內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療 引領(lǐng)醫(yī)療事業(yè)新方向

賈海琴 馬玲

編者按：微創(chuàng)治療，是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來的一種新治療手段，代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特征，越來越受到醫(yī)生、病人的歡迎。消化內(nèi)鏡下的進(jìn)行微創(chuàng)治療事微創(chuàng)治療技術(shù)的又一個大的飛躍。這一技術(shù)在體表沒有任何傷口的情況下，完成了消化管道內(nèi)許多疾病的治療。近幾年，劉冰熔教授在消化內(nèi)鏡無孔不入的技術(shù)背景下，提出了“無孔也入”的治療觀念，使消化內(nèi)鏡技術(shù)不僅僅是治療消化食道內(nèi)即粘膜的病變，而是進(jìn)一步穿透消化管壁，進(jìn)而進(jìn)行腹腔內(nèi)病變的治療。他和他的團(tuán)隊(duì)還將國際上最新的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的理念變成了現(xiàn)實(shí)，完成了從消化管內(nèi)向消化管外的重大跨越。

自古以來，精通醫(yī)術(shù)都被世人認(rèn)為是醫(yī)者必備的品質(zhì)之一，醫(yī)道被認(rèn)為是“至精至微之事”?，F(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，得益于許多先進(jìn)儀器的研究、開發(fā)和使用，更得益于新的理念、新的技術(shù)的發(fā)展。這其中最重要的是那些為醫(yī)療事業(yè)不斷開拓前進(jìn)的醫(yī)學(xué)大家。具備創(chuàng)新精神和前瞻性眼光、有著堅(jiān)定意志。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科主任劉冰熔便是這樣一位醫(yī)者。他在消化內(nèi)鏡治療領(lǐng)域一個又一個的創(chuàng)新突破，打破了闌尾炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、胰腺假性囊腫、宮外孕、卵巢囊腫等多個疾病的治療理念，將全新的醫(yī)療技術(shù)推向世界，在世界醫(yī)學(xué)之林展現(xiàn)了中國人的智慧。

上下求索，碩果累累

1963年7月出生的劉冰熔醫(yī)師，滿族人，1986年畢業(yè)于內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，獲學(xué)士學(xué)位，畢業(yè)后曾在內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)院內(nèi)科任住院醫(yī)師；1991年獲得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位，畢業(yè)后在哈醫(yī)大一附院消化內(nèi)科任主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等職位；2001年，他獲得重慶醫(yī)科大學(xué)博士學(xué)位，2001年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行博士后研究。2004年6月，劉冰熔教授擔(dān)任哈醫(yī)大二院消化內(nèi)科擔(dān)任主任、內(nèi)科教研室副主任職務(wù)，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡介入專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)促會胃病專業(yè)委員會副會長、常務(wù)理事，黑龍江省消化醫(yī)師學(xué)會副主任委員，黑龍江省消化內(nèi)鏡學(xué)會副主任委員，美國胃腸病學(xué)會（AGA）會員，美國消化內(nèi)鏡學(xué)會（ASGE）會員，黑龍江省政協(xié)委員，九三學(xué)社黑龍江省委委員。

自2004年6月?lián)喂t(yī)大二院擔(dān)任科主任以來，劉冰熔教授勵精圖治，銳意進(jìn)取，帶領(lǐng)全科同志在12年時間里，把一個長期空床，在黑龍江省內(nèi)處于二流行列的科室。從平均住院人數(shù)不足50人的科室，迅速發(fā)展成為到2 0 1 5年底擁有2 40張固定床位，長期加床，年門診量超過11萬人，年出院人數(shù)超過1萬人；擁有三個內(nèi)鏡中心，年內(nèi)鏡檢查及治療數(shù)量接近7萬例；在國內(nèi)、國際享有較高聲譽(yù)的一流科室。

這樣的成績與劉冰熔教授卓越的領(lǐng)導(dǎo)才能有著直接的關(guān)系。同時，與他在學(xué)術(shù)和技術(shù)上的深厚造詣也是分不開的。尤其是在消化內(nèi)鏡治療領(lǐng)域劉教授顛覆了中國醫(yī)生總是從國外學(xué)習(xí)和借鑒技術(shù)的現(xiàn)狀，創(chuàng)造了多個“世界首創(chuàng)”，包括：在世界上首次提出內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)（EMD）概念，通過內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療食管、胃平滑肌瘤和間質(zhì)瘤，避免患者外科手術(shù)創(chuàng)傷，并在此基礎(chǔ)上提出了隧道tEMD概念；首次在世界上發(fā)明了內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT），通過內(nèi)鏡無創(chuàng)性治療急性闌尾炎，免去了患者開刀之苦，并保留了闌尾自身的功能。該技術(shù)對于特殊人群，如小兒、老年群體；相繼完成了世界首例經(jīng)胃自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）治療宮外孕、首例經(jīng)胃純NOTES卵巢囊腫剝除術(shù)，開創(chuàng)了治療婦科附件疾病新途徑，術(shù)后無疼痛感，且極大提高了美容效果；在世界上首次提出NOTES手術(shù)腹膜腔新入路的概念，即經(jīng)食管- 賁門-胃黏膜下隧道技術(shù)（ECGT）入路，該技術(shù)臨床應(yīng)用前景十分光明。這些成果還多次在美國消化疾病周、歐洲消化疾病周等國際大會上進(jìn)行精彩報告，得到世界上學(xué)術(shù)界專家學(xué)者的好評，這已經(jīng)不是他一個人的榮譽(yù)，更是祖國的榮譽(yù)。

開拓創(chuàng)新，醫(yī)者仁術(shù)

為醫(yī)者，除了要考慮如何為患者治病，還要考慮如何以更少創(chuàng)傷和痛苦的方式為患者治病。劉冰熔教授始終遵循的從醫(yī)之道便是如此。在從事消化系統(tǒng)疾病研究和臨床工作的過程中，她無時無刻不在思考如何用更高等的方式，以更小的創(chuàng)傷，以病人最少的痛苦來實(shí)現(xiàn)疾病的有效治療。2002年，他在東北三省率先開展了無痛苦胃、腸鏡常規(guī)檢查。使病人幾乎在沒有任何疼痛的狀態(tài)下完成了內(nèi)鏡檢查。在推動內(nèi)鏡檢查、在人性化方面做出了應(yīng)有的努力。

內(nèi)鏡固有肌層剝離術(shù)（EMD）

2008年，劉冰熔教授在國內(nèi)較早地開展了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）工作。劉冰熔教授介紹說，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）于20世紀(jì)90年代末發(fā)明并應(yīng)用于臨床，使早期消化道腫瘤治療模式發(fā)生了革命性轉(zhuǎn)變。由于手術(shù)創(chuàng)傷非常小，因此得到迅速推廣和廣泛認(rèn)可。但ESD技術(shù)只適用于黏膜層病變，在臨床工作中經(jīng)常遇到的起源于固有肌層的病變卻無人涉及。當(dāng)許多醫(yī)生還在認(rèn)為黏膜層剝離術(shù)危險重重，望而生畏的時候，劉冰熔在掌握了ESD技術(shù)后，面對臨床上經(jīng)常遇到起源于固有肌層的腫瘤，他開始了新的思考和嘗試。切除固有肌層病變，更加容易引起穿孔，而穿孔對許多內(nèi)科醫(yī)生來說就意味著醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故。他經(jīng)過認(rèn)真思考后提出：既然對ESD術(shù)中意外出現(xiàn)的穿孔可以進(jìn)行安全有效的縫合，那是否可以對那些起源于固有肌層深部的腫瘤有意識地將其切除，如果出現(xiàn)穿孔可以進(jìn)行縫合，就可以將治療手段提高到一個新的高度。于是，他別具匠心，大膽對ESD術(shù)式改進(jìn)和創(chuàng)新，在國內(nèi)外首次提出了“內(nèi)鏡固有肌層剝離術(shù)”（EMD）這一全新概念，并將其成功地運(yùn)用于臨床，使內(nèi)鏡治療技術(shù)達(dá)到了一個新的高度。

2010年11月，一位患有巨大胃黏膜下腫瘤的80 歲高齡老人慕名找到劉冰熔。經(jīng)過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：在患者的胃底部檢出一個長徑達(dá)9cm的巨大間質(zhì)瘤。世界上從沒有過在內(nèi)鏡下切除如此巨大間質(zhì)瘤的報道?；颊呔芙^接受創(chuàng)傷性外科手術(shù)，堅(jiān)持要求劉冰熔教授為其做內(nèi)鏡下治療?！盎颊叩钠谕褪俏覀兊呢?zé)任！”劉冰熔帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，從上午10點(diǎn)開始，歷經(jīng)11個小時的艱苦奮戰(zhàn)，憑借過人的膽識、高超的技術(shù)、極強(qiáng)的責(zé)任心、一絲不茍的態(tài)度，應(yīng)用內(nèi)鏡下固有肌層剝離方法，成功將間質(zhì)瘤完整切除，并將直徑2cm的胃壁創(chuàng)口縝密縫合，達(dá)成患者夙愿，更實(shí)現(xiàn)了自我突破。

在很多人傳統(tǒng)觀念里，體內(nèi)出現(xiàn)疾病，必須開刀才能切除病灶，實(shí)際上隨著腔鏡技術(shù)的提高，食管、胃部、腸道疾病完全可以使用腔鏡技術(shù)，在不給身體造成明顯損傷的情況下，對病變進(jìn)行治療。這也是劉冰熔一馬當(dāng)先、緊跟國際最先進(jìn)技術(shù)的目標(biāo)，正是這樣的執(zhí)著精神讓他打破一又一次世界紀(jì)錄，為祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了強(qiáng)大科研支撐。

內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)（ERAT）

眾所周知，闌尾炎的治療手段一直都是手術(shù)切除。但是在具有創(chuàng)新眼光的劉冰熔眼中，任何事物都不是絕對的。受應(yīng)用內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)技術(shù)治療膽總管梗阻導(dǎo)致化膿性膽管炎的啟發(fā)，他萌生了用類似ERCP的方法解除闌尾梗阻、治療闌尾炎的想法。這也讓一位反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎女性患者成為內(nèi)鏡下逆行性闌尾炎治療受益的第一人。人類邁出的每一個第一步一定是充滿了艱辛和險阻的，要把夢想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)需要客服許多未曾預(yù)料到的困難。

在手術(shù)過程中，劉冰熔也遇到了一個又一個難題，當(dāng)他找到位于盲腸的闌尾開口，進(jìn)行插管時，才發(fā)現(xiàn)事情并不像想象的那么容易。闌尾開口被闌尾瓣膜遮蓋著，無法直接看到開口。因此，導(dǎo)絲總是在闌尾開口邊上滑過。經(jīng)過了各種的嘗試，都沒有成功。最后，還是借鑒ERCP的辦法，劉冰熔教授克服了巨大的困難，將完全側(cè)視的十二指腸經(jīng)送到了盲腸，并最終用十二指腸鏡插管成功。經(jīng)過闌尾腔沖洗，沖出了大量的膿性物質(zhì)。隨后，以前每個月要犯一次闌尾炎的病人，再也沒有犯。

隨后，劉冰熔和他的團(tuán)隊(duì)又完成了幾例急性闌尾炎病人的治療，都取得了神奇的效果，病人腹痛癥狀立刻消失，術(shù)后生活立即恢復(fù)正常，無需禁食水，行動不受任何限制。隨后，劉冰熔將自己的研究成果投到了世界上最大的消化專業(yè)會議，美國消化病周（DDW）上，并被接收為大會發(fā)言——這是一個十分重要的肯定。隨后劉冰熔又在幾個國際會議上做報告，引起各國專家的極大興趣。該研究于2012年10月發(fā)表于國際最著名的消化內(nèi)鏡專業(yè)雜志之一（GIE——胃腸內(nèi)鏡雜志）上。這表明，這一由中國人發(fā)明的技術(shù)，引起了國際學(xué)術(shù)界關(guān)注。

目前，劉冰熔領(lǐng)導(dǎo)的消化內(nèi)科已完成70余例ERAT手術(shù)，并推廣這一技術(shù)，使國內(nèi)多家醫(yī)院開展了這一技術(shù)，均取得了令人振奮的結(jié)果。目前，他和他的團(tuán)隊(duì)正在積極開展該技術(shù)的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)研究，旨在深入探討ERAT技術(shù)治療急性闌尾炎的時機(jī)、長期療效及隨訪結(jié)果。同時，他們還致力于相關(guān)技術(shù)和器械的研究，并努力將這一成果推廣到全世界。他們堅(jiān)信，這一誕生于中國的全新技術(shù)一定會改變闌尾炎治療的歷史，成為世界醫(yī)療史上重要的里程碑。

POEM技術(shù)療效顯著

賁門失弛緩是食管下端括約肌松弛不良引起的進(jìn)食后哽咽感、食物潴留、反流等癥狀，導(dǎo)致食管擴(kuò)張。既往國內(nèi)外醫(yī)治賁門失弛緩的主要方法有內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張、外科經(jīng)胸或經(jīng)腹行食管外肌層切開的手術(shù)方法，數(shù)年前還出現(xiàn)了注射A型肉毒桿菌毒素等。這些方法中，氣囊擴(kuò)張療法短期效果明顯，但遠(yuǎn)期療效較差，易復(fù)發(fā)，且氣囊擴(kuò)張也有穿孔、出血等風(fēng)險。外科手術(shù)肌切開雖然效果較確切，但由于多數(shù)病人有術(shù)后嚴(yán)重的胃-食管反流癥狀，因此多余姚同時做胃底折疊術(shù)，所以該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。2009年日本專家首次采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩獲得成功，長期隨訪無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

POEM技術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，癥狀緩解效果明顯，相比外科手術(shù)，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)、近期以及遠(yuǎn)期療效均好。劉冰熔主任在熟練開展內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡下固有肌層剝離術(shù)（EMD）的基礎(chǔ)上，在國內(nèi)較早地開展了POEM手術(shù)。他的第2例POEM手術(shù)，就是患“賁門失弛緩癥”多次行氣囊擴(kuò)張術(shù)后復(fù)發(fā)并在韓國接受相關(guān)治療無效的49歲的俄羅斯病人謝爾蓋。他使這位俄羅斯患者感受到了中國現(xiàn)代醫(yī)療的全新技術(shù)。

NOTES技術(shù)大有可為

2012年12月，劉冰熔與婦產(chǎn)科孔憲超教授合作完成了世界首例純NOTES技術(shù)經(jīng)胃異位妊娠病灶切除術(shù)，術(shù)中還同時還完成了卵巢黃體囊腫打孔術(shù)和子宮內(nèi)膜異位病灶灼除術(shù)手術(shù)。該手術(shù)實(shí)現(xiàn)了經(jīng)胃應(yīng)用純NOTES技術(shù)完成盆腔手術(shù)的臨床實(shí)際應(yīng)用。之后，又完成了世界首例經(jīng)胃純NOTES卵巢囊腫剝離術(shù)。

據(jù)了解，NOTES 秉承經(jīng)自然孔道（如胃、陰道或結(jié)腸）管壁切口進(jìn)入腹腔、減少創(chuàng)傷的全新手術(shù)理念，成為嶄新的手術(shù)方式。這一治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)后疼痛輕微、體表沒有瘢痕，術(shù)后恢復(fù)時間短，避免術(shù)后切口疝等并發(fā)癥風(fēng)險。2008年初，當(dāng)劉冰熔教授作為訪問學(xué)者在美國MD安德森腫瘤中心訪問學(xué)習(xí)1年后返回國內(nèi)即開始了NOTE技術(shù)的研究探索工作，當(dāng)年即獲得了醫(yī)院的重大項(xiàng)目資助。在接下來的時間里，劉冰熔教授和他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，利用無數(shù)個節(jié)假日進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)。他們克服了數(shù)不清的困難、嘗試了無數(shù)個方案，經(jīng)歷了一次次的成功和失敗，經(jīng)歷了絞盡腦汁的朝思暮想，經(jīng)歷了長達(dá)幾年的勵煉。劉教授和他的團(tuán)隊(duì)在技術(shù)上、理念上、意志品質(zhì)上及對機(jī)體機(jī)能的理解上都有了一個巨大的進(jìn)步和升華。他們在失敗中鍛煉了團(tuán)隊(duì)，在成功中增強(qiáng)了信念，在眾多的質(zhì)疑聲中創(chuàng)造了一個又一個的世界第一。

純NOTES技術(shù)經(jīng)胃異位妊娠病灶切除術(shù)——人類首例報道發(fā)表在國際著名雜志《Endoscopy》上發(fā)表（影響因子5.053）。劉冰熔在2013年的美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會大會上也對該技術(shù)進(jìn)行了報告。當(dāng)他表示自己是一名消化科醫(yī)生時，與會專家都表現(xiàn)得出乎意料和由衷欽佩。這是劉冰熔創(chuàng)造的又一個世界奇跡。

另外，劉冰熔還在世界上首次提出了經(jīng)ECGT的腹腔入路。該成果已在2013年的歐洲消化疾病周上做了詳細(xì)報道。這一NOTES手術(shù)的新入路具有許多以往入路方法無法比擬的優(yōu)勢，能夠得到世界的認(rèn)可并在今后的NOTES手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，是劉冰熔的又一個夢想。

“腹腔鏡的現(xiàn)在就是NOTES的未來！”劉冰熔為NOTES更廣闊的臨床應(yīng)用不懈努力著。據(jù)他介紹，其團(tuán)隊(duì)又有幾項(xiàng)新的NOTES技術(shù)正處于動物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用的前期準(zhǔn)備階段?！敖ㄔO(shè)世界一流的NOTES研究中心”是他最大的目標(biāo)。

當(dāng)然，劉冰熔教授的成果不僅僅是這些，完成了世界首例內(nèi)鏡下經(jīng)盲腸逆行闌尾切除術(shù)；在世界上首次提出并應(yīng)用了食管充氣CT診斷食管粘膜下腫瘤起源技術(shù)；開創(chuàng)了應(yīng)用腹腔沖洗技術(shù)治療醫(yī)源性腹腔污染的全新理念......一系列全新的理念及技術(shù)。讓他在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界享有較高的聲譽(yù)。2015年，他的“經(jīng)直腸入路純NOTES保膽手術(shù)”獲得第8 0屆美國消化協(xié)會（ACG）視頻比賽冠軍。

他連續(xù)八次獲得黑龍江省衛(wèi)生廳及哈醫(yī)大醫(yī)療新技術(shù)一等獎；獲實(shí)用新型專利和國家發(fā)明專利九項(xiàng)，并有多項(xiàng)專利正在與多個公司合作進(jìn)行轉(zhuǎn)化中；以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章2 2篇。

“作為一名醫(yī)生，用最有效、最先進(jìn)的技術(shù)為患者切實(shí)解除病痛是醫(yī)生應(yīng)盡的天職?！边@是劉冰熔教授始終遵循的從醫(yī)之道，正是對生命有著更深的理解，對健康有著更執(zhí)著的探索，所以他才會精勤不倦，研精覃思，把厚重積淀和獨(dú)到的感悟融會貫通到從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中，用扎實(shí)的醫(yī)療技術(shù)和一心為民的身體力行履行著一位醫(yī)者的職責(zé)。