醫(yī)院實(shí)施全成本管理存在的問題

何全安

醫(yī)院實(shí)施全成本管理存在的問題

何全安

在市場機(jī)制條件下，在參與市場競爭的情況下，醫(yī)院如果不重視成本管理，是不可能也不會獲得長期發(fā)展的，隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入，醫(yī)院成本管理的有效性受到了社會的強(qiáng)烈關(guān)注。筆者在廣州某民營醫(yī)院長期進(jìn)行成本管理、預(yù)算管理工作，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，在本文中提出一些自己關(guān)于醫(yī)院成本管理的見解進(jìn)行探討。

醫(yī)院；全成本管理；研究

醫(yī)院的成本管理指的是醫(yī)院運(yùn)用成本管理的基本原理與方法，優(yōu)化醫(yī)院的成本投入、改善醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)以及減少醫(yī)院的成本風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)院的經(jīng)營管理活動實(shí)行全過程、全員、全部門的成本控制的理論體系、管理制度機(jī)制和行為方式。在市場機(jī)制條件下，醫(yī)院特別是民營醫(yī)院要特別的重視成本管理，醫(yī)院成本管理的有效性也受到了社會的強(qiáng)烈關(guān)注。

一、醫(yī)院實(shí)施全成本管理存在的問題

（一）不專業(yè)的成本核算

醫(yī)院成本核算具有范圍較大、復(fù)雜程度較高等特點(diǎn)，比如，它常常涉及病種藥品的成本核算、大型醫(yī)療器材的管理核算等等。但是還需要從多層次、多角度、全方位的開展成本核算內(nèi)容。

成本核算的不專業(yè)主要就是表現(xiàn)在工作過程和標(biāo)準(zhǔn)具有很大的主觀性，從醫(yī)院收入、資金分配以及各科室綜合成本的核算工作都缺乏規(guī)范的規(guī)章制度。這種主觀性主要表現(xiàn)為：多數(shù)醫(yī)院的管理費(fèi)用和間接成本費(fèi)用與具體醫(yī)療項(xiàng)目之間的對應(yīng)關(guān)系沒有進(jìn)行嚴(yán)格的界定和分配。通常只是采用人為主觀性的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配，結(jié)果會導(dǎo)致項(xiàng)目核算的成本費(fèi)用資料并沒有實(shí)際性的價(jià)值。

（二）內(nèi)部控制不到位

大多數(shù)醫(yī)院的成本管理和內(nèi)部控制的銜接不是很流暢，此種情況比較常見的就是成本管理僅僅是事后反應(yīng)業(yè)務(wù)活動的成本消耗，沒有體現(xiàn)出成本管理在業(yè)務(wù)活動中的參與性。也正是因?yàn)檫@些原因，使得醫(yī)院的成本管理活動在某種程度上有弱化的跡象，在工作實(shí)踐中，相關(guān)的理念與方法不能夠得到深入地貫徹落實(shí)。醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動和各個(gè)職能部門活動中都蘊(yùn)藏著影響成本管理的因素，要把成本管理的機(jī)制和體制理順，實(shí)現(xiàn)成本管理與醫(yī)院各項(xiàng)活動的“無縫鏈接”。

（三）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)較弱

醫(yī)療工作人員的專業(yè)素質(zhì)是醫(yī)院發(fā)展壯大的根本，作為市場經(jīng)濟(jì)條件下承受著巨大競爭壓力的民營醫(yī)院，高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員也是不可或缺的。相關(guān)調(diào)查顯示我國醫(yī)院內(nèi)高級的財(cái)務(wù)管理人才是非常匱乏的。目前不少醫(yī)院的成本核算還只是停留在財(cái)務(wù)部門記錄過去的經(jīng)營行為所耗用的費(fèi)用、定期提供成本數(shù)據(jù)表的階段，財(cái)務(wù)人員未能夠充分發(fā)揮其在成本核算和管理方面的引導(dǎo)和預(yù)防作用。

二、以廣州某民營醫(yī)院為例談醫(yī)院實(shí)施全成本管理

隨著我國逐步推進(jìn)的醫(yī)療體制改革，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，民營醫(yī)院成本管理工作逐步成為醫(yī)院創(chuàng)收和提高競爭力的重要措施，特別是相對于大型公立醫(yī)院能夠獲得財(cái)政補(bǔ)貼和投入，民營醫(yī)院作為自負(fù)盈虧的贏利性民營企業(yè)，只有通過關(guān)注成本的管理和控制，實(shí)施成本管理，實(shí)現(xiàn)資源的合理有效利用，才能在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟。

（一）在新形勢下，成本管理的革新思路

在相關(guān)部門出臺各項(xiàng)政策規(guī)章以及新醫(yī)療改革實(shí)施之后，“科學(xué)核算和質(zhì)量效益管理”便成了各類醫(yī)院進(jìn)行成本管理活動的重要指導(dǎo)原則，并在對成本管理細(xì)分為成本預(yù)算、成本核算、成本控制以及成本研究評價(jià)這個(gè)四個(gè)方面之后，把成本管理納入微觀管理的范圍。

（二）廣州某眼科醫(yī)院成本管理革新實(shí)踐

廣州某民營醫(yī)院作為一家專門的民營眼科醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)科室主要分為四個(gè)科室。為了實(shí)現(xiàn)成本的有效控制，資源的合理利用，醫(yī)院財(cái)務(wù)部明確了全院的收入、成本費(fèi)用、利潤的年度總體預(yù)算指標(biāo)，并給每個(gè)科室制定了相應(yīng)的預(yù)算收入目標(biāo)，通過實(shí)施績效考核和預(yù)算管理，取得了一定成效，具體包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)。

1.成本預(yù)算環(huán)節(jié)

（1）確立責(zé)任預(yù)算制度。責(zé)任預(yù)算是以責(zé)任中心為主體，以其可控成本、收入、利潤和投資等為對象編制的預(yù)算。責(zé)任預(yù)算的內(nèi)容分為主要責(zé)任指標(biāo)和其他責(zé)任指標(biāo)，各責(zé)任中心的考核指標(biāo)都屬于主要指標(biāo)，其他責(zé)任指標(biāo)主要是一些保證指標(biāo)。責(zé)任預(yù)算的編制程序有兩種；一是以責(zé)任中心為主體，將企業(yè)總預(yù)算在各責(zé)任中心之間層層分解，從而形成各責(zé)任中心的預(yù)算。其特點(diǎn)是自上而下的預(yù)算方式。二是由各責(zé)任中心根據(jù)各自的特點(diǎn)，編制各項(xiàng)指標(biāo)，自下而上層層匯總，由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，形成醫(yī)院總預(yù)算。該醫(yī)院所采取的具體責(zé)任預(yù)算管理措施是：

（2）制訂各個(gè)病種單臺手術(shù)所耗用材料的標(biāo)準(zhǔn)成本。在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，確定不同手術(shù)所耗用不同材料的標(biāo)準(zhǔn)用量，按集團(tuán)實(shí)施統(tǒng)一采購后的實(shí)際購進(jìn)價(jià)格，確定不同手術(shù)所耗用材料的標(biāo)準(zhǔn)成本。如白內(nèi)障手術(shù)通常需要耗用2把手術(shù)刀，此時(shí)需要將2把手術(shù)刀的材料成本計(jì)入白內(nèi)障手術(shù)所耗用材料的標(biāo)準(zhǔn)成本。

（3）確定預(yù)算人力總成本。年初按上年末實(shí)際工資標(biāo)準(zhǔn)考慮本年業(yè)務(wù)發(fā)展需要所需增加的人員及績效考核中獎(jiǎng)金總額所占收入的比例確定預(yù)算年度各個(gè)月份的人力總成本；在此基礎(chǔ)上，將醫(yī)療人員的人力成本按科室人員的實(shí)際情況分解到各個(gè)科室，非醫(yī)療人員的人力成本進(jìn)入管理費(fèi)用。

（4）按“誰使用，誰承擔(dān)”的原則，將主要醫(yī)療設(shè)備應(yīng)計(jì)的折舊分配到各個(gè)科室，對幾個(gè)科室共同使用的檢查設(shè)備則歸入門診部；非醫(yī)療設(shè)備的折舊歸管理部門負(fù)責(zé)。醫(yī)院為提升競爭力，在2008年度先后為各個(gè)科室配置了世界領(lǐng)先水平的醫(yī)療檢查、診斷及手術(shù)設(shè)備，先后將折舊費(fèi)用率做為各個(gè)科室績效考核的指標(biāo)之一，促使各科室關(guān)注設(shè)備的使用效率，不盲目增加新的設(shè)備。

（5）其他成本費(fèi)用項(xiàng)目按往年實(shí)際費(fèi)用情況剔除不合理費(fèi)用后，考慮預(yù)算收入增長水平確定。

（6）根據(jù)年度全院預(yù)算收入指標(biāo)，按往年各月收入占全年實(shí)際收入的比例及各月份各科室完成不同病種的手術(shù)量確定預(yù)算年度各月份各個(gè)科室的預(yù)算業(yè)務(wù)量。

經(jīng)過以上步驟，可初步確定各部門的預(yù)算成本費(fèi)用；在預(yù)算編制過程中，醫(yī)院管理層同各部門負(fù)責(zé)人反復(fù)溝通，使其明白、接受應(yīng)負(fù)責(zé)的各項(xiàng)成本費(fèi)用指標(biāo)，以便未來實(shí)際經(jīng)營過程中對成本費(fèi)用進(jìn)行控制。

2.成本核算方面

（1）確立成本核算主體，建立各級責(zé)任中心，規(guī)定責(zé)任范圍，實(shí)行責(zé)任成本的控制和考核。責(zé)任中心是指醫(yī)院內(nèi)部按照責(zé)權(quán)統(tǒng)一的原則劃分的、相對獨(dú)立的。醫(yī)院內(nèi)部的責(zé)任層次一般分為院、科兩級，以一個(gè)科室為一個(gè)責(zé)任中心為宜。后勤保障部門的班組，少數(shù)科室所屬的室（組），其責(zé)任范圍易于區(qū)分并能夠獨(dú)立核算的，也可劃分為責(zé)任中心。

（2）醫(yī)院建立了新的成本核算體系，主要管理方式采取了績效考核和獎(jiǎng)金考核。根據(jù)我院的成本管理新方案，獎(jiǎng)金核算以收支與成本核算為基礎(chǔ)，使用平衡計(jì)分卡法，綜合醫(yī)療、財(cái)務(wù)、患者以及學(xué)習(xí)四個(gè)方面的指標(biāo)實(shí)施獎(jiǎng)金核算工作。通過對各個(gè)科室實(shí)施績效考核，非常有利于成本管理水平的提高?？冃Э己梭w系的建立，仍以收支核算為基礎(chǔ)，第一是核算出收支結(jié)余，第二是根據(jù)平衡計(jì)分卡計(jì)算得出相應(yīng)的系數(shù)，根據(jù)二者的乘積進(jìn)行核算。非醫(yī)療科室按定額成本核算，確定限額消耗標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用量本利分析法“PDCA”（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-總結(jié)）循環(huán)進(jìn)行。

（3）實(shí)際運(yùn)行效果。在一段時(shí)間的運(yùn)行之后，效果還是非常明顯的。第一就是科室觀念的改變，在日常的工作中通常都會考慮成本的效益以及使用效率的問題，2008年醫(yī)院的成本率為54.83%，現(xiàn)成本率已下降到45.81%；第二，更加注重諸如平均住院日、床位使用率等非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，在科室的服務(wù)意識不斷提升的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯改善；第三，學(xué)習(xí)和科研的意識顯著提高，現(xiàn)醫(yī)院已有3個(gè)科研項(xiàng)目獲立項(xiàng)。

3.成本控制方面

（1）成本控制全院化。依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，醫(yī)院財(cái)務(wù)部對各個(gè)科室的成本控制逐項(xiàng)制定辦法，對不同病種手術(shù)制訂了標(biāo)準(zhǔn)材料消耗用量，科室主任對材料消耗用量負(fù)責(zé)；辦公用品的采購實(shí)行預(yù)算限額管理，在科室主任遞交申請并由主管院長簽字同意之后，限額可以有限度的增加。

（2）預(yù)算管理規(guī)范化。運(yùn)用規(guī)范與科學(xué)的方法制定成本預(yù)算。采用財(cái)務(wù)管理學(xué)中的零級預(yù)算、工作量法等方法，通過近5年的平均水平和預(yù)期的門診量和住院人數(shù)及床位數(shù)的變化來及時(shí)修訂預(yù)算需求，在保證適應(yīng)科室需要的同時(shí)提高效率。

（3）內(nèi)部監(jiān)督嚴(yán)格化。成本控制少不了監(jiān)督，科室成本管理的透明與公開更是離不開監(jiān)督。各科室能夠通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)了解到科室領(lǐng)用的消耗品的庫存及使用情況；財(cái)務(wù)部每月定期組織各科室負(fù)責(zé)人召開成本分析會議，通報(bào)成本費(fèi)用執(zhí)行情況，提出改進(jìn)成本措施意見。

結(jié)語：

近三年來，醫(yī)院通過采用新的成本管理和預(yù)算管理辦法，推行績效考核，編制經(jīng)營預(yù)算，取得了一定成效。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院三年來的收入以每年近40%的速度遞增，醫(yī)院也由一開始的虧損到今天的逐步盈利，因此實(shí)施科學(xué)有效的成本管理方法是提高醫(yī)院市場競爭力和業(yè)務(wù)效率的重要措施。

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（作者單位：廣州愛爾眼科醫(yī)院有限公司）