心源性肝損害的臨床特征分析

王林金 唐國林 危云輝

[摘要] 目的 了解心源性肝損害的臨床特征，提高心源性肝損害的診斷水平，降低誤診率。方法 整群選取并回顧性分析該院2014年1月—2015年6月收治的28例心力衰竭合并心源性肝損害患者的臨床資料，分析治療效果及臨床特征。 結(jié)果 患者的肝臟酶學(xué)升高明顯，特別是AST、 ALT和LDH升高為主；死亡3例，有效治療存活25例，治療的有效率為89.3%。結(jié)論 肝臟酶學(xué)在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)明顯升高，經(jīng)治療后可短期內(nèi)降至正常為心源性肝損害患者典型的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，其預(yù)后與原發(fā)疾病密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 心源性肝損害；心力衰竭；臨床特征

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（c）-0102-02

Analysis of Clinical Characteristics of Cardiogenic Hepatic Damage

WANG Lin-jin， TANG Guo-lin， WEI Yun-hui

Guangxi Longtan Hospital， Liuzhou， Guangxi Province， 545005 China

[Abstract] Objective To improve the diagnostic level of cardiogenic hepatic damage and reduce the misdiagnosed rate by knowing the clinical characteristics of cardiogenic hepatic damage. Methods The clinical data of 28 cases of patients with heart failure complicated with cardiogenic hepatic damage admitted and treated in our hospital from January 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed， and the treatment effects and clinical characteristics were analyzed. Results The hepatic enzymes of the patients were obviously elevated， especially AST， ALT and LDH， 3 cases died， 25 cases were effectively treated and survived， the treatment effective rate was 89.3%. Conclusion That liver enzymes were obviously elevated within a short period of time after onset and reduced to normal within a short period of time after treatment is the typical laboratory performance of patients with cardiogenic hepatic damage， and the prognosis is closely related to the primary disease.

[Key words] Cardiogenic hepatic damage； Heart failure； Clinical characteristics

心源性肝損害是由于心輸出量減少，從而誘發(fā)的肝臟肝血流灌注異常和血氧不足，或是靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈淤血，肝臟血流在肝靜脈內(nèi)淤滯，所導(dǎo)致的肝損害；大都繼發(fā)于休克、重癥膿毒癥、呼吸和心力衰竭等疾病，會(huì)引起肝臟損害相關(guān)的癥狀，為了探討心源性肝損害的臨床特征及治療效果，該研究整群收集該院收2014年1月—2015年6月收治的心力衰竭合并心源性肝損害患者28例進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集該院2014年1月—2015年6月期間收治的心力衰竭合并心源性肝損害患者28例，其中男性19例，女性9例，年齡45～81歲，平均年齡（61.7±9.5）歲，類型包括10例老年退行性心臟瓣膜病心力衰竭、7例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭、6例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭、5例冠心病缺血性心肌病心力衰竭。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①慢性心力衰竭診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007 年《慢性心力衰竭診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]；②急性心力衰竭診斷符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心力衰竭診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[2]；28例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種心臟疾患引起急性左心衰、慢性心力衰竭，出現(xiàn)明顯肝臟酶學(xué)指標(biāo)異常，且異常指標(biāo)隨心功能改變而變化。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

各種病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝炎、中毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪性肝炎、膽道梗阻性疾病、骨骼疾病、胰腺炎及其他可能引起肝功能異常的疾病等。

1.4 觀察指標(biāo)

采用回顧性分析方法，收集整理28例心力衰竭合并心源性肝損害的住院資料，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、乳酸脫氫酶（LDH）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）等肝臟酶學(xué)指標(biāo)；

1.5 治療方法

該研究收集的28例患者，根據(jù)心臟原發(fā)疾病給予血管活性藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑及抗心律失常等藥物，合并有肺部感染的患者，給予抗感染、氧療及解痙平喘等治療[3]。28例患者均給予護(hù)肝、降酶治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究納入28例患者中，AST、ALT肝臟酶學(xué)指標(biāo)明顯升高，超出正常值的3～30倍，LDH水平超出正常水平的2～8倍，ALP與GGT均高出正常值1～3倍。TBIL正常者16例，超出正常水平5倍以上患者為4例，PTA正常者為4例，其余24例PTA水平下降；經(jīng)治療，該研究收集的28例心力衰竭合并心源性肝損害患者，25例預(yù)后良好，治療的有效率為89.3%，3例死亡患者，2例由于多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡，1例由于突發(fā)心室顫動(dòng)惡性心律失常導(dǎo)致死亡。

3 討論

心力衰竭是一個(gè)進(jìn)展性疾病，隨著心力衰竭的病程進(jìn)展，會(huì)導(dǎo)致肝損害及引起相關(guān)的癥狀，如腹脹、納差、乏力、肝腫大、黃疸等。但是這些癥狀易被誤認(rèn)為病毒性肝炎或其他類型的肝炎而忽略心源性肝功能損害，從而導(dǎo)致病情延誤使得原發(fā)心臟疾患進(jìn)一步加重。因此，本文回顧了心力衰竭導(dǎo)致心源性肝損害的臨床特點(diǎn)、診斷及治療的特點(diǎn)，進(jìn)一步加深對(duì)心-肝之間的相互作用。

當(dāng)前，臨床上并未明確心源性肝損害的發(fā)病機(jī)制，可能存在多方面因素[4]，雖然機(jī)制目前尚不明確，但是也取得了一定的研究成果，主要存在著以下兩種觀點(diǎn)和看法：①眾所周知，肝臟供血十分豐富，占整個(gè)心輸出量的20%左右，肝臟的主要供血是由肝動(dòng)脈與門靜脈雙重供血，其中門靜脈供血約為70%，肝動(dòng)脈系統(tǒng)供血約占30%，各提供肝臟50%的氧供[5]。而且肝臟還是內(nèi)皮細(xì)胞豐富的器官之一，對(duì)缺氧、缺血等極為敏感[6]，任何原因?qū)е碌母闻K血供減少，超過了肝臟的代償能力均可導(dǎo)致缺氧性肝炎的發(fā)生[7]。②心功能不全可致肝靜脈壓增高，血流淤滯造成肝血液質(zhì)量變化，造成肝細(xì)胞缺氧，同時(shí)造成小葉中央靜脈壓上升，壓迫中央?yún)^(qū)周圍的肝細(xì)胞，使之萎縮和壞死[8]。

該研究納入的28例心力衰竭合并心源性肝損害患者，臨床表現(xiàn)為：心力衰竭的表現(xiàn)，如胸悶、心悸、呼吸困難、頸靜脈充盈、少尿等；惡心、嘔吐、食欲減退、黃疸、肝臟腫大等與肝炎相類似的癥狀，但心力衰竭合并心源性肝損害患者的肝炎臨床癥狀與肝酶升高的程度關(guān)系不密切，這與王寶根和崔彥峰等[9-10]研究者報(bào)道的臨床表現(xiàn)是有相似的。觀察心源性肝損害的肝酶特點(diǎn)與其他類型的肝炎也有所不同，心源性肝損害肝酶特點(diǎn)是：肝酶可在發(fā)病后12～48 h內(nèi)達(dá)到高峰，且以ALT、AST的驟然升高為特征， AST明顯高于ALT， 但TBil及Alb變化常常不太突出，且血清AST、ALT 隨心力衰竭好轉(zhuǎn)后，可迅速改善，這與診斷標(biāo)準(zhǔn)一致及與目前大部分的研究報(bào)道相符合。同時(shí)該研究提示PTA正常者4例，其余22例水平下降；且3例死亡病例，PTA均明顯下降，有研究提示心衰患者的凝血功能改變可以做為病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并與預(yù)后有密切關(guān)系[11]。

該研究的治療有效率為89.3%，說明心力衰竭合并心源性肝損害的治療效果理想。但是在臨床治療中，由于心源性肝損害較少報(bào)道， 很多臨床醫(yī)師對(duì)之缺乏認(rèn)識(shí)， 常常誤診為病毒性肝炎或其他類型的肝損害， 導(dǎo)致治療方向的偏差，誤診誤治情況嚴(yán)重，部分患者在病毒性肝炎或其他類型的肝損害上長期誤診， 耽誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。從心源性肝損害的預(yù)后特點(diǎn)分析， 也說明應(yīng)加強(qiáng)重視這一疾病的認(rèn)識(shí)， 因?yàn)樵缙诘脑\斷和及時(shí)控制基礎(chǔ)疾病是改善其治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵，盡可能降低死亡率。

綜上所述，心源性肝損害是特殊一類肝損害，發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)及其治療不同于其他原因引起的肝損害，治療的關(guān)鍵是針對(duì)治療原發(fā)疾病，其預(yù)后與原發(fā)疾病密切相關(guān)。

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