深化新醫(yī)改 共筑健康夢

張玉玲

編者按：

2016年，“十三五”規(guī)劃開局之年，新醫(yī)改進入深水區(qū)，拉開改革攻堅序幕。

近日，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》印發(fā)?！斗桨浮诽岢?，到2017年，北京市公立醫(yī)院初步實現(xiàn)五大目標(biāo)，包括全面破除以藥補醫(yī)機制，探索患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑；初步構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，醫(yī)事服務(wù)費分級制定，個性化的醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價。

2月14日，在國務(wù)院常務(wù)會議上，兩個議題都與醫(yī)藥相關(guān)：部署推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級；確定進一步扶持中醫(yī)藥發(fā)展措施。醫(yī)藥是直接事關(guān)民生的大產(chǎn)業(yè)。李克強總理在會議上強調(diào)，當(dāng)前醫(yī)改最重要的是價格改革。價格問題盡管是沉疴舊疾，一下子處理很難，但必須堅決推進。

2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院向社會公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，開啟醫(yī)改之路。至今，新醫(yī)改啟動已逾7年，7年間，國家在努力尋找“醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決方案”，付出了巨大改革努力，取得了一些階段性成就，特別是在“十二五”規(guī)劃收官的2015年，國家比較密集地出臺了一系列改革政策，如公立醫(yī)院綜合改革，建立價格形成機制，實施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，推進合理有序分級診療制度建設(shè)，簡化社會辦醫(yī)行政審批、取消醫(yī)?！皟啥ā辟Y格審查等。這些新的方向與重點為整個“十三五”規(guī)劃期間的醫(yī)改勾勒出新的藍圖和框架。

其內(nèi)容涵蓋了當(dāng)前醫(yī)療體制中的熱點問題，劍鋒直指以藥養(yǎng)醫(yī)、診療秩序混亂等主要弊端，可謂切中要害。由此，我們不但能看到醫(yī)療改革的具體方向，還能從中感受到管理部門的決心。

持續(xù)推進醫(yī)療改革，深化新醫(yī)改，共筑老百姓的健康夢，任重而道遠。

破除“以藥補醫(yī)” 讓患者買藥更便宜

近日，廣州市中醫(yī)院腫瘤科專家門診桌面上的一紙“安民告示”引起社會廣泛關(guān)注。醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生給病人開的檢查費用要和藥費達到1：1，不達標(biāo)就要扣獎金；醫(yī)生因此只能“懇求”病人不要只開藥而不做檢查。有醫(yī)生透露，因為收入與“開單”掛鉤，目前該院已有醫(yī)生、護士甚至科室主任請辭。

人們一般把以藥養(yǎng)醫(yī)看作是“看病貴”的一個根本原因，其實以藥養(yǎng)醫(yī)與“看病貴”一樣，本身是一個現(xiàn)象，而其產(chǎn)生的土壤就在于當(dāng)前醫(yī)療界的基礎(chǔ)秩序發(fā)生了紊亂，違背了公立醫(yī)院的公益性，走向了功利性的一端。比如一次感冒，明明開10元感冒藥就能解決問題，可有些醫(yī)生卻給你變個手法，開了8元藥品再加92元檢查費，看似藥品費用下降了，“藥占比”也下降了，但患者的支出卻不降反增，加劇了“看病貴”。

而破除“以藥補醫(yī)”機制，北京進行了有益的探索。日前北京市政府印發(fā)的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》）提出，取消藥品加成（中藥飲片除外），建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運行新機制，探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑。

對于北京的醫(yī)改方案，許多市民予以肯定。他們認為，取消藥品加成、醫(yī)藥分開，有利于破除公立醫(yī)院逐利機制造成的醫(yī)療亂象，幫助患者降低治療費用，減少醫(yī)保藥費的支出。有市民還指出，醫(yī)改的核心是讓公立醫(yī)院回歸公益性，建議政府加大投入。

《方案》印發(fā)后，市民馬俊認為，醫(yī)藥分開將使患者買藥更方便、更便宜，醫(yī)院不能再靠賣藥賺錢，轉(zhuǎn)而努力鉆研技術(shù)，這樣醫(yī)療服務(wù)水平就自然而然提高了。藥廠賣藥也不會像現(xiàn)在這么累，因為原來藥廠把藥賣到醫(yī)院要經(jīng)過好幾層關(guān)卡，以后醫(yī)院單獨或者聯(lián)合采購，中間關(guān)卡全部取消，對藥廠的長期發(fā)展而言是好事。

“《方案》充分體現(xiàn)了政府改革措施聯(lián)動的效果。”市民劉濤指出，在公立醫(yī)院運行機制方面，一直以來最突出的問題是“以藥補醫(yī)”，但完全破除“以藥補醫(yī)”也不是僅取消藥品加成就能夠?qū)崿F(xiàn)的，應(yīng)從藥品采購、財政投入、價格調(diào)節(jié)、醫(yī)保支付等多個方面共同著手。

“《方案》的公布，有利于讓公立醫(yī)院回歸公益性。”市民王一敏高興地說，“以后去醫(yī)院看病買藥，就不僅僅是去醫(yī)院藥房取藥了，也可以憑處方到零售藥店去買藥，藥價也會便宜一些?！?/p>

“以藥補醫(yī)”是20世紀(jì)50年代國家為彌補醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不足制定的政策，即允許醫(yī)院銷售藥品時，在進價基礎(chǔ)上加價15%。改革開放以后，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐漸加強，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)院賣藥越多收入越高，醫(yī)生開藥越多提成越多。這一政策逐步演化成一種逐利機制，醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素，導(dǎo)致“看病貴”，瓦解了醫(yī)患信任。

有學(xué)者認為，如果只是將“以藥養(yǎng)醫(yī)”改成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，政府不加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，也會產(chǎn)生許多新的弊端。醫(yī)改必須充分發(fā)揮市場和政府“兩只手”的作用，既要充分發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，同時也要更好地發(fā)揮政府的作用。

推進分級診療制度 關(guān)鍵是號準(zhǔn)“脈”

在全國“兩會”上，全國政協(xié)委員張玲建議，新醫(yī)改要實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”，合理分配醫(yī)療資源，使患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，共享醫(yī)院診療設(shè)備。號準(zhǔn)了分級診療改革的“脈”，開對了“藥方”，患者們才愿意就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。

當(dāng)前，基層衛(wèi)生機構(gòu)門前冷落，三甲以上醫(yī)院門前卻是車如流水馬如龍。從全國范圍內(nèi)來看，推進分級診療已成大勢所趨，不少地方也紛紛進行了試點，重慶的分級診療制度改革就是有益的探索。去年重慶市初步建立起分級診療制度框架，制定了轉(zhuǎn)診的規(guī)范、流程，已有23個區(qū)縣建成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，開展三甲醫(yī)院專家到基層坐診活動?；鶎蛹彝メt(yī)生團隊簽約服務(wù)覆蓋全市所有區(qū)縣，共簽約1234萬人。在2016年2月召開的2016年重慶市衛(wèi)生和計劃生育工作會議上進一步鼓勵各區(qū)縣建立鄉(xiāng)縣醫(yī)聯(lián)合體，實施50個病種在基層醫(yī)療機構(gòu)試點首診制度。

“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”是幾千年來國人所追求的理想社會，在全面建成小康社會目標(biāo)實現(xiàn)后這些愿望將不再是夢想。但是中國這么大，需要就醫(yī)的人數(shù)這么多，如果都盲目地扎堆于大醫(yī)院是不現(xiàn)實的，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”，一個重要因素就是要用對醫(yī)療資源，也就是“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”。這既能方便市民就近看病，又可緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力。但要做到這一點，還需要突破一些瓶頸。

提升社區(qū)醫(yī)療條件。很多患者寧肯舍近求遠也不就近到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)看病，說到底根源還是他們崇“大”媚“上”，對大醫(yī)院放心，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)水平不信任，甚至演變到小痛小癢傷風(fēng)感冒也要非三甲醫(yī)院不去。因此，加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的硬件建設(shè)，落實國務(wù)院提出的每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生、城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥30%的目標(biāo)，才是號準(zhǔn)了醫(yī)改的“脈”。此外，還需要人事制度改革作配套，落實醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策，繼續(xù)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，還要建立基層醫(yī)務(wù)人員績效工資合理增長機制，調(diào)動積極性，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

做好轉(zhuǎn)診機制的銜接。因為轉(zhuǎn)診手續(xù)繁雜，一些患者怕麻煩干脆就一步到位，直接到三甲醫(yī)院就診。因此搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，簡化轉(zhuǎn)診流程，促進上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的有序?qū)?，就顯得尤為重要。而保證雙向轉(zhuǎn)診渠道通暢，建立雙向轉(zhuǎn)診信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺是關(guān)鍵。

打破利益的桎梏。有些醫(yī)療機構(gòu)間由于經(jīng)濟利益等原因不愿按照規(guī)定轉(zhuǎn)診患者、缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程。改革，就要打破這些條條塊塊的利益，重新理順醫(yī)患關(guān)系。比如通過實施居民醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)普通門診費用統(tǒng)籌制度和差異化醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)居民到基層首診。完善醫(yī)保支付政策，完善醫(yī)護人員績效工資分配機制，也是必要的配套措施。

加強觀念的更新。要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對分級診療工作的宣傳，引導(dǎo)群眾提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療的認知度和認可度，促進患者樹立科學(xué)就醫(yī)理念，改變舊就醫(yī)觀念和習(xí)慣，提高科學(xué)就醫(yī)能力，合理選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。

所有的醫(yī)改成功與否，說到底離不開患者的認同和配合。只有號準(zhǔn)了分級診療改革的“脈”，開對了“藥方”，患者們才愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。

關(guān)愛下一代，首提兒童醫(yī)療改革

少年智則國智，少年強則國強。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為總書記的黨中央時刻心系少年兒童的健康成長。在3月22日召開的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十二次會議上，習(xí)近平總書記強調(diào)，要加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展，切實緩解兒童醫(yī)療服務(wù)資源短缺問題。這是中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組召開的22次會議中，首次提出涉及兒童關(guān)愛的改革措施。

兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的問題引起政府持續(xù)關(guān)注，今年2月24日，在國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)布會上，衛(wèi)計委科教司副司長金生國就表示，將根據(jù)需求不斷擴大招收培養(yǎng)規(guī)模，到2020年力爭使兒科醫(yī)師達到14萬人以上，每千名兒童擁有的兒科醫(yī)師數(shù)達到0.6人以上。數(shù)據(jù)顯示，我國目前在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中，兒科醫(yī)師有11.28萬人，僅占3.9%。中國兒童總數(shù)2.26億，每千名兒童有0.53名兒科醫(yī)師。這意味著，約2000名兒童才對應(yīng)1位兒科醫(yī)生。

兒科醫(yī)生是兒童健康的“守護神”，然而我國兒科醫(yī)生嚴(yán)重不足，北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說：“要解決兒科醫(yī)生短缺的問題，需要提高兒科醫(yī)生的待遇、改善他們的工作環(huán)境。同時，最根本的還是要改革我國資源配置不均衡的醫(yī)療體系。”今年“兩會”期間，多位人大代表和政協(xié)委員也建議加大兒科醫(yī)生培養(yǎng)力度，解決短缺問題。全國政協(xié)委員、四川省人社廳副廳長羅良娟說：“我在提案中建議增加醫(yī)學(xué)院校兒科專業(yè)的招生數(shù)量，改善目前兒科醫(yī)生的工作環(huán)境，提升他們的待遇，以及將兒科發(fā)展效果納入對醫(yī)院的考核。”

北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲表示：“培養(yǎng)兒科醫(yī)生并不難，但要徹底解決兒科醫(yī)療資源短缺的問題還必須從體制機制上進行改革?！彼J為，在我國醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的機制下，不賺錢的兒科不受醫(yī)院重視，醫(yī)院沒有投入的動力，兒科醫(yī)生待遇低、職業(yè)發(fā)展受限，導(dǎo)致學(xué)生選擇意愿也較低。因此，李玲認為，不破除公立醫(yī)院的逐利機制，就無法從根本上破除兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)象。另外，劉國恩也分析，兒科醫(yī)生短缺不是因為我國醫(yī)療資源的絕對短缺，而是緣于資源的配置倒掛。

劉國恩說：“就醫(yī)患兒中常見病占到近七成，僅有三成左右是真正需要專家診斷的疑難雜癥。不僅兒科，成人科室實際上也是以常見病、普通病為主。這意味著，我們需要大量能治療普通病的全科、兒科醫(yī)生，對高精尖的?？漆t(yī)生和住院需求實際上沒那么多?！眲鹘榻B，我國以醫(yī)院、特別是大醫(yī)院為中心的資源配置體系造成了資源配置的倒佳，?？漆t(yī)生收入高、職業(yè)前景也好，因此多數(shù)醫(yī)生都愿意選擇專科，不愿選擇兒科或全科。并且，由于資源集中到了大醫(yī)院，導(dǎo)致群眾的普通常見病也涌向大醫(yī)院，造成看病擁擠。

鄭州市兒童醫(yī)院院長周崇臣說：“隨著‘全面二孩政策的持續(xù)落實，兒童醫(yī)療有望迎來更廣闊市場。兒童健康事關(guān)家庭幸福和民族未來，所以開展兒童醫(yī)療改革，要多措并舉，加強兒科醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)和隊伍建設(shè)、完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、推進兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域改革、防治結(jié)合提高服務(wù)質(zhì)量，切實緩解兒童醫(yī)療服務(wù)資源短缺問題，真正實現(xiàn)每個兒童都能病有所醫(yī)?！?/p>

成立醫(yī)生集團，“自由人”執(zhí)業(yè)不再是夢

近日，關(guān)乎群眾健康的社會辦醫(yī)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團等相關(guān)民生話題，傳來利好消息，河南省人民政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于進一步促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的意見》，加大力度推進河南省社會辦醫(yī)發(fā)展，確立了社會辦醫(yī)發(fā)展目標(biāo)。明確提出放寬服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改革；尤其值得關(guān)注的是，鼓勵通過醫(yī)生工作室、醫(yī)生集團到社會辦醫(yī)療機構(gòu)等方式開展多點執(zhí)業(yè)，對社會辦醫(yī)支持力度之大，前所未有，必將促進河南省社會辦醫(yī)大力發(fā)展?jié)M足百姓的就醫(yī)需求。

在這樣的大背景下，河南醫(yī)聯(lián)醫(yī)療集團應(yīng)運而生。這是河南省工商注冊的第一家醫(yī)生集團性質(zhì)的醫(yī)療集團，服務(wù)內(nèi)容主要是提供醫(yī)療技術(shù)咨詢和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。在全國“醫(yī)生集團”呼聲高漲之際，河南省走在了全國第一梯隊，必將為全省醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療資源共享、醫(yī)療技術(shù)下沉等諸多方面起到引領(lǐng)作用。

那么，什么是醫(yī)生集團？醫(yī)生集團，又稱“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，是由多個醫(yī)生組成的聯(lián)盟或者組織，他們會和一些醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。集團的醫(yī)生沒有一定要在某一家醫(yī)院工作的限制，他們可以在與“醫(yī)生集團”合作的每一家醫(yī)療機構(gòu)中給患者看病?？梢孕蜗蟮卣f，醫(yī)院相當(dāng)于機場，醫(yī)生相當(dāng)于航空公司，有需求就降到機場去，醫(yī)院提供場所和基礎(chǔ)的條件，醫(yī)生去那里完成手術(shù)、查房和診斷，專家成為“自由人”，因此患者想要找專家看病就不只是到大醫(yī)院掛號這一條路了。

河南醫(yī)聯(lián)醫(yī)療集團首席醫(yī)學(xué)官陸衛(wèi)風(fēng)介紹說，河南醫(yī)聯(lián)醫(yī)療集團旨在通過“分級診療、自由執(zhí)業(yè)”使醫(yī)療資源下沉基層，面向醫(yī)院和廣大患者服務(wù)，與醫(yī)院合作開展?？漆t(yī)療技術(shù)團隊引進、高端醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)宣傳與推廣和科研項目資助等業(yè)務(wù)。為更好地與醫(yī)院合作開展新技術(shù)和特色診療項目，目前主要選擇具有高端科技和廣泛需求的外科治療技術(shù)。集團的理念是“服務(wù)醫(yī)生、服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)患者”，利用醫(yī)生集團的技術(shù)優(yōu)勢和政策優(yōu)勢，充分實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和高效利用，將大力緩解社會就醫(yī)壓力，給患者全新的就醫(yī)體驗。

總之，醫(yī)生集團作為一個新行業(yè)，讓執(zhí)業(yè)醫(yī)生可以“名正言順”地開展新的執(zhí)業(yè)模式，將醫(yī)生這一最重要的醫(yī)療資源予以“解放”并再次組合，且有望給患者帶來根本性改變，亦能緩解城市里就醫(yī)擁堵的問題。

深化醫(yī)改，任重而道遠

公立醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)是公益的。這一點，無論是衛(wèi)計委和還是國務(wù)院，都有明確規(guī)定。2015年4月國家衛(wèi)計委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》中明確，不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤。2015年5月份，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》更是明確：“建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制。”

但顯然，無論是國家衛(wèi)計委的規(guī)定還是國務(wù)院的意見，到了“最后一公里”，都需要從根本上得到落實和執(zhí)行。尤其在一些中醫(yī)院，對于賺錢的渴望可能更強，他們檢查、手術(shù)、開藥的營業(yè)額一般會大大落后于綜合性醫(yī)院，醫(yī)院要養(yǎng)活醫(yī)生和護士，就會要想盡一切辦法去激勵醫(yī)生多開成本較低的檢查費用，也會將檢查費用與績效分配結(jié)合。所以，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制勢在必行，好在北京已走在了全國的前列，開始了新的探索。

推進分級診療，已是大勢所趨，全國范圍內(nèi)一些地方也進行了試點，重慶的分級診療制度改革就是有益的探索。兒童醫(yī)療改革，已在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的22次會議中首次提出。習(xí)近平總書記強調(diào)，要加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展，切實緩解兒童醫(yī)療服務(wù)資源短缺問題。以習(xí)近平同志為總書記的黨中央關(guān)懷下一代，關(guān)愛少年兒童的健康成長，這將有助于推行兒童醫(yī)療改革。建立醫(yī)生集團，有助于醫(yī)生與醫(yī)院之間形成合作關(guān)系，改變了傳統(tǒng)的雇傭模式，就相當(dāng)于醫(yī)生的“經(jīng)紀(jì)人”，醫(yī)生通過醫(yī)生集團實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，來滿足不同醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的需求。

有了好的制度、好的規(guī)定和好的意見，關(guān)鍵還在于如何落實和執(zhí)行。這不僅需要醫(yī)療衛(wèi)生部門及各醫(yī)院的努力，還需要各級政府財力上的支持。一方面，醫(yī)護人員的工資，需要納入公共財政的發(fā)放范圍，減少或是杜絕自收自支現(xiàn)象，這樣則可能會減弱醫(yī)院的逐利動力；另一方面，一些醫(yī)療設(shè)備的采購、醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，需要政府撥款。因此，醫(yī)改不僅考驗著衛(wèi)生部門，也考驗著地方政府的決心。近日國務(wù)院常務(wù)會議明確了全面深化醫(yī)改的一些重點任務(wù)。頂層設(shè)計，已然到位，接下來，就是如何執(zhí)行和落實了。從這個角度講，醫(yī)改之路，可謂任重道遠。