奧美拉唑利弊談

李增烈

自?shī)W美拉唑以“洛賽克”之名問(wèn)世，潰瘍病治療就打開了新局面。隨著應(yīng)用推廣，確認(rèn)其對(duì)其他胃酸相關(guān)性疾病，如反流性食管炎、卓一艾綜合征、某些胃炎、上消化道出血等療效都不錯(cuò)，安全且副作用小。繼而又出現(xiàn)了蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等藥物，組成了一個(gè)實(shí)力雄厚的“治療家族”。根據(jù)其共同作用機(jī)制，我們將其命名為質(zhì)子泵抑制劑。由于它們出色的“業(yè)績(jī)”，很快就成了消化科醫(yī)生手中的法寶。有研究報(bào)告稱，全球每年使用質(zhì)子泵抑制劑支出的醫(yī)療費(fèi)用約90億英鎊。我國(guó)也已經(jīng)將其中的若干種列入了公療報(bào)銷藥物名單。

但是，一份權(quán)威報(bào)告指出，使用此類藥物的患者中，有70%不符合臨床用藥指征，在我國(guó)，這個(gè)數(shù)據(jù)可能更高一些。造成這種局面的原因之一是人們對(duì)此類藥物的藥理作用了解不全面，對(duì)其副作用認(rèn)識(shí)不足。如有的醫(yī)生給患者使用洛賽克治療腸道出血或消化不良，忽視了定期查血、化驗(yàn)肝功，結(jié)果發(fā)生了白細(xì)胞減少、肝功異常的情況。

奧美拉唑副作用最早引起較大爭(zhēng)論的是長(zhǎng)期服用是否會(huì)導(dǎo)致胃腺體增生。2009年兩項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑如果和氯吡格雷（一種治療心血管藥）合用，會(huì)增加心血管病突發(fā)事件和死亡率。因此，我們要更加重視此類藥物的副作用，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和用藥療程。

質(zhì)子泵抑制劑可能發(fā)生的副作用

消化系統(tǒng)腹瀉和腸道感染、惡心、嘔吐、腹痛發(fā)生率約1%～4%，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素上升，維生素B₁₂和鈣吸收障礙，腸道菌群紊亂，胃癌或腺體增生發(fā)生率增加。

血液系統(tǒng)白細(xì)胞、血小板下降。

神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、焦慮、抑郁、手指麻木、肌肉軟弱無(wú)力。

內(nèi)分泌系統(tǒng)陽(yáng)痿、乳腺增大、女性性功能減退。

心血管系統(tǒng)心悸、傳導(dǎo)阻滯。

其他發(fā)熱、水腫、皮膚變態(tài)反應(yīng)、腎炎、視力障礙、骨折等。

創(chuàng)根問(wèn)到底

質(zhì)子泵抑制劑副作用之所以比較廣泛，與它的作用機(jī)制有關(guān)。

在胃酸生成過(guò)程中，細(xì)胞外的鉀離子置換細(xì)胞內(nèi)的氫離子（質(zhì)子），而氫離子正是形成胃酸的原料，催化這一重要反應(yīng)的酶，形象化稱為質(zhì)子泵，沒(méi)有它的作用，胃酸就無(wú)法生成。奧美拉唑這一類藥物有相同的苯并咪環(huán)結(jié)構(gòu)，都是質(zhì)子泵的“制動(dòng)閘”，一旦二者結(jié)合，質(zhì)子泵就會(huì)暫時(shí)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，胃酸分泌就會(huì)被抑制。一些要靠酸性條件才能吸收的物質(zhì)，如維生素C、維生素B₁₂和鈣就會(huì)出現(xiàn)吸收問(wèn)題；隨之而來(lái)的是胃內(nèi)致癌物質(zhì)增加，易發(fā)生骨折。胃酸明顯降低，使消化道失去了第一道防線，致病菌趁虛而入，胃腸道感染就很容易發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑的其他副作用，特別是對(duì)某些藥物的不良影響，則和它們干擾肝臟中的藥酶（細(xì)胞色素P450系統(tǒng)等）有關(guān)。

預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑副作用的建議

1.嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥和療程。

2.慢性肝病、肝腎功能不全者，用藥劑量減半。

3.需要長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)該定期檢查胃鏡，建議半年左右一次。

4.注射用藥時(shí)，速度應(yīng)緩慢，至少在10分鐘以上。

5.一種藥物發(fā)生了藥物副作用，而又必須用藥，或者某種效果不佳時(shí)，可以考慮更換另一種藥物。在合并用藥時(shí)，要多考慮質(zhì)子泵對(duì)藥酶的影響。以對(duì)藥酶抑制強(qiáng)度而言，蘭索拉唑>奧美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。當(dāng)然，盡可能選用抑制強(qiáng)度低的為好，筆者曾經(jīng)治療過(guò)一位長(zhǎng)期服用奧美拉唑患者，白細(xì)胞低至2000以下，病情又不能停藥，改用泮托拉唑后，不但療效不錯(cuò)，白細(xì)胞短期內(nèi)上升到4000左右，患者十分滿意。

6.仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，注意質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物的相互作用。