李增烈
自?shī)W美拉唑以“洛賽克”之名問(wèn)世,潰瘍病治療就打開了新局面。隨著應(yīng)用推廣,確認(rèn)其對(duì)其他胃酸相關(guān)性疾病,如反流性食管炎、卓一艾綜合征、某些胃炎、上消化道出血等療效都不錯(cuò),安全且副作用小。繼而又出現(xiàn)了蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等藥物,組成了一個(gè)實(shí)力雄厚的“治療家族”。根據(jù)其共同作用機(jī)制,我們將其命名為質(zhì)子泵抑制劑。由于它們出色的“業(yè)績(jī)”,很快就成了消化科醫(yī)生手中的法寶。有研究報(bào)告稱,全球每年使用質(zhì)子泵抑制劑支出的醫(yī)療費(fèi)用約90億英鎊。我國(guó)也已經(jīng)將其中的若干種列入了公療報(bào)銷藥物名單。
但是,一份權(quán)威報(bào)告指出,使用此類藥物的患者中,有70%不符合臨床用藥指征,在我國(guó),這個(gè)數(shù)據(jù)可能更高一些。造成這種局面的原因之一是人們對(duì)此類藥物的藥理作用了解不全面,對(duì)其副作用認(rèn)識(shí)不足。如有的醫(yī)生給患者使用洛賽克治療腸道出血或消化不良,忽視了定期查血、化驗(yàn)肝功,結(jié)果發(fā)生了白細(xì)胞減少、肝功異常的情況。
奧美拉唑副作用最早引起較大爭(zhēng)論的是長(zhǎng)期服用是否會(huì)導(dǎo)致胃腺體增生。2009年兩項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制劑如果和氯吡格雷(一種治療心血管藥)合用,會(huì)增加心血管病突發(fā)事件和死亡率。因此,我們要更加重視此類藥物的副作用,嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和用藥療程。
質(zhì)子泵抑制劑可能發(fā)生的副作用
消化系統(tǒng)腹瀉和腸道感染、惡心、嘔吐、腹痛發(fā)生率約1%~4%,轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素上升,維生素B12和鈣吸收障礙,腸道菌群紊亂,胃癌或腺體增生發(fā)生率增加。
血液系統(tǒng)白細(xì)胞、血小板下降。
神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、焦慮、抑郁、手指麻木、肌肉軟弱無(wú)力。
內(nèi)分泌系統(tǒng)陽(yáng)痿、乳腺增大、女性性功能減退。
心血管系統(tǒng)心悸、傳導(dǎo)阻滯。
其他發(fā)熱、水腫、皮膚變態(tài)反應(yīng)、腎炎、視力障礙、骨折等。
創(chuàng)根問(wèn)到底
質(zhì)子泵抑制劑副作用之所以比較廣泛,與它的作用機(jī)制有關(guān)。
在胃酸生成過(guò)程中,細(xì)胞外的鉀離子置換細(xì)胞內(nèi)的氫離子(質(zhì)子),而氫離子正是形成胃酸的原料,催化這一重要反應(yīng)的酶,形象化稱為質(zhì)子泵,沒(méi)有它的作用,胃酸就無(wú)法生成。奧美拉唑這一類藥物有相同的苯并咪環(huán)結(jié)構(gòu),都是質(zhì)子泵的“制動(dòng)閘”,一旦二者結(jié)合,質(zhì)子泵就會(huì)暫時(shí)停止運(yùn)轉(zhuǎn),胃酸分泌就會(huì)被抑制。一些要靠酸性條件才能吸收的物質(zhì),如維生素C、維生素B12和鈣就會(huì)出現(xiàn)吸收問(wèn)題;隨之而來(lái)的是胃內(nèi)致癌物質(zhì)增加,易發(fā)生骨折。胃酸明顯降低,使消化道失去了第一道防線,致病菌趁虛而入,胃腸道感染就很容易發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑的其他副作用,特別是對(duì)某些藥物的不良影響,則和它們干擾肝臟中的藥酶(細(xì)胞色素P450系統(tǒng)等)有關(guān)。
預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑副作用的建議
1.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥和療程。
2.慢性肝病、肝腎功能不全者,用藥劑量減半。
3.需要長(zhǎng)期用藥者,應(yīng)該定期檢查胃鏡,建議半年左右一次。
4.注射用藥時(shí),速度應(yīng)緩慢,至少在10分鐘以上。
5.一種藥物發(fā)生了藥物副作用,而又必須用藥,或者某種效果不佳時(shí),可以考慮更換另一種藥物。在合并用藥時(shí),要多考慮質(zhì)子泵對(duì)藥酶的影響。以對(duì)藥酶抑制強(qiáng)度而言,蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。當(dāng)然,盡可能選用抑制強(qiáng)度低的為好,筆者曾經(jīng)治療過(guò)一位長(zhǎng)期服用奧美拉唑患者,白細(xì)胞低至2000以下,病情又不能停藥,改用泮托拉唑后,不但療效不錯(cuò),白細(xì)胞短期內(nèi)上升到4000左右,患者十分滿意。
6.仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書,注意質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物的相互作用。