，增加了房水外流通道，具有降低眼內(nèi)壓作用[9]，而且病人后眼壓明顯降低。郭曉萍等[10]報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)可以降低眼壓，而且這種降低眼壓作用與術(shù)后房角寬度增加、濾過(guò)加寬增強(qiáng)小梁網(wǎng)功能，房水外流增加，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前前房角越狹窄者， 術(shù)后變化前房加深越明顯，降眼壓功能越強(qiáng)。青白聯(lián)合手術(shù)較單純小梁切除術(shù)具有很明顯的優(yōu)勢(shì)，比如一次手術(shù)即可控制眼壓，恢復(fù)視力， 更少的并發(fā)癥等特點(diǎn)，減少了患者的痛苦，加快了視力恢復(fù)時(shí)間，減少多次手術(shù)引起的眼部損傷及可能的術(shù)后并發(fā)癥可能，提高了青光眼治療效率[11-13]。

該文研究結(jié)果表明，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)可以明顯的降低眼壓，使前房深度加深，對(duì)于青光眼伴隨白內(nèi)障的病人建議青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)治療。

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（收稿日期：2015-11-25）